Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995


Cáncer Gástrico en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa.

Oscar Estremadoyro*, Yolanda Alvarez de Trillo**, Luis Estremadoyro Stagnaro***, Dery Gomero Tejado****.

 

RESUMEN

Presentamos el estudio de 120 casos de Cáncer Gástrico, en 2683 gastroscopías realizadas en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Honorio Delgado de Arequipa de Diciembre de 1960 a Diciembre de 1989, con una incidencia del 4.5%. El 85.7% de los pacientes estuvo comprendido entre los 40 y 70 años, con edades extremas de 24 y 94 años, y el 5% de pacientes menores de 40 años. Hubo franco predominio del sexo masculino (61.5%), mestizos (76.5%)y agricultores (38%).En 56% se registró la ingesta excesiva de condimentos picantes y de alcohol en 65%. En relación acondiciones socioeconómicas el 45.5% fueron malas o regulares. El tiempo de enfermedad, antes de la primera consulta hospitalaria fue de 47% hasta 6 meses y del 51.5% más de 6 meses, no constando el dato en el 0.5% de casos.
En el 95% de casos el inicio del proceso fue insidioso, siendo los síntomas iniciales más frecuentes dolor abdominal, náuseas y vómitos y atenía. La mayoría de pacientes (49%) llegó en estado general malo o muy mato, con 88% de anémicos, 72% en hipoproteinemia y con 80.3% de hipo o aclorhidria. Los estudios radiológicos fueron positivos para neoplasia gástrica en el 80% de los casos y la endoscopía en el 100%. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuente (97%) siendo sólo en 3% de casos de linfosarcomas y sarcomas gástricos. El estudio de los factores HPNS demostraron lo avanzado de los casos estudiados. Tratamiento quirúrgico se intentó en el 72% de los casos, con un índice de mortalidad de 26%.

SUMMARY

We presente the study of 120 cases of gastric carcinoma, observed in the Hospital Regional Honorio Delgado from Arequipa Perú, in 2683 gastroscopics, with 4.5% of incidence. We offer date of age, sex, race, ocupation, antecedents , social-economic conditions, clinics, diagnosis, pathologics aspects and mortality.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 49-61


INTRODUCCIÓN


Las neoplasias malignas del estómago constituyen, por su frecuencia y por su trascendencia en la vida de los pacientes, uno de los capítulos más importantes de la Gastroenterología, en particular y de la Medicina en general.

Conocido, aunque en forma muy empírica, desde los tiempos hipocráticos, la primera observación definida en un cáncer gástrico, se encuentra en los escritos del gran médico persa AVICENA (980-1037 d.d.C.), ampliada aún más por otro célebre médico árabe AVENZOAR que vivió en España de 1070 a 1162 d.d.C. pero fue MORGAGNI quien en 1761 escribió la primera memoria detallada sobre el tema, seguida luego por otras memorias excelentes de LAENEC en 1812 y CRUVELHIER EN 1829. En 1842 GOLDING BIRD observó que a medida que la enfermedad progresaba, la concentración de HCL del jugo gástrico disminuía, hasta que finalmente desaparecía. Esta importante observación, con posibilidades diagnósticas, pasó desapercibida hasta 1879 en que VAN DEN VELDEN confirmó este descenso de la acidez gástrica proponiendo su uso para el diagnóstico del cáncer gástrico. Grandes avances en el diagnóstico lo constituyen los progresos en la radiología, sobre todo a comienzos de este siglo y más tarde con una serie de técnicas especiales para posibilitar cada vez mejor éste diagnóstico. La gastroscopía ha significado un avance extraordinario en el diagnóstico de cáncer gástrico.

Con el objeto de conocer los aspectos etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y evolutivos del cáncer gástrico en el Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa, llevamos a cabo el presente trabajo retrospectivo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para realizar éste estudio, hemos revisado 2,683 gastroscopías practicadas en e 1 Servicio de Gastroenterología del Hospital Regional Honorio Delgado de Arequipa (Ex Hospital General) desde diciembre de 1960 a diciembre de 1990, habiéndose seleccionado 120 casos de cáncer gástrico por tener, todos ellos, confirmación histopatológica, desechándose los que no lo tuvieron. Se revisaron las respectivas historias clínicas y siguiendo un protocolo preestablecido, se analizaron los aspectos etiopatogénicos, clínicos, diagnósticos y evolutivos correspondientes, ciñéndonos, en todo lo que nos fue posible, al protocolo de cáncer gástrico elaborado por la Sociedad de Gastroenterología del Perú (Rev. Gast. Perú Vol. 2(3) 1982).


DISCUSIÓN

1. INCIDENCIA: En relación a las 2683 gastroscopías estudiadas, los 120 casos de cáncer gástrico confirmados, representan una incidencia del 4.5%. Acompañamos algunas estadísticas, que hemos podido encontrar en la literatura:
ESPEJO y col. (19) Hospital Rebagl¡ati IPSS. Lima                      1.8% PIMENTEL Y col (50 a) Hospital Sabogal. Callao                      1.6%
(3850 gast.).
FARFAN y col. (21) Hospital Cayetano Heredia. Lima                  7.2%
(441 gast.).
BERRIOS (6) Hospital Cayetano Heredia. Lima                         2.5%
(a nivel del mar).
BERRIOS (6) Hospital Daniel A. Carrión. Huancayo                      3.2%
(3300 mts)
BERRIOS (6) Hospital Esperanza IPSS. Cerro de Pasco                  1. 5%
(4200 mts.)
CANDELA y col. (13 a) 6 Hospitales de Lima y Callao                      3.4%
(27424 gast)
PINEDA y col. (77) Hosp. Reg. N.º 1 IPSS. Ica                         2.8%
BURSTEIN y col (79) Hosp. Daniel A. Carrión                         5.0%
(4163 gast.)
NUÑEZ y col. (80) Hosp. de Policía de Lima                         4.9%
(2992 gast.)
LLORENS y col (39) Santiago de Chile                                 5.2%
(4665 gast.)
VALDEZ J. (64) Hosp. Reg. N.º 1 IPSS. Arequipa                         4.5%
(267 gast.)
ESTREMADOYRO y col. Hosp. Reg. Honorio Delgado.
Arequipa (2683 gast.)                                         4.5%

Cómo vemos, la incidencia de cáncer gástrico, en las estadísticas revisadas, oscilan alrededor del 5%. Un hecho interesante, reportado por los autores norteamericanos (7-11-14-59) y también algunos europeos (25) es la notable disminución de frecuencia de cáncer gástrico, en contraposición del Ca colónico que parece estar en aumento.

En nuestras estadísticas el cáncer gástrico ocupa el primer lugar entre las neoplasias malignas del tracto digestivo con el 64% seguidas por las de colon, recto y ano con 27%, esófago con 7% e intestino delgado con sólo el 2%.

2. EDAD Y SEXO: En nuestra serie (Cuadro N.º 1) el 87.5% de pacientes estuvo comprendido entre los 40 y 80 años de edad, siendo las edades extremas una paciente mujer de 24 años y un paciente varón de 94 años.

CUADRO N.° 1
CÁNCER GÁSTRICO: EDAD Y SEXO
20 a 29 años 01 Casos 0.8%
30 a 39 años 05 Casos 4.2%
40 a 49 años 15 Casos 12.5%
50 a 59 años 28 Casos 23.3%
60 a 69 años 34 Casos 28.4%
70 a 79 años 28 Casos 23.3%
80 a 89 años 08 Casos 6.7%
90 a 99 años 01 Casos 0.8%
MASCULINO 75 casos 62.5%
FEMENINO 45 casos 37.5%
TOTAL 120 casos 100.0%

Hubo un franco predominio del sexo masculino (62.5%, llamándonos la atención que edades más tempranas, hasta la cuarta década inclusive, predominara el sexo femenino, y sólo a partir de la quinta década el predominio masculino se hiciera ostensible.

La mayoría de los autores refieren que la mayor incidencia de cáncer gástrico, ocurre en el sexo masculino y entre los 50 y 70 años (11,37, 46,62, 65,66). SUESCUM (60), en Medellín-Colombia, hace un interesante estudio sobre cáncer gástrico en jóvenes menores de 32 años, que en su serie representan de, 3.1% del total. En nuestra serie los pacientes menores de 39 años corresponden al 5%. García Rojas (81), el Hospital Rebagliati refiere el 3.8% de cáncer gástrico en pacientes menores de 40 años.

3. RAZA: De acuerdo a nuestra realidad étnica, el 76.5% de nuestros pacientes fueron calificados como mestizos (Cuadro N.º 2). Hubo 18.5% de indígenas, 4.2% de blancos y 0.8% de raza amarilla que en nuestra región es muy escasa.

CUADRO N.° 2
CÁNCER GÁSTRICO: RAZA

MESTIZOS 92 pac 76.5%
INDÍGENAS 22 pac 18.5%
BLANCOS 05 pac 4.2%

En EEUU, el cáncer gástrico es dos veces más frecuente entre los negros (14,59). Como es bien sabido, se mencionan factores genéticos como predisponentes a padecer de cáncer gástrico (2,3,7,11,14,46,59).

4. OCUPACIÓN: El 38% de nuestros pacientes eran trabajadores agrícolas, 36.5% tenían por ocupación labores domésticas, siendo mucho menos frecuentes otras ocupaciones (Cuadro N.º 3).

CUADRO N.° 3
CÁNCER GÁSTRICO: OCUPACIÓN

TRABAJADORES AGRÍCOLAS 46 pac 38.0%
SU CASA 43 pac 36.5%
PEQUEÑO COMERCIANTE 12 pac 10.0%
ARTESANOS 10 pac 8.0%
JUBILADOS O RETIRADOS 07 pac 6.0%
PROFESIONALES 02 pac 1.5%

5. LUGARES DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA: (Cuadro N.º 4). El 58% de nuestros pacientes fueron nacidos en Arequipa o procedentes de ese departamento (71%). Sin embargo, se registraron también pacientes nacidos o procedentes de otros departamentos, fundamentalmente del sur del país. Hubieron dos extranjeros, uno chino y un israelita.

CUADRO N.° 4
CÁNCER GÁSTRICO: LUGAR DE NACIMIENTO Y PROCEDENCIA

LUGAR DE NACIMIENTO:
AREQUIPA 70 pac. 58.0%
PUNO 23 pac. 19.0%
CUZCO 19 pac. 16.0%
TACNA 03 pac. 2.5%
MOQUEGUA 02 pac. 1.5%
AYACUCHO 01 pac. 0.8%
EXTRANJEROS
(1 CHINO-1 ISRAEL)
02 pac. 1.5%
LUGAR DE PROCEDENCIA
AREQUIPA 85 pac. 71.0%
PUNO 18 pac. 15.0%
CUZCO 13 pac. 11.0%
TACNA 03 pac. 2.5%
MOQUEGUA 01 pac. 0.8%

6. HÁBITOS NOCIVOS: En el cuadro N.º 5 observamos que el 65% de nuestros pacientes refirieron el hábito de la ingesta alcohólica, el 56% el uso frecuente de picantes en sus alimentos y el 38% el uso diario de café. Otros hábitos considerados nocivos fueron mencionados con menos frecuencia.

CUADRO N.° 5
CÁNCER GÁSTRICO: HÁBITOS NOCIVOS

ALCOHOL 78 pac. 65.0%
PICANTES 67 pac. 56.0%
CAFÉ 46 pac. 38.0%
TABACO 30 pac. 25.0%
COCA 26 pac. 22.0%
VINAGRE 12 pac. 10.0%
ASPIRINA 10 pac. 8.0%
ANTIINFLAMATORIOS
NO ESTEREOIDES 08 pac. 7.0%
NO CONSTAN 19 pac. 16.0%
NIEGAN 5 pac. 4.0%

En relación a los hábitos dietéticos, los autores invocan como probablemente importantes, la ingesta de pescado salado y ahumado, alimentos enmohecidos, grasas calientes (59), ingesta de bebida calientes bebidas alcohólicas, etc. Rivera Díaz y Fernan-Zegarra (53), hicieron un estudio sobre epidemiología del cáncer gástrico en Arequipa, sin embargo, no les fue posible llegar a "conclusiones precisas" por las dificultades que encontraron en la recolección de datos referentes sobre todo a la prevalencia de factores exógenos.

Otro estudio sobre aspectos epidemiológicos del cáncer gástrico, fue publicado por Gálvez Brandon (26)en 1973.

7. CONDICIONES ECONÓMICAS: Como era de esperarse el 52% de los pacientes estudiados fue calificado de situación económico mala o muy mala (indigentes), 37.5% en posición regular, 8% en buena situación y en 2.5% este dato no constaba en las historias clínicas (Ver cuadro N.º 6).

CUADRO N.° 6
CÁNCER GÁSTRICO: CONDICIONES ECONÓMICAS

BUENAS 10 pac. 8.0%
REGULARES 45 pac. 37.5%
MALAS 62 pac. 52.0%
NO CONSTAN 3 pac. 2.5%

Gálvez Brandon en su trabajo citado afirma que "al cáncer gástrico se le supone asociado con niveles socioeconómicos bajos y ocupación vinculada a la agricultura", hechos que también comprobamos en el presente estudio. Enriquez (27) en Trujillo afirma que en su casuística "la más alta prevalencia ocurrió en la quinta década de la vida, en el sexo masculino, en agricultores y amas de casa, y en pacientes de bajo estándar de vida". Otros autores (53) coinciden al destacar "la gran frecuencia de cáncer gástrico en los estratos socioculturales bajos". Avery Jones (3) afirma, uno de los hechos más notables de la distribución del cáncer gástrico en su predilección por las clases económicamente débiles, hecho comprobado en Inglaterra, EEUU, Países escandivano, etc."

8. ASPECTOS CLÍNICOS
a. Tiempo de Enfermedad: La gran mayoría de nuestros pacientes (61%) acuden a nuestro hospital arrastrando su enfermedad sintomática, entre 3 y 9 meses (Cuadro N° 7). El 19% consultan después de los 9 meses, en tanto que sólo el 2.5% lo hicieron antes de los 30 días y 16% entre 1 y 3 meses. Esto pone en evidencia lo tardío de la consulta médica entre nosotros.

CUADRO N.° 7
CÁNCER GÁSTRICO: TIEMPO DE ENFERMEDAD

MENOS DE 1 MES 03 pac. 2.5%
DE 1 A 3 MESES 20 pac. 16.0%
DE 3 A 6 MESES 34 pac. 28.5%
DE 6 A 9 MESES 39 pac. 32.5%
DE 9 A 12 MESES 10 pac. 8.0%
MÁS DE 12 MESES 13 pac. 11.0%
NO CONSTAN 1 pac. 0.5%

Lozano (37) en Colombia refiere que la consulta médica se demoró en más de 6 meses, en el 64% de sus pacientes.

CUADRO N.° 8
CÁNCER GÁSTRICO: FORMA DE INICIO

INSIDIOSO 114 pacientes 95.0%
BRUSCO 6 pacientes 5.0%

Valencia Parpacen (65) refiere que en su experiencia más del 70% de sus pacientes consultaron luego de 6 a 9 meses del inicio de sus síntomas, Tejada Gutiérrez (62) da un promedio de 9.5 meses de tiempo de enfermedad en su serie.

CUADRO N.° 9
CÁNCER GÁSTRICO: SÍNTOMAS INICIALES

DOLOR ABDOMINAL 103 pacientes 86.0%
NÁUSEAS Y VÓMITOS 7 pacientes 6.0%
ASTENIA 5 pacientes 4.0%
HEMATEMESIS Y/O MELENA 2 pacientes 1.5%
ANOREXIA 2 pacientes 1.5%
ADELGAZAMIENTO 1 pacientes 1.0%

b. Forma de Inicio : En el 95% de nuestros pacientes fue insidioso y sólo en el 5% se le describió como brusco.
c. Cuadro Clínico : Se caracteriza por dos síndromes bien diferenciados:

-    Síndrome General: (Cuadro N.º 10) Caracterizado por adelgazamiento (80%), anorexia (72%), astenia (51%) y mareos (32%).

CUADRO N.° 10
CÁNCER GÁSTRICO: SÍNDROME GENERAL

ADELGAZAMIENTO 95 pacientes 80.0%
ANOREXIA 87 pacientes 72.0%
ASTENIA 62 pacientes 51.0%
MAREOS 38 pacientes 32.0%

-    Síndrome Digestivo: (Cuadro N.º 11) constituido por dolor abdominal epigástrico presente en el 98% de los casos. De ellos en el 63% fue de tipo opresivo postprandial y urente en el 29%. De estos últimos en el 19% el dolor fue urente post-prandial similar al observado en la gastritis, y en el 10% el dolor fue urente pre prandial semejante al dolor ulceroso. De manera, pues que el dolor epigástrico es no irradiado, de tipo opresivo y de presentación postprandial.

CUADRO N.° 11
CÁNCER GÁSTRICO: SÍNDROME DIGESTIVO

DOLOR EPIGÁSTRICO 118 pacientes 98.0%
-URENTE PREPRANDIAL 12 pacientes 10.0%
-URENTE POSTPRANDIAL 23 pacientes 19.0%
-OPRESIVO POSTPRANDIAL 75 pacientes 63.0%
NÁUSEAS Y VÓMITOS 88 pacientes 73.0%
ERUCTOS 25 pacientes 21.0%
HEMATEMESIS 28 pacientes 23.0%
MELENA 61 pacientes 51.0%
REPULSIÓN CARNE 17 pacientes 14.0%

Otros síntomas digestivos importantes son náuseas y vómitos en el 73% de los casos, eructos muchas veces acompañados de halitosis en el 2 1%, hematemesis en el 23% y melena en el 51%. Un hecho interesante es que en el 14% de casos se recogió el dato de repulsión selectiva a la carne sobre todo frita.

En cuanto a las complicaciones más frecuentes fueron la obstrucción antro pilórica en el 23% de casos, y síndrome hemorrágico en el 51%. Tejada Gutiérrez reporta 25% de hemorragias en su serie (62).

Este cuadro clínico es semejante al descrito en la literatura nacional y extranjera. Sin embargo, es necesario enfatizar que él corresponde a casos de cáncer gástrico avanzado y que, como afirman Walters y col. (70), el cáncer gástrico precoz es generalmente asintomático, siendo, en sus comienzos, una lesión pequeña, localizada y por lo tanto curable, hecho remarcado última y repetidamente por los autores japoneses (33, 34,43).

d. Examen Físico: (Cuadro N.º 12) tenemos los siguientes datos:
-    Estado de nutrición: malo y muy malo en el 71% de los casos, con 24% de regular y sólo el 5% de buen estado nutricional.
-    Estado de hidratación: malo y muy malo en el 50% de los casos, regular en el 42% y bueno sólo en el 8%.
-    Estado general: malo y muy malo en el 49%, regular en el 47% y bueno en sólo el 4% de los casos.

CUADRO N.° 12
CÁNCER GÁSTRICO: EXAMEN FÍSICO

ESTADO DE NUTRICIÓN
BUENO 06 pacientes 5.0%
REGULAR 29 pacientes 24.0%
MALO 78 pacientes 65.0%
MUY MALO 07 pacientes 6.0%
ESTADO DE HIDRATACIÓN
BUENO 10 pacientes 8.0%
REGULAR 50 pacientes 42.0%
MALO 42 pacientes 35.0%
MUY MALO 18 pacientes 15.0%
ESTADO GENERAL
BUENO 05 pacientes 4.0%
REGULAR 56 pacientes 47.0%
MALO 44 pacientes 36.0%
MUY MALO 15 pacientes 13.0%
PALIDEZ 78 pacientes 65.0%
DOLOR EPIGÁSTRICO 89 pacientes 74.0%
TUMOR PALPABLE 38 pacientes 32.0%
ADENOPATÍAS 15 pacientes 13.0%
HEPATOMEGALIA 13 pacientes 11.0%
ASCITIS 07 pacientes 6.0%

Otros hallazgos importantes fueron palidez en el 65% de casos, dolor epigástrico objetivo en el 74%, tumor palpable en el 32%, adenopatías en el 13%, hepatomegalia en el 11% y ascitis en el 6% de pacientes.

Todos estos hechos clínicos nos ponen en evidencia lo avanzado del proceso neoplásico que traen los pacientes al hospital, experiencia que es también el común denominador de casi todas las series nacionales y extranjeras publicadas. A este respecto, por ejemplo Lozano (37) refiere encontrar tumor epigástrico palpable en el 21% de los casos y SUESCUM (60) en su serie de cáncer gástrico en jóvenes, encuentra masa palpable en 12.7% en su casuística,

9. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS: El diagnóstico de cáncer gástrico avanzado, no ofrece, en general, mayores dificultades. Sin embargo, en sus fases iniciales si las presentan y muchas.

Ante todo es necesario olvidarse, en esas circunstancias, esta es una enfermedad dolorosa, hemorrágica y con tumoración, palpable, ya que, por el contrario, en estas fases iniciales pueden no haber dolor o ser muy leve, la hemorragia macroscópica es clara y no se palpa tumoración abdominal. Así pues es necesario que en pacientes adultos, más aún si se trata de varones, los médicos pensemos en cáncer gástrico ante molestias epigástricas por más leves que parezcan. El ideal para diagnosticar el llamado "cáncer temprano" sería adoptar la estrategia de la pesquisa masiva en población general asintomática, tal como lo preconizan los japoneses. Sin embargo en la práctica esto tiene sus dificultades, que ahora no vamos a discutir.

Veamos ahora, sistemáticamente, los estudios que hemos podido practicar en nuestros pacientes.

a. Estudios hematológicos: (Cuadro N.º 13) tienen poco valor diagnóstico específico. El recuento leucocitario, en general no presentó ninguna alteración importante. El dosaje de hemoglobina estuvo por debajo de 12 grs.% en el 88% de los pacientes, y en el 24% por debajo de 5 g%.

CUADRO N.° 13
CÁNCER GÁSTRICO: LABORATORIO

La velocidad de eritrosedimentación estuvo acelerada en el 63% de los casos, el dosaje de proteínas mostró hipoproteinemia en 72% de casos con tendencia marcada a la hipoalbuminemia.

Es bien conocida la asociación descrita reiteradamente, entre cáncer gástrico y grupo sanguíneo tipo A, reportada por primera vez en 1953 por AIRD y col. (2,3). En nuestra casuística los pacientes sometidos a ésta determinación son muy pocos, por lo que no nos atrevemos a sacar conclusiones. En cuanto a la determinación de antígenos carcinoembrionarios, presentes normalmente en los tejidos fetales y patológicamente en los neoplásicos (8) revisten indudablemente gran interés por constituir nuevos métodos diagnósticos. En éstos últimos años se han intensificado las investigaciones en relación a estos antígenos, habiéndose logrado reconocer dos tipos importantes, a saber la alfa-feto-proteínas, descrita por Pedersen en 1944, útil en el diagnóstico del hepatocarcinoma, y el antígeno carcinoembrionario de los cánceres del tracto digestivo, descubierto por los Inmunólogos Canadienses Gol y Freedrnan en 1965, el cual se le encuentra en las neoplasias digestivas de tipo glandular, sobre todo en los adenocarcinomas recto-colónicos y también del estómago y páncreas, sin embargo, hasta la actualidad no hay nada definitivo en relación a su real valor diagnóstico (8).

Nosotros no tenemos experiencia en su empleo.

b. Curva de acidez y acidimetría gástrica: en el pasado se dio mucha importancia diagnóstica a este estudio, pues se sostenía que el cáncer gástrico se caracterizaba por cursar con hipo o aclorhidria.

Esto que puede ser cierto para el cáncer avanzado, no es para los carcinomas tempranos. Por otro lado hay carcinomas gástrico, incluso avanzados, que cursan con normo y aún hiperclorhidria (7,11,14,46,59, 70).

En nuestra serie (Cuadro N.º 13) de los 46 pacientes en que se realizó este examen, en el 47.8% hubo hipoclorhidria, aclorhidria en el 32.5%, en 15.2% normoclorhidria y en el 4.5% hiperclorhidria, vale decir que en el 80% de casos existía una clorhidria gástrica inferior a lo normal, siendo este otro índice de lo avanzado de las lesiones estudiadas, pero es llamativo que en el 20% restante la clorhidria fue normal e incluso elevada. Lozano y col. (37) refieren 71% de hipo a clorhidria, el 19% normoclorhidria y 10% de hiperclorhidria. Valencia Parpacen (65) da 58.3% de aclorhidria, 12% de hipoclorhidria, 12.7% de hiperclorhidria y 17% de normoclorhidria.

c. Sangre Oculta en Heces: Sólo se practicó en 52 de los 120 pacientes estudiados, en muchos de los cuales no fue necesario hacerlo por la presencia de melenas francas. De ellos en el 73.5% fue positivo. Este estudio es importante en pacientes anémicos sin evidencia macroscópica de hemorragia digestiva alta (7,46,59,66), sin embargo hay que tener presente que su positividad puede disminuir en los casos de carcinomas gástricos infiltrantes (66).

d. Estudios Radiológicos: constituyen pilares fundamentales para el diagnóstico del cáncer gástrico. Sin embargo su eficacia depende, sobre todo en los casos precoces, de una depurada técnica radiológica que ponga en evidencia pequeñas lesiones elevadas, infiltradas o ulceradas (46,33,58,59,24,66,72). En cuanto al carcinoma avanzado los signos clásicos son muy bien conocidos por lo que no insistimos en ellos. La signología radiológica se relaciona con las formas morfológicas del carcinoma. En nuestra serie de imágenes observadas en 85 pacientes fueron: (Cuadro N.º 14).

CUADRO N.° 14
CÁNCER GÁSTRICO: ESTUDIOS RADIOLÓGICOS (85 pac.)

1. Imágenes por falta de relleno en el 40% de los casos; 2. Estenosis antro pilórica en 28%; 3. Evacuación gástrica retardada con abundante residuo gástrico en ayunas y doble nivel en 24%; 4. Rigidez gástrica segmentaria en 20%; 5. Nicho ulceroso con signos de malignidad en 11%; 6. Destrucción e interrupción de pliegues en 8%; 7. Fueron diagnosticadas como lesiones no malignas en 14% de casos, entre ellas 2 casos como úlcera gástrica benigna, 2 como acalasia y 2 como úlceras duodenales; en 8 pacientes (6%) los estudios radiológicos fueron informados como "normales". En la serie de Lozano (37) el error diagnóstico es del 8%. SUESCUM (60) refiere 16% de error radiológico. Fierst (24) cree que el radiólogo sólo está en condiciones de establecer diagnóstico certero en el 60% de los casos, debiendo recurrirse a otros exámenes endoscópicos, citológicos y biópsicos para afinar el diagnóstico. Nago y col (43) en cáncer avanzado refiere 84.6% de diagnóstico radiológico correcto, cifra que en un segundo estudio aumentó al 92.3%.

e. Gastroscopía: (Cuadro N.º 15) Este estudio endoscópico lo iniciamos en Arequipa, en el Hospital General, hoy Honorio Delgado, a partir de diciembre de 1961, inicialmente con el equipo semirígido de Shindler hasta enero de 1965, en que adquirimos el gastroscopio biópsico semiflexible EderHufford. En enero de 1983, luego de incansables gestiones, logramos que nos dotaran con Fibroscopios Olympus.

CUADRO N.° 15
CÁNCER GÁSTRICO: GASTROSCOPÍAS (120 Pac.)

Reuniendo un total de 2683 estudios endoscópicos altos hasta diciembre de 1987, habiendo diagnosticado 120 casos de cáncer gástrico confirmado, lo que significa una incidencia de 4.5%. Las imágenes endoscópicas descritas en esta serie, son las siguientes:

-    Tumor proliferante En 67 casos (56%) de los cuales 42 se localizaron en el antro, 20 en el cuerpo gástrico y sólo 5 en el fondo o fórnix gástrico.
-    Tumor infiltrante. En 53 casos (44%) de los cuales 40 eran predominantemente antrales. 10 corporales y 3 infiltraciones difusas (Linitis Plástica).
-    Estenosis pilórica. En 43 casos (36%) con marcada estasis gástrica en 37 pacientes y obstensible aperistalsis en 27 casos.
-    Lesiones tumorales hemorrágicas. En 48 pacientes (40%) predominado las lesiones proliferativas y ulcerativas.
-    Ulcera gástrica maligna en 14 casos (12%).
-    Carcinoma gástrico temprano (Early Cancer) Sólo tenemos 3 casos (2.5%), 2 de ellos de tipo I-IIb y el otro I-IIc. Gastritis crónica Se Ja observó en 53 pacientes (44%) concomitantemente con las lesiones neoplásicas malignas.

En la mayoría de los casos se trató de gastritis crónica atrófica (82.5%) con metaplasia intestinal importante puesta en evidencia por los estudios histopatológicos. Sólo en 6 casos se reportó gastritis crónica superficial y en 4 gastritis crónica mixta atrófico-superficial.

En relación al cáncer gástrico temprano, que nosotros lo reportamos en un 2.5% de nuestra casuística, es interesante comparar con lo referido por otros autores. Así Llorens (38) de Santiago de Chile, refiere una incidencia de 6.6% en sus 4665 gastroscopías, mientras que Virgilio Sánchez de Ica (55) da un 0.93%, Celestino (12) en el Hospital N.º 2 IPSS da 5%; Farlán y Berrios (21) en el Hospital Cayetano Heredia de Lima dan 0.5%.

f. Estudios Anatomopatológicos:

-    Aspectos macroscópicos: De acuerdo a la clasificación morfológica macroscópica de BORRMANN, nuestros casos se clasifican así:

BORRMANN I (lesión proliferante) 67 casos, es decir el 56%
BORRMANN II (ulcera maligna sin infiltración) 10 casos o sea el 7%.
BORRMANN III (ulcera maligna con infiltración) en 6 casos es decir el 4%.
BORRMANN IV (lesión infiltrante) en 47 casos o sea 39%.

En relación a la localización de las lesiones en 81 pacientes (68%) estuvieron en el antro pilórico, 33 en cuerpo gástrico (28%); de ellos, la mayoría (21 casos), en la curvatura mayor, 3 en la curvatura menor, 4 en la cara posterior, 3 con infiltración difusa y 2 en cara anterior.

Los restantes 3 casos presentaron las lesiones en el fondo o fórnix gástrico.

Los datos anteriores concuerdan con lo reportado por (66,59,37,60), entre otros autores.

- Aspectos Microscópicos:
a. Citología exfoliativa: Una de las características fundamentales de las células neoplásicas es una falta de adherencia entre sí y con el tejido sano circunvecino lo que hace factible la citología exfoliativa (3), que permite realizar el diagnóstico del cáncer, en muchos casos incluso en su estadios tempranos. Sin embargo tiene limitaciones derivadas de errores en la recolección y preservación de las muestras, en la interpretación citológica o a la localización submucosa del tumor sin compromiso de la mucosa, o bien a la presencia de un exudado espeso y adherente que cubra la superficie neoplásica (3), variando mucho la efectividad diagnóstica según los autores, así por ejemplo Avery Jones (3) da entre 84 y 95% de efectividad diagnóstica, inicialmente Papanicolau y col. dieron un 37% en 1947, Raskin sólo 25% (cit. por 3), Witt 89% (73), Valencia Parpancen (65) sólo 12.3% Zaidman (75) 33% de positividad más 18.3% de dos casos sospechosos. En la literatura nacional Berrios (5) encuentra 76% de efectividad diagnóstica. En nuestra serie, 72 de los 120 pacientes tuvieron éste estudio, resultando positivos en 25 de ellos (32%) lo que significa una efectividad relativamente baja (Cuadro N.º 16).

CUADRO N.° 16
CÁNCER GÁSTRICO: ANATOMÍA PATOLÓGICA

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b. Estudios histopatológicos (Cuadro N.º 16). Broders, en 1932 (7a) propuso una clasificación basada en la mayor o menor diferenciación celular e histológica del tejido tumoral correspondiente, llegando a la conclusión de que "cuanta mayor es la diferenciación celular, es decir cuanto mayor es la tendencia a aproximarse a la estructura normal citohistológica, menor es la malignidad del cáncer e inversamente cuanto menor es la diferenciación citohistológica, es mayor la malignidad tumoral". La clasificación de Broders es la siguiente:

Grado I. Células dispuestas en forma semejante a las del tejido gástrico normal pero con mayor carga de cromatina nuclear. El porcentaje de células indiferenciadas es menor del 20% (cáncer bien diferenciado).

Grado II. Las células todavía guardan cierta disposición glandular pero con mucha menor simetría e irregularidad. Las células, en su mayoría, toman formas anormales: cuboideas o esféricas con núcleos poliédricos hipercromáticos. El porcentaje de células indiferenciadas está entre 20 y 50% (carcinoma medianamente indiferenciado).

Grado III. Las células presentan tendencia a disponerse desordenadamente, aunque todavía se logran ver algunos intentos de formación glandular. Las células son irregulares, con núcleos poliédricos, ovales o esféricos y francamente hipercromáticos. La indiferenciación celular oscila entre el 50 y 75% (cáncer poco diferenciado).

Grado IV. Las células constituyen un magma amorfo, sin ninguna tendencia a ordenarse en glándulas, presentando tamaños diferentes, a veces con aspecto monstruoso, con núcleos voluminosos e irregulares y con marcada hipercromía, La indiferenciación celular es mayor del 75% (carcinoma indiferenciado).

Broders en sus estudios pionero, encontró aproximadamente el 3% para el grado I, 25% para el II, 38% para el III, y 34% para el IV. En nuestra serie tenemos: (Cuadro N.º 16). ADENOCARCINOMAS= 116 casos = 97% del total.

I Bien diferenciados = 9% II Medianamente diferenciados = 26%; III poco diferenciados 45% y IV indiferenciados = 20%.

Linfosarcomas = 3 casos
Sarcoma gástrico = 1 caso
Total = 4 casos = 3%

Como vemos, del total de 120 casos, la gran mayoría fueron adenocarcinomas (97%) y apenas 3 casos de finfosarcomas y 1 sarcoma. Esta enorme preponderancia de las neoplasias de estirpe epitelial sobre los de estirpe conjuntiva, es referida por todos los autores. Así por ejemplo Lozano (37) da 99% adenocarcinomas y un 1% para sarcomas. Allen (cit. por 68) da 98% de adenocarcinomas y 2% para sarcomas. Llorens (38) encuentra en 242 cánceres gástricos, 238 adenocarcinomas, 3 sarcomas y 1 carcinoide gástrico. En cuanto al grado de diferenciación celular, observamos que, en nuestra casuística, el 65% de los casos corresponden a los grados III y IV demostrando su elevada malignidad.

c. Patología de la pieza operatoria : De acuerdo a los lineamientos de la Sociedad de Gastroenterología del Perú, vamos a determinar los factores HPNS de los casos intervenidos quirúrgicamente, que nuestra casuística corresponde a 82 pacientes (72.5% del total).

-    FACTOR H (metástasis hepática):
H0 (ausencia de metástasis hepáticas)= 12 casos = 14.5%
H1 (foco metastásico hepático único) = 14 casos = 17.0%
H2 (algunos focos metastásicos hepáticos)= 30 casos = 365%
H3 (múltiples focos metastásicos hepáticos) = 26 casos = 32%.

-    FACTOR P (diseminación peritoneal)
P0 (ausencia de diseminación peritoneal) 12 casos = 14.5%
P1 (diseminación sólo a peritoneo regional) 16 casos = 19.5%.
P2 (algunos focos a peritoneo alejado) = 30 casos = 36.5%.
P3 (focos múltiples en peritoneo alejado)= 24 casos = 29.5%.

-    FACTOR N (compromiso de ganglios linfáticos):
N0 (ausencia de metástasis linfática reconocida) = 5 casos 6%.
N1 (metástasis en sólo el primer grupo ganglionar) 11 casos = 13,5%.
N2 (metástasis hasta solo en segundo grupo ganglionar) = 24 casos = 29.5%.
N3 (metástasis hasta el tercer grupo ganglionar) = 30 casos = 36.5%.
N4 (metástasis hasta grupos ganglionares alejados) = 12 casos = 14.5%.

-    FACTOR S (invasión a serosa):
S0 (ausencia de invasión neoplásica a serosa)= 11 casos = 13.5%
S1 (sospecha de invasión a serosa) = 5 casos = 6.0%
S2 (invasión evidente a serosa) = 34 casos = 41.5%
S3 (adherencia invasivas a estructuras circundantes) 32 casos = 39.0%.
Los datos arriba consignados nos demuestran, una vez más, el grado muy avanzado en que vemos a nuestros pacientes.


10. Aspectos terapéuticos: (Cuadro N.º 17) Es indudable que el tratamiento del cáncer gástrico es esencialmente quirúrgico, debiendo realizarse todos los esfuerzos para que la intervención se realice lo más precoz posible a fin de obtener mejores resultados. Genéricamente las intervenciones quirúrgicas pueden ser de 3 tipos en relación a sus objetivos (14,66):

CUADRO N.° 17
CÁNCER GÁSTRICO: TRATAMIENTO

a. CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 82 Casos 72.5%
Intervenciones Exploradoras 28 Casos 34.0%
Intervenciones Paliativas 51 Casos 62.0%
Intervenciones Potencialmente curativas 03 Casos 4.0%
b. SIN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: 38 Casos 27.5%

a. Intervenciones exploradoras, es decir, la clásica laparotomía exploradora, realizada con fines de exploración diagnóstica. En nuestra serie se la practicó en 28 pacientes (34%).
b. Intervenciones paliativas, con fines de aliviar los padecimientos de los pacientes. Se realizó en 51 pacientes (62%); y c. Intervención con intención curativas, amplias y radicales, que solo se realizaron en 3 casos (4%).

CUADRO N.° 18
CÁNCER GÁSTRICO: EVOLUCIÓN

PARCIALMENTE MEJORADOS 35 Casos 29.0%
ESTACIONARIOS 50 Casos 42.0%
EMPEORADOS 04 Casos 3.0%
FALLECIDOS 31 Casos 26.0%

En resumen fueron intervenidos 82 pacientes (72.5%). Los otros 28 pacientes (27.5%) no se operaron por diversas circunstancias: negativa del paciente o sus familiares, muy mal estado general o complicaciones como bronconeumonía, insuficiencia cardíaca por enfermedad coronaría descompensada, insuficiencia renal crónica, metástasis generalizada, etc.

Aunque la supervivencia a 5 años, ha mejorado en las últimas décadas, falta aún mucho por hacer para que el pronóstico del cáncer gástrico deje de ser tan ominoso. Un estudio muy amplio y meticuloso en el Hospital de Veteranos por Davis - Christopher (14) en relación a los resultados obtenidos en quimioterapia = cirugía, versus tratamiento quirúrgico exclusivo, sugieren la ineficacia de la quimioterapia a este tipo de carcinoma. La escuela japonesa afirma que es posible mejorar, tanto la eficacia y precocidad en el diagnóstico del cáncer temprano, así como del tratamiento oportuno, con índices de supervivencia a 5 años que sobrepasan el 90% (14,33,34).

EVOLUCIÓN: La gran mayoría de nuestros pacientes no regresó a los controles programados. Lo que no podemos informar al respecto es lo siguiente (Cuadro N.º 18): 35 pacientes fueron dados de alta (29%) parcialmente mejorados luego de cirugía. De ellos 2 tienen una supervivencia de 3 años y 2 años 8 meses respectivamente. Pacientes estacionarios fueron 50 (42%) y 4 empeoraron durante su hospitalización (3%). 31 pacientes fallecieron en el hospital (26%). Davis y Christopher (14) dan una mortalidad postoperatoria del 20% para gastrectomía total y 12% adicional para la resección subtotal, con una mortalidad del 32% en total.

Lozano (37) da una mortalidad postoperatoria global del 18%. Díaz Pérez, Covelli y Villegas, todos autores colombianos, citados por Lozano, dan índices de mortalidad del 28%, 15% y 8.8% respectivamente. Hawley (29) del Hosp. San Marcos de Londres informa del 27% de mortalidad.

VER BILIOGRAFÍA