VARIACIÓN DE LA
PREVALENCIA DEL H. PYLORI EN EL PERÚ PERÍODO (1985-2002),
EN UNA POBLACIÓN DE NIVEL SOCIOECONÓMICO MEDIO Y ALTO
Alberto Ramírez Ramos1,
Erick Chinga Alayo2, Daniel Mendoza Requena3,
Julio Leey Casella3, María Cristina Segovia
Castro3, César Otoya3
. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. RESULTADOS
. DISCUSIÓN
RESUMEN
Introducción: En los países desarrollados la prevalencia de la
infección por el H. pylori en pacientes con gastritis crónica activa (GCA) y úlcera
péptica está disminuyendo. En los países en vías de desarrollo, hasta nuestro
conocimiento, aún no se ha reportado la variación en el tiempo de esta infección ni los
fenómenos epidemiológicos asociados. Objetivo: Determinar la variación de la
prevalencia del H. pylori en pacientes procedentes de niveles socioeconómicos medio y
alto con GCA y úlcera péptica desde 1985 hasta el 2002 en Lima, Perú. Material y
Métodos: En una clínica privada se evaluó mediante esofagogastroduodenoscopía a 1815
pacientes con síntomas del tracto gastrointestinal superior procedentes de nivel
socioeconómico medio y alto, residentes en Lima, Perú. Se utilizó la coloración con
hematoxilina eosina. Resultados: Se identificó a 1260 pacientes con GCA; 178 con úlcera
duodenal; 55 con úlcera gástrica; y 292 con mucosa gástrica histológicamente normal
(MGHN). La prevalencia del H. pylori en pacientes con GCA disminuyó de 83.3% a 58.7%
(p<0.001), en varones y mujeres, en menores de 30 años de edad y en los de 31-50 años
(p=0.001). En pacientes con úlcera duodenal disminuyó de 89.5% a 71.9% (p=0.004); y en
aquellos con úlcera gástrica de 84.8% a 77.3% (p=0.36). En pacientes con MGHN la
prevalencia se mantuvo (de 2.7% a 0.0%) (p=0.15). Conclusiones: Entre 1985 y el 2002 en
Lima, Perú disminuyó la prevalencia del H. pylori en pacientes con GCA y úlcera
péptica procedentes de niveles socioeconómicos medio y alto.
Palabras Clave: Helicobacter pylori, prevalencia, epidemiología,
gastritis, úlcera péptica.
SUMMARY
Introduction: In the developed countries, the prevalence of infection by
H. Pylori among patients with active chronic gastritis (ACG) and peptic ulcer is
diminishing. In developing countries, as far as it is known, neither a time variation of
this infection nor a related epidemiological phenomena have been reported.
Objective: Determine the changes in the prevalence of H. pylori in
patients from medium and high socio-economic strata in Lima, with ACG and peptic ulcer
from 1985 to 2002.
Material and Methods: An evaluation by means of an
esophago-gastroduodenoscopy was carried out in a private hospital in 1,815 patients from
the medium and upper socio-economic strata, all of them residents in Lima, Peru and
showing upper gastrointestinal tract symptoms. Coloring with hematoxilin-eosin was used.
Results: 1,260 patients with ACG were identified: 178 with duodenal
ulcer, 55 with gastric ulcer and 292 with histologically normal gastric mucose (HNGM).
Prevalence of H. pylori among patients with ACG dropped from 83.3% to 58.7% (p<0.001)
in males and females under 30 years old and from 31 to 50 years old (p=0.001). In patients
with duodenal ulcer it decreased from 89.5% to 71.9% (p=0.004) and in those patients with
gastric ulcer, from 84.8% to 77.3% (p=0.36). In patients with HNGM, prevalence remained
the same (from 2.7% to 0.0%) (p=0.15).
Conclusions: Between 1985 and 2002, in Lima, Peru, H. pylori prevalence
in patients from the medium and upper socio-economic strata, with ACG and peptic ulcer,
diminished.
KEY WORDS: Helicobacter pylori, prevalence, epidemiology, gastritis,
peptic ulcer.
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El Helicobacter pylori, bacteria gram
negativa que infecta al estómago humano, es considerado agente causal de la gastritis
crónica activa y factor contributorio en la etiología multifactorial de la
úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma tipo MALT(1,2). Actualmente se
estima que el 60% de la población mundial está infectada por el H. pylori (3).
La prevalencia del H. pylori difiere en el mundo, llegando hasta el 50% en los países
desarrollados y cerca del 90% en los países en vías de desarrollo (4-8). En los primeros
se está observando una marcada disminución de las enfermedades asociadas a esta
infección (úlcera gástrica, úlcera duodenal, y gastritis crónica activa) (9,10). Esta
disminución se ha asociado con múltiples cambios, incluyendo mejoría en la disposición
de excretas, cloración del agua, preparación higiénica de alimentos, disminución del
hacinamiento, y educación (6). En los países en vías de desarrollo hasta el momento no
se ha reportado la variación de la prevalencia de esta infección en el tiempo y los
fenómenos epidemiológicos asociados.
La alta prevalencia de la infección en los países en vías de desarrollo se ha asociado
con las pobres condiciones sanitarias (5), observación apoyada por la aparente
transmisión fecal-oral de la infección (5-11), la alta prevalencia en los niveles
socioeconómicos más bajos de la población (12), y el rol del agua en la propagación de
la bacteria (13,14). Se ha encontrado al H. pylori en el agua para consumo humano (13,14)
y en aguas servidas (15), identificándose como factores de riesgo para adquirir la
infección el consumo de vegetales crudos irrigados con aguas servidas no tratadas (16) y
en el Perú el consumir agua procedente de la Atarjea, central de procesamiento desde
donde se distribuye el agua a toda la ciudad de Lima (14).
En el Perú venimos estudiando la epidemiología del H. pylori desde hace cerca de dos
décadas. Desde el inicio de nuestros trabajos en 1985 nuestro grupo de investigación
desarrolló un modelo estandarizado para evaluar la respuesta inflamatoria gástrica a
esta infección (17-19). Considerando que se conoce poco sobre las tendencias
epidemiológicas de esta infección en los países en vías de desarrollo, realizamos el
presente estudio con el fin de describir la variación de la prevalencia de la infección
por el H. pylori en pacientes con gastritis crónica activa y enfermedad ulcerosa péptica
desde Enero de 1985 hasta Agosto del 2002 en Lima, Perú.
Pacientes
Se evaluó mediante esofagogastroduodenoscopía entre Enero de 1985 y Agosto del 2002 a
pacientes de nivel socioeconómico medio y alto, residentes en Lima, Perú, que acudieron
a una clínica privada por presentar crónicamente síntomas del tracto gastrointestinal
superior. Se excluyeron los pacientes gastrectomizados, vagotomizados, con neoplasia
gástrica, y aquellos que recibieron durante las últimas cuatro semanas antibióticos,
bismuto, quimioterapia, bloqueadores de receptores H2 e inhibidores de la bomba de
protones. Se incluyó en el estudio 1,815 pacientes. Los dividimos en cuatro grupos, el
primero conformado por aquellos que histológicamente presentaron gastritis crónica
activa, sin úlcera gástrica o duodenal activa. El segundo y tercero constituido por
pacientes en los que endoscópicamente se halló úlcera duodenal o gástrica
respectivamente; y el cuarto por aquellos que presentaron mucosa gástrica
histológicamente normal.
Recolección de datos
Se diseñó una ficha que incluyó datos sobre la edad, sexo, procedencia, diagnóstico
endoscópico, diagnóstico histológico, y presencia de H. pylori. Para establecer el
nivel socioeconómico de los pacientes se interrogó sobre el lugar y zona de residencia
en la ciudad, nivel educativo, ocupación, tipo de vivienda, características de la
vivienda, número de personas que la habitaban, material de construcción de la vivienda,
características del abastecimiento de agua y desagüe, número de comidas al día, nivel
de ingresos, cobertura de las necesidades de alimentación, vestido, educación, atención
de salud y capacidad de ahorro.
Procedimientos endoscópico e histológico
La endoscopía se realizó como fue descrita anteriormente (17). Para prevenir la
contaminación, los endoscopios, fueron lavados y esterilizados cuidadosamente con
soluciones antimicrobianas (fisohex®), alcohol ácido y agua estéril. Durante
el procedimiento se tomó 4 biopsias del antro gástrico, las cuales fueron fijadas en
formalina e incluidas en parafina para luego ser sometidas a tinción con hematoxilina y
eosina. Adicionalmente desde 1994 se utilizó la tinción de Waysson (20).
En el estudio histológico de la mucosa del antro se consideró la presencia del H.
pylori, cuantificándose su hallazgo en 1, 2 o 3 cruces. Para efectos del presente trabajo
se estimó pertinente considerar indistintamente la sola presencia del H. pylori. Se
evaluó el daño mucinoso: parcial o total destrucción de la porción apical de las
células epiteliales así como la distorsión del núcleo y citoplasma basal; displasia;
atrofia: pérdida de glándulas profundas, la sustitución por glándulas pequeñas,
remanentes de glándulas y áreas reemplazadas por substrato fibrocelular; y metaplasia
intestinal. La actividad de la gastritis se determinó mediante la presencia de leucocitos
polimorfonucleares (PMN): leve: escasos PMN en la lámina propia; moderada: PMN escasos y
agrupados; severa: infiltración por PMN en la lámina propia y cuellos de glándulas
(21). Las muestras fueron leídas por dos patólogos con amplia experiencia en el campo,
uno de 1985 a 1993, y el otro desde 1994.
Análisis de datos
Se utilizó la prueba del Chi Cuadrado (o Test de Fisher si fue necesario) para comparar
los porcentajes en los diversos grupos de estudio. Para estimar tendencias de la
prevalencia durante el periodo de estudio, utilizamos el Chi Cuadrado para tendencias
lineales. Se consideró estadísticamente significativo un p<0.05. Para el
procesamiento, elaboración y análisis de la base de datos se utilizó el programa SPSS
9.0 para Windows.
Aspectos éticos
Se solicitó consentimiento informado a todos los pacientes. El estudio fue aprobado por
el Comité de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Características de los pacientes
Los pacientes incluidos tuvieron un rango de edad entre los 13 y 99 años. Se efectuó
diagnóstico histológico de gastritis crónica activa en 1290 pacientes; de mucosa
gástrica histológicamente normal en 292; y se demostró endoscópicamente úlcera
duodenal en 178 y úlcera gástrica en 55. Se evidenció presencia de H. pylori en 70.2%
(906/1290) pacientes con gastritis crónica activa; en 0.7% (2/292) de pacientes con
mucosa gástrica histológicamente normal; en 83.1% (148/178) con úlcera duodenal; y en
81.8% (45/55) con úlcera gástrica. La prevalencia del H. pylori en
cada grupo etáreo se presenta en el Gráfico 1.
En los cuatro grupos de pacientes la infección por el H. pylori fue más frecuente en los
varones: gastritis crónica activa: 69.1% (400/579) mujeres vs 71.2% (506/711) varones
(p=0.23); mucosa gástrica histológicamente normal: 0.66% (1/152) vs 0.71% (1/139)
(p=0.73); úlcera duodenal: 81.5% (44/54) vs 83.9% (104/124) (p=0.67); úlcera gástrica:
73.9% (17/23) vs 87.5% (28/32) (p=0.29), respectivamente.
Variación de la prevalencia del H. pylori en pacientes con gastritis crónica activa.
En los pacientes con gastritis crónica activa, la prevalencia de la
infección por el H. pylori disminuyó significativamente entre 1985 y
el 2002 de 83.3% a 58.7% (x2 tendencias= 32.9, p<0.001). Esta tendencia también se
observó en las mujeres (x2 tendencias= 12.3, p<0.001) y varones (x2 tendencias= 20.4,
p<0.001) (Gráfico
2), así como en los menores de 30 años de edad (x2 tendencias= 6.4, p=0.01) y en los
de 31 a 50 años (x2 tendencias= 11.9, p=0.001), pero no en los
mayores de 50 (x2 tendencias= 0.81, p=0.36) (Gráfico 3).
En los pacientes infectados por el H. pylori la proporción de
enfermos con gastritis crónica superficial moderada-severa disminuyó significativamente,
y la de gastritis crónica superficial leve aumentó (x2 tendencias=3.98, p=0.046). La
proporción de pacientes con gastritis crónica atrófica permaneció estable (Gráfico 4).
Variación de la prevalencia del H. pylori en pacientes con úlcera péptica
En pacientes con úlcera duodenal, la presencia del H. pylori disminuyó de 89.5% (n=114;
periodo 1985-1990) a 71.9% (n=64; periodo 1991-2002) (x2 tendencias=9.0; p=0.004). En
pacientes con úlcera gástrica, la presencia del H. pylori disminuyó de 84.8% (n=33;
periodo 1985-1990) a 77.3% (n=22; periodo 1991-2002) (p=0.36).
Variación de la prevalencia del H. pylori en pacientes con mucosa gástrica
histológicamente normal
La prevalencia de la infección por el H. pylori fue muy baja en este grupo de pacientes
durante todos los años: 1985-1987: 2/75 (2.7%); 1988-1989: 0/81; 1990-1991: 0/56;
1992-1995: 0/29; 1996-1999: 0/43; 2000-2002: 0/8 (x2 tendencias=2.02; p=0.155).
La disminución de la prevalencia de la
infección por el H. pylori encontrada en nuestro trabajo es de particular importancia, ya
que hasta el momento solo se ha descrito este fenómeno en países desarrollados (8,9),
constituyendo, en nuestro conocimiento, el primer reporte de estas características en un
país en vías de desarrollo durante un periodo de estudio de 18 años. Esta tendencia la
encontramos tanto en pacientes con gastritis crónica activa como en pacientes con úlcera
duodenal. La prevalencia de la infección en pacientes con mucosa gástrica
histológicamente normal permaneció estable y con valores muy bajos durante todo el
periodo.
En pacientes que conforman grupos en los que estamos evaluando esquemas terapéuticos,
observamos la misma tendencia, al comparar la prevalencia que reportamos hace más de 10
años, entre el 70 y 80% (7,12) con la que actualmente detectamos en Lima (50%) (22). Esta
disminución también se está observando en japoneses residentes en el Perú: a inicios
de la década del noventa encontramos 67.6% (23) y en el 2002 45.5% (24). De otro lado,
existe evidencia de que en los últimos años se observa en el Perú una diferente
prevalencia de la infección del estómago por el Helicobacter pylori entre los estados
socioeconómicos bajo y alto: acaba de finalizar un estudio en población peruana de nivel
socioeconómico bajo (pueblo joven de Pampas de San Juan, Lima) (25), donde se encontró
una prevalencia de más del 80%, en comparación al 58.3% de la presente serie (periodo
2000-2002), procedente de nivel medio y alto. Basados en estas evidencias, podemos afirmar
que la prevalencia de la infección está disminuyendo en los estratos socioeconómicos
medio y alto, permaneciendo estable en poblaciones de nivel socioeconómico bajo. Es
importante mencionar que en los ochenta no encontramos diferencias de la prevalencia
global entre poblaciones procedentes de niveles socioeconómicos alto y bajo (12).
En forma similar a lo reportado previamente por nuestro grupo de investigación, en este
estudio encontramos mayor prevalencia del H. pylori en varones (12), igual a los reportes
de los Estados Unidos (8), y contrario a lo observado en México (4). La mayor prevalencia
de la infección en varones también ha sido descrita en áreas con características
ecológicas y ambientales diferentes a las observadas en el Perú (7,8). También
observamos que la disminución de la prevalencia del H. pylori fue significativa en
varones y mujeres.
En comparación a los países desarrollados, el Perú durante las últimas décadas
persiste con casi las mismas características de distribución poblacional, un alto
índice de natalidad y una gran proporción de niños en la población; el nivel
socioeconómico de los habitantes de estrato socioeconómico bajo, no varía
significativamente en el curso de los años. El único cambio identificable durante este
periodo de tiempo que pudo estar asociado a la disminución de la prevalencia del H.
pylori es la mejoría de la potabilidad del agua: durante los últimos 18 años los
niveles de cloro en el agua potable de la ciudad de Lima han ido aumentando (26). Es
conocido que el agua con niveles adecuados de cloro se asocia a inhibición del
crecimiento de esta bacteria así como a una disminución de su aislamiento (27). Por lo
tanto, la modificación del agua de consumo durante los últimos 18 años pudo haber
afectado la prevalencia de la infección y por lo tanto la transmisión. Esta hipótesis
es apoyada por el hecho que en Lima una de las fuentes de transmisión más importantes es
el agua proveniente de la Atarjea, central de procesamiento desde donde se distribuye el
agua potable a toda la ciudad (14), y podría explicar porqué se está observando la
disminución de la infección solo en la población de nivel socioeconómico medio y alto,
debido a que ésta es la que tiene acceso al agua potable, a diferencia de la proveniente
de nivel socioeconómico bajo, que adquiere el agua principalmente de pozos, ríos y
acequias (28).
La disminución significativa de la prevalencia observada en los pacientes menores de 30
años de edad puede estar asociada a la adquisición de la infección durante los primeros
años de vida en nuestra población (29). La mejoría en las condiciones de salubridad del
agua puede explicar la disminución sostenida de la prevalencia de la infección en este
grupo, ya que en el Perú cada vez existen menos personas infectadas en este rango de edad
(12). Otro factor asociado importante puede haber sido las prácticas tan comunes de
sobreuso de antibióticos en nuestra población, teniendo en cuenta que su uso es más
frecuente en los jóvenes (28,30). Pese a que un solo régimen antibiótico tiene una
eficacia de solo 5-10% para erradicar al H. pylori, su uso intenso y acumulativo puede
afectar la prevalencia de la infección (9).
El H. pylori produce una infección crónica, por lo tanto la mayoría de personas que ya
estuvieron infectadas en las dos últimas décadas debieron continuar en ese estado. Esta
afirmación puede explicar la prevalencia relativamente constante encontrada en los
pacientes mayores de 50 años de edad. La disminución significativa de la prevalencia de
la infección en el grupo de 31 a 50 años pudo deberse a una disminución de las tasas de
reinfección y al uso de antibióticos en esta población. Las altas tasas de reinfección
descritas en la población peruana (31) pueden haber disminuido conforme este grupo ha ido
exponiéndose cada vez menos a la bacteria debido a que la calidad del agua ha ido
mejorando.
No pudimos incluir un número considerable de pacientes en los grupos con úlcera duodenal
y gástrica. Sin embargo, también pudimos observar una disminución de la prevalencia de
la infección por el H. pylori, siendo significativa solo en los pacientes con úlcera
duodenal, hallazgo similar a lo que ocurre en países desarrollados, donde además la
prevalencia de úlcera duodenal está disminuyendo (8,9).
En nuestra serie encontramos que cada vez es menor la proporción de pacientes infectados
por el H. pylori que presentan inflamación moderada-severa de la mucosa del estómago, lo
cual sugiere que probablemente la virulencia de la bacteria esté cambiando. Existen
evidencias que en países desarrollados la prevalencia de cepas cagA+ del H. pylori está
disminuyendo en forma más pronunciada que las cagA- (32). Las cepas cagA+ producen mayor
inflamación en la mucosa del estómago, y se asocian con mayor riesgo de úlcera duodenal
y cáncer gástrico (33). En países desarrollados con seroprevalencias bajas del H.
pylori, la mayoría de cepas son cagA-. Sin embargo, en países subdesarrollados, donde
más del 90% de adultos están infectados por el H. pylori, la gran mayoría de cepas son
cagA+ (34). Se desconoce si la proporción de cepas cagA+ también está disminuyendo en
los países en vías de desarrollo, pero nuestro hallazgo sugiere que esto podría estar
sucediendo en el Perú.
Desde el inicio de nuestros estudios comparamos la sensibilidad y especificidad de las
diferentes pruebas disponibles para el diagnóstico del H. pylori: coloración Gram,
prueba de la ureasa, coloración con plata, coloración con hematoxilina-eosina y cultivo
(35). En este trabajo utilizamos la coloración con hematoxilina-eosina debido a que
cuando es leída por patólogos experimentados tiene una sensibilidad y especificidad
cercanas a la coloración con plata y prueba de la ureasa (35), ambas consideradas
actualmente como “patrón de oro”; tiene además la ventaja de ser un método
que se realiza en cualquier centro hospitalario o asistencial donde laboren patólogos, a
diferencia de la coloración con plata, del cultivo y recientemente del PCR, que solo se
realizan en centros especializados. Desde 1994, añadimos la coloración de Waysson,
porque facilita la identificación de la bacteria (20), pero no afectó la tendencia
decreciente de la prevalencia del H. pylori encontrada en el periodo del presente estudio.
En conclusión, en Lima, Perú la prevalencia del H. pylori en pacientes con gastritis
crónica activa procedentes de estratos socioeconómicos medio y alto está disminuyendo.
Una disminución similar de la prevalencia de la infección se está observando en
pacientes con úlcera péptica. Estos cambios en la epidemiología del H. pylori tienen
implicancias importantes en la patología digestiva de la población peruana:
probablemente en los próximos años se vea una disminución de a prevalencia de
gastritis, úlcera duodenal, úlcera gástrica y adenocarcinoma de estómago, en forma
similar a lo que está sucediendo en los países desarrollados (8,9). Esta hipótesis
está siendo evaluada en un estudio que está realizando nuestro grupo de investigación.
AGRADECIMIENTOS
A los Drs. Sixto Recavarren Arce y Javier Arias Stella por el estudio del material de
biopsias gástricas.
A los Drs. Germán Garrido Klinge, Raúl León Barúa y Max Biber P. por la referencia de
los pacientes para el presente estudio.
A la Srta. Yenyffer Barreto, por el apoyo secretarial.
Bibliografía
1
Profesor Emérito. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Department of Medicine. Cook County Hospital. Chicago, IL.
3 Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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