COLITIS LINFOCÍTICA Y COLAGENOSA: EVALUACIÓN DE HALLAZGOS CLÍNICOS Y HISTOLÓGICOS, RESPUESTA A TRATAMIENTO, Y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

Collagenous and Lymphocytic Colitis: Evaluation of Clinical and Histological Features, Response to Treatment, and Long-Term Follow Up

Fernández-Bañares F, Salas A, Esteve M, Espinós J, et al.
Am J Gastroenterol 2003; 98:340-7

El síndrome de colitis microscópica, es un término empleado para definir aquellas entidades caracterizadas por diarrea crónica, hallazgos radiológicos y endoscópicos aparentemente normales y anormalidades microscópicas en el colon. Las entidades incluyen colitis colagenosa (CC) y colitis linfocítica (CL). La CC difiere de la CL por un hallazgo histopatológico específico, una banda colágena subepitelial ((10 um) adyacente a la membrana basal. Ambas enfermedades muestran cambios inflamatorios en la lámina propia y daño epitelial superficial, y son consideradas enfermedades crónicas inflamatorias del colon, con evolución benigna y recaídas, siendo el tratamiento básicamente empírico. Los datos de la CC y CL, se basan en estudios de registros de pacientes de múltiples hospitales y pueden inducir a una selección de pacientes con formas severas de la enfermedad y a conclusiones acerca de su espectro clínico, siendo la eficacia del tratamiento difícil de ser precisada. Se realiza estudio prospectivo desde 1992-2001, en 89 pacientes con colitis microscópica, siendo 81 pacientes tratados (37 con CC y 44 con CL). 37 pacientes (12 H, 25M, promedio de edad 57(1.9 años) diagnosticados de diarrea funcional o SII con predominancia de diarrea, en los cuales múltiples biopsias del colon fueron normales, actúan como grupo control para la presencia de «condiciones autoinmunes» asociadas. El diagnóstico de la CC y CL estuvieron basados en criterios clínicos y histopatológicos bien establecidos: 1) clínicos: incluyen diarrea crónica o recurrente de al menos 1 mes de duración y colonoscopía normal; 2) histopatológicos: a) infiltrado inflamatorio crónico aumentado (células plasmáticas, eosinófilos, linfocitos) en la lámina propia b) número incrementado de linfocitos intraepiteliales (LIE) (normal 7% de células epiteliales) y c) daño del epitelio superficial. El diagnóstico de CC requiere la presencia adicional de una banda colágena subepitelial de (10 um, con atrapamiento de capilares superficiales y con una apariencia irregular del borde de la membrana basal. Un número de >20% de linfocitos con la ausencia de un engrosamiento colágeno subepitelial (<10 um) era necesario para el diagnóstico de CL. Si la colonoscopía era evidentemente normal o ligeramente anormal (eritema leve y/o edema), 4 biopsias del colon derecho y 2 de transverso, descendente, sigma, y recto fueron tomadas. Secciones tisulares de 5 um fueron coloreadas con hematoxilina-eosina, tricrómica de Masson y rojo congo. En el tratamiento de acuerdo a protocolo establecido se usaron: colestiramina, mesalazina, prednisona, budesonida. El seguimiento fue realizado cada 6-12 meses o antes con diarrea recurrente. Los pacientes con CC fueron significativamente más jóvenes y tuvieron una duración más prolongada antes del diagnóstico que con CL. Hubo predominio del sexo femenino y los síntomas clínicos fueron similares en ambas condiciones; meteorismo, dolor abdominal, tenesmo, incontinencia fecal asociada con diarrea. Un significativo número de pacientes con enfermedades asociadas de posible origen autoinmune fue observado en colitis microscópica comparado con grupo control de diarrea funcional (22 de 79 pacientes, 28% vs 4 de 37 pacientes, 11%, p=0.04). Algunos medicamentos, usados por pacientes en el momento del diagnóstico fueron: AINES, antagonistas-H2, antidepresivos, sales de oro, drogas venotónicas. En 17 pacientes (9 con CC y 8 con CL) ninguna anormalidad endoscópica no específica de la mucosa colónica como edema, eritema, o patrón vascular anormal fueron observadas; no hubo diferencia entre pacientes con CC y CL. Todos los pacientes con colitis microscópica tuvieron un incremento en el número de LIE con un valor promedio de 23.6±1.1% (rango 12-40%) en aquellos con CC. La banda colágena subepitelial en pacientes con CC tuvieron un promedio de grosor de 25.9(1.8 um (rango 12-60um). 30 (81%) de los 37 pacientes con CC tuvieron >20% de LIE. La resolución completa de la diarrea fue lograda en todos los pacientes, con remisión espontánea en 20%; en cerca del 15% de pacientes con loperamida (4-6 mg/día), sin embargo la mayoría requirieron otros tratamientos. La colestiramina a dosis promedio de 8g/día (rango 2-12 g/día) fue más efectiva en CL que en CC (p=0.006); los salicilatos, usualmente mesalazina a dosis de 3 g/día fue significativamente más efectiva en CL que en CC (86% vs 42%, p = 0.005). Ambas, prednisona y budesonida (9mg/día) fue más efectiva en pacientes con CC (82% y 89% de eficacia). Después de la cesación de la diarrea, 25% de los pacientes con CL y 30% con CC recayeron durante un seguimiento de alrededor de 3 años. 

Se concluye, que la CC y la CL tienen un cuadro clínico similar y curso benigno con cesación de diarrea a largo plazo en más del 70% de pacientes. La mesalazina y budesonida son las mejores opciones como primera línea de tratamiento en CL y CC respectivamente. La colestiramina, es la mejor alternativa en pacientes con concomitante malabsorción de ácidos biliares.

Dr. Raúl Komazona S.


CONSECUENCIAS CLÍNICAS SEVERAS EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL BAJO CON EL USO DE AINES O COXIB

Serious Lower Gastrointestinal Clinical Events With Nonselective NSAID or Coxib Use 

Laine L, Connors LG, Reicin A, Hawkey CJ, et al.
Gastroenterology 2003; 124: 288-92

Las drogas antinflamatorias no esteroideas (AINES) incrementan el riesgo de consecuencias graves en el tracto gastrointestinal alto (TGIA), como son úlceras, hemorragia, perforación, y obstrucción. Estudios epidemiológicos sugieren que los AINES también aumentan el riesgo de complicaciones serias en el tracto gastrointestinal bajo (TGIB), incluyendo sangrado, perforación, obstrucción, ulceración y enfermedad diverticular sintomática; pero se carece de datos provenientes de estudios prospectivos. El uso de inhibidores selectivos de la cicloxigenasa (COX-2) disminuye las complicaciones en el TGIA, pero su efecto en el TGIB no ha sido determinado. Se realiza estudio prospectivo, doble ciego, randomizado en 301 centros hospitalarios de 22 países; seleccionando 8076 pacientes con artritis reumatoidea, 50 años o (ž40 años con terapia corticosteroidea) que requerían AINES por (1 año; siendo randomizados a recibir rofexocib 50mg/día o naproxeno 500 mg bid; retornando a las 6 semanas, 4 meses y cada 4 meses posteriormente. Entre Enero-99 a Julio-99, fueron contactados por teléfono a la semana 10 y después cada 4 meses y 14 días posteriores de la discontinuación de tratamiento, y las complicaciones que ocurrieron durante este período fueron incluidas en estudio. El promedio de complicaciones severas del TGIB, definidas como sangrado con disminución de hemoglobina de 2g/dl u hospitalización por perforación, obstrucción, ulceración o diverticulitis, fue determinado. Hubo 4029 pacientes en el grupo de naproxeno y 4047 en el grupo de rofecoxib. Las características fueron similares en los dos grupos de tratamiento: 80% mujeres, 26% de (65 años, 56% recibían corticoides. Pacientes en cada grupo de tratamiento fueron seguidos por un promedio de 9 meses (rango 0.5-13 meses). La cantidad de discontinuadores durante los 13 meses del estudio fueron similares en los dos grupos: 28.5% en el grupo de naproxeno (16.1% por efectos adversos, 6.5% por pérdida de eficacia, y 5.9% por otras razones) y 29.3% en el grupo de rofecoxib (16.4% por efectos adversos, 6.3% por pérdida de eficacia y 6.6% por otras razones). 35 pacientes tuvieron complicaciones graves en el TGIB: 24 con naproxeno y 11 con rofecoxib; 27 con hemorragia digestiva baja severa, 2 obstrucción, 2 perforación diverticular, 3 diverticulitis, 1 úlcera en colon. 24 fueron hospitalizados (16 en el grupo de naproxeno). Entre los 27 pacientes con sangrado, 23 tuvieron una disminución de la Hb >2g/dl, 16 fueron hospitalizados y 7 recibieron transfusiones sanguíneas. El promedio de complicaciones graves del TGIB por 100 pacientes/año fue de 0.41 para el rofecoxib vs naproxeno 0.89. El riesgo relativo para rofecoxib vs naproxeno fue 0.46 (95% CI, 0.22-0.93; p=0.032). El promedio de complicaciones del TGIB en pacientes que recibieron corticoides, comparados con los que no lo usaron, no fue significativamente diferente en el grupo de naproxeno (0.95 vs 0.76; riesgo relativo 1.29; 95% IC 0.57-2.96), o en el grupo de rofecoxib (0.26 vs 0.59; RR 0.45; 95% IC 0.13-1.53). Las complicaciones graves del TGIB fue de 39.4% del total de complicaciones del tracto gastrointestinal (TGIA y TGIB) entre los pacientes que recibieron naproxeno y 42.7% con rofecoxib. 

Se concluye, que las complicaciones del TGIB ocurrieron en un promedio de 0.9%/año en pacientes con artritis reumatoidea que reciben naproxeno, determinando cerca del 40% de las complicaciones gastrointestinales que se evidencian en estos pacientes. Complicaciones de TGIB fueron 54% inferiores con el uso del inhibidor selectivo COX-2 rofecoxib; basado en estos resultados 208 pacientes necesitaron ser tratados con rofecoxib en lugar de naproxeno para prevenir complicaciones severas del TGIB; y el número que requirieron tratamiento para evitar complicaciones severas del TGIA y TGIB fueron 77.

Dr. Luis Castillo M.


CENTELLEOGRAFIA VS. MANOMETRÍA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE DISFUNCIÓN BILIAR DEL ESFÍNTER DE ODDI

Scintigraphy versus manometry in patients with suspected biliary sphincter of Oddi dysfunction

Craig AG, Peter D, Saccone GTP, Ziesing P, et al. 
Gut 2003; 52:352-7

La manometría del esfínter de Oddi (EO) es actualmente el método de investigación más aceptado para pacientes con sospecha de disfunción del EO. El parámetro manométrico más útil es la presión basal, siendo la esfinterotomía realizada en pacientes con una presión basal anormalmente elevada, una terapia adecuada de la disfunción del EO. Sin embargo, la manometría es invasiva y conlleva un significativo riesgo de pancreatitis entre 8-17% de pacientes. La centelleografía, método no invasivo, se usa en la evaluación de pacientes con dolor post-colecistectomía, para determinar obstrucción anatómica debido a cálculos retenidos en el colédoco y funcional por disfunción del EO; sin embargo los criterios variables de parámetros usados en la centelleografía y los criterios diagnósticos para disfunción de EO no son uniformes. Un sistema de valores usando 6 variables centelleográficas han sido desarrollados con el objetivo de mejorar la precisión del centelleo en paciente con disfunción del EO, aplicado por Sostre y col. Un grupo italiano analizando numerosas variables centelleográficas en pacientes post-colecistectomizados encontraron que el tiempo de tránsito del hilio hepático a duodeno (TTHD) era el mejor predictor de liberación del flujo biliar hacia el duodeno; esta variable tiene una sensibilidad de 83% y 100% de especificidad (ž9 minutos). También se reporta, la aparición prolongada de actividad del nucleótido en el duodeno (tiempo de aparición duodenal) (TAD) en pacientes con disfunción del EO. Con el objetivo de aplicar el sistema de valoración de Sostre, TTHD y TAD en pacientes post-colecistectomizados con sospecha de disfunción del EO, usando la manometría del EO como el método estándar de esta condición; 32 pacientes con antecedentes de colecistectomía, edad 18-80 años, con sospecha de disfunción del EO, definida por Roma II fueron incluidos en estudio entre Enero-98 y Agosto-00. Los criterios de Roma II, incluyen la presencia de al menos un episodio de dolor biliar en los últimos 12 meses en la ausencia de cualquier anormalidad estructural en el árbol biliar. El dolor biliar fue definido como episodios intermitentes de dolor intenso localizado en epigástrico o cuadrante superior derecho. Todos los pacientes fueron sometidos a CPRE durante los 12 meses de estudio para descartar presencia de cálculos en colédoco. El centelleo con infusión del octapéptido de colecistoquinina 20 ng/Kg, y 50 minutos después, 50 Mbg de 99 mtc-dietil imino diacético ácido (DIDA), fue realizada durante el mes previo a la manometría. La valoración de Sostre de los hallazgos centelleográficos incluyen 6 parámetros; 1) tiempo de actividad máxima, obtenida de la curva del tiempo de actividad hepática, 2) tiempo en el cual el árbol biliar intrahepático fue visualizado primero usando las imágenes estáticas 3) prominencia o dilatación del árbol biliar 4) tiempo en el cual el «intestino» fue primeramente visualizado usando imágenes estáticas, interpretado cuando el duodeno o yeyuno fueron claramente observados 5) porcentaje de vaciamiento del colédoco determinado por la curva del tiempo de actividad 6) razón colédoco/hígado. El resultado máximo es 12. Sostre define un resultado (6 como anormal, ­4 como normal, 5 dudoso. Otros observadores independientemente determinaron la TTHD y TAD. La manometría del EO fue realizada por vía endoscópica y definieron como una presión basal anormal (40 mmHg. 32 pacientes (30 M, 2H), promedio de edad 45.1 años (rango 20-75 años) con tiempo promedio de colecistectomía de 7-9 años (rango 2-32 años). 6 de los 32 pacientes tuvieron enfermedad biliar acalculosa. El tiempo promedio después de la colecistectomía y el desarrollo de dolor abdominal fue 4.9 años (rango 0-22). 3 pacientes fueron excluidos de análisis debido a que la manometría del conducto biliar no fue técnicamente posible. 8 pacientes tuvieron manometría anormal. La valoración centelleográfica tuvo una sensibilidad de 25-38%, especificidad 86-89%, valor predictivo positivo 40-60% y valor predictivo negativo 75-79%. El coeficiente de variación para la variación interobservadores en valoración fue 0.72. La sensibilidad de TTHD fue 13%, especificidad 95%,VPP 50% y VPN 74%.

Se concluye, que los hallazgos indican que la centelleografía usando estos métodos de análisis, se correlacionan poco con la manometría en pacientes post-colecistectomizados con sospecha de disfunción del EO.

Dr. Víctor Pascual Ch.


CORRELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO ULTRASONO-GRÁFICO Y PATOLÓGICO DE LA CIRROSIS RELACIONADA A VIRUS DE HEPATITIS B Y C

Correlation between ultrasonographic and pathologic diagnoses of hepatitis B and C virus-related cirrhosis

Hung CH, Lu SN, Wang JH, Lee CM, et al.
J Gastroenterology 2003; 38: 153-7

La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) y Virus C (VHC) determina daño de los hepatocitos y pueden eventualmente llevar a la cirrosis y/o carcinoma hepatocelular. El diagnóstico de cirrosis en pacientes con hepatitis viral crónica es de importancia pronóstica y terapéutica, siendo la biopsia hepática el criterio para determinar el grado de severidad de la necroinflamación, fibrosis y su progresión; sin embargo el procedimiento es invasivo y no es factible de realizarse en algunos pacientes con tendencia a sangrado y ascitis. La ultrasonografía (US) es una modalidad diagnóstica no invasiva, popular, permite detectar lesiones hepáticas focales y enfermedad hepática difusa. Con el objetivo de evaluar la validez de la US en el diagnóstico de cirrosis en pacientes con hepatitis crónica por VHB o VHC entre Marzo-98 a Mayo-01, todos los pacientes con VHB o VHC sometidos a examen histopatológico se incluyen en estudio. El resultado para la US fue determinado: a) Superficie hepática: 1. superficie lisa, 2. superficie irregular ondulante, 3. ondulada, nodular, irregular. b) Parenquima hepático: 1. apariencia homogénea, 2. apariencia heterogénea con áreas finas hipo o hiperecoicas, 3. hígado engrosado con patrón hepático irregular, c) vasos hepáticos: 1. vasos con pared lisa, 2. vasos poco nítidos con diámetro normal, 3. vasos irregulares y estrechos, d) tamaño del bazo: 1. índice de tamaño del bazo <20 cm2, 2. bazo grande. El rango de resultado fue desde 4 (hígado normal) a 11 (cirrosis avanzada); un resultado de ž9 fue usado como límite para el análisis estadístico. Las biopsias hepáticas fueron obtenidas del segmento anterior del lóbulo derecho en cada paciente, usando una aguja de biopsia Menghini modificada, y fueron de tamaño satisfactorio conteniendo al menos 3 espacios porta. Todas las biopsias fueron revisadas por patólogos experimentados sin conocimiento de los detalles clínicos o ecográficos. Un resultado de 4 de fibrosis fue definido como cirrosis según el sistema Knodell. Un total de 210 pacientes se incluyeron en estudio; 135 H, 75 M. Rango de edad de 17-73 años, con promedio de 47.6 años. Hubo 67 con VHB y 143 VHC. Basado en el diagnóstico patológico, la prevalencia de cirrosis hepática fue 40% (27/67) en pacientes VHB y 36% (51/143) en pacientes VHC. Todos fueron clase A según la clasificación de Child-Pugh. El resultado promedio de fibrosis fueron 0.95, 1.24, 2.35, 2.95, 3.8 y 3.7 en pacientes con resultado ecográficos de 4, 5, 6, 7, 8 y 9 o más, respectivamente. Los resultados ecográficos fueron significativamente relacionados con los resultados de fibrosis hepática (p < 0.05). Un resultado de 7 fue el mejor indicador para la predicción de cirrosis asociada a VHB, con sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, y precisión, de 77.8%, 92.5%, 87.5%, 86.0% y 86.6%, respectivamente. En la cirrosis relacionada a VHC, un valor ecográfico de 6 produce resultado de 82.4%, 70.7%, 60.9%, 87.8% y 74.8% respectivamente. La especificidad, valor predictivo positivo, y, precisión fueron significativamente altos en pacientes con VHB, que con VHC (p=0.012, p=0.032 y p=0.079, respectivamente). 

Se concluye, que el sistema ecográfico es relevante y reproducible para evaluar el grado de fibrosis histológica hepática, especialmente en pacientes con VHB. Sin embargo la diferencia del rendimiento de la ecografía en el diagnóstico de la cirrosis entre pacientes HVB y HVC sugieren que algún ajuste clínico es requerido en la práctica clínica.

Dr. Santiago Mestanza V.


SELECCIÓN Y VIGILANCIA DEL ESÓFAGO DE BARRETT EN GRUPOS DE ALTO RIESGO: UN ANÁLISIS DE COSTO-UTILIDAD

Screening and Surveillance for Barrett Esophagus in High-Risk Groups: A Cost-Utility Analysis

Inadomi JM, Sampliner R, Lagergren J, Lieberman D, et al.
Ann Intern Med 2003; 138: 176-186

El American College of Gastroenterology recomienda vigilancia para detectar cáncer y displasia en pacientes con esófago de Barrett (EB), el costo y beneficio de la vigilancia ha sido evaluado en estudios retrospectivos y análisis de decisiones formales, pero hay poca evidencia sobre su costo-efectividad (C-E). Con el objetivo de determinar el C-E de selección en pacientes con EB en grupos de alto riesgo y proporcionar vigilancia a pacientes con EB y displasia o a todos los pacientes con EB; y con los objetivos secundarios de 1) determinar si había mayor beneficio proporcionado por la selección o por subsecuente vigilancia 2) evaluar intervalos diferentes de vigilancia en pacientes con EB 3) identificar variables clínicas críticas en la determinación del C-E, una hipotética cohorte consiste en valorar a pacientes de raza blanca mayores de 50 años con síntomas típicos de la ERGE (pirosis o regurgitación ácida). Un modelo de decisión analítica fue desarrollado para examinar la no selección o vigilancia y la selección y vigilancia para el EB con displasia solamente o EB sin displasia cada 2-5 años. Displasia de bajo o alto grado tuvieron vigilancia cada 6 ó 3 meses, respectivamente. El análisis asume que el EB fue definido como una mucosa color rojo-salmón de cualquier longitud a la endoscopía y metaplasia intestinal en estudio histológico, siguiendo a la cohorte hasta los 80 años de edad o fallecimiento. El modelo de Markov fue usado para analizar a los pacientes con ERGE sintomática. Los costos y el año de vida ajustado a la calidad (AVAC) sin selección y vigilancia para el EB y adenocarcinoma de esófago fueron examinados. El análisis de la historia natural fue comparada por selección y dos estrategias de vigilancia: 1) limita vigilancia a pacientes con EB con displasia en el examen inicial, 2) evaluaron la selección con síntomas de ERGE. Los pacientes con EB con displasia, tuvieron vigilancia según la primera estrategia; los pacientes con bajo y alto grado de displasia tuvieron vigilancia cada 6 y 3 meses respectivamente, y los pacientes con EB sin displasia tuvieron control cada 2-5 años. Todo los costos y beneficios fueron deducidos al 3% anualmente (0-5% en el análisis de sensibilidad). La transición entre el estado de salud del modelo de Markov fueron derivados de la literatura actualizada siendo la fuente de datos de los costos la Health Care Financing Administration. Una tercera parte asegurada fue tomada como perspectiva. La medida de seguimiento fue la razón incrementada de C-E. Los resultados del análisis de los casos-base muestran que la selección con vigilancia limitada a pacientes con EB con displasia requieren $ 10,440 por AVAC logrado comparado a no selección o vigilancia. La razón incremental C-E de vigilancia cada 5 años en pacientes con EB sin displasia comparada a vigilancia de pacientes con EB con displasia fue $ 596,000 por AVAC logrado. El análisis de sensibilidad, muestra que la incidencia anual de adenocarcinoma debe exceder de 1 caso por 54 pacientes-año de seguimiento (1.9%) continuada del EB sin displasia cada 5 años produciendo una razón incremental menor de $ 50,000 por AVAC logrado.

En conclusión, la selección de varones, raza blanca, de 50 años de edad, con síntomas de ERGE para detectar adenocarcinoma asociado con EB es probablemente C-E. Sin embargo, la vigilancia subsecuente de pacientes con EB sin displasia, a lo largo de 5 años, resulta una práctica cara.

Dr. Hugo Legua A.


ESCLEROTERAPIA ENDOSCÓPICA EN NIÑOS: EXPERIENCIA CON 257 CASOS DE OBSTRUCCIÓN VENOSA PORTAL EXTRAHEPÁTICA

Endoscopic sclerotherapy in children: experience with 257 cases of extrahepatic portal venous obstruction

Poddar U, Thapa BR, Singh K.
Gastrointest Endosc 2003; 57: 683-6

La hipertensión portal extrahepática (HPE) es la causa más frecuente de hipertensión portal en niños en la India, mientras que la cirrosis es la causa más común en países occidentales. Aproximadamente el 90% de niños con HPE presentan sangrado variceal, y 70-76% tienen episodios repetidos de hemorragia. A diferencia de los pacientes con enfermedad hepática crónica, aquellos con HPE tienen buen pronóstico debido a la preservación de la función hepática. La mortalidad se relaciona principalmente a la hemorragia variceal, con rango de 5-9%. Por lo tanto, el tratamiento de la HPE está dirigida a la prevención del sangrado variceal y control de la hemorragia; si ocurre hay dos métodos fundamentales en el tratamiento endoscópico de las várices esofágicas (escleroterapia-endoligadura) y la alternativa quirúrgica (Shunt; raramente, by pass directo de la obstrucción de la vena porta). Con el objetivo de evaluar la escleroterapia endoscópica (ETE), 257 niños (edad <14 años) que presentan o tuvieron historia reciente de HDA causada por HPE, observados entre Enero-92 a Diciembre-01, fueron incluidos en estudio. El diagnóstico de HPE se realizó por ecografía abdominal, con demostración de bloqueo de la vena porta, con o sin bloqueo de la vena esplénica, con pruebas hepáticas normales. La endoscopía fue realizada con el paciente bajo sedación con Ketamina (1-2 mg/kg IV). Las várices esofágicas fueron clasificadas en grados I al IV de acuerdo a la clasificación de Paquet. La ETE fue realizada con aguja de escleroterapia acondicionada ingeniosamente. Todas las columnas variceales fueron inyectadas intravaricealmente con alcohol absoluto, a partir de los 3-4 cm proximal a la unión gastroesofágica, con 0.25-0.5 ml inyectados en cada columna variceal. La ETE fue repetida a intervalos de 2-3 semanas hasta lograr erradicación. El máximo número de sesiones para cualquier paciente arbitrariamente fue limitado a 10. La erradicación fue definida como la ausencia de cualquier várice visible o la presencia de várices trombosadas, (várices, en las cuales no hay evidencia de sangrado en respuesta a punción). Hubo control endoscópico a los 3 meses y después cada 6 meses. Los pacientes fueron hospitalizados para la sesión inicial de ETE, luego los procedimientos adicionales fueron realizados en eI centro endoscópico. Todos los pacientes fueron observados por 4-6 horas después de cada procedimiento. Las várices gástricas fueron evaluadas de acuerdo a la clasificación de Sarin y Kumar y la gastropatía hipertensiva portal (GHP) según Papazian y col. De los 257 pacientes iniciales, 50 fueron excluidos; siendo 207 (144 niños, 63 niñas; promedio de edad a la presentación, 7 [3.5] años; rango 5 meses - 13 años). El promedio de edad al inicio de sangrado fue 5.9 (3.7) años y promedio de número de episodios de sangrado antes de presentación de 1.8 (rango 1-5). La esplenomegalia fue detectada en 200 (96.6%) pacientes, siendo el hígado palpable en 80 (39%, promedio debajo del reborde costal de 1.6 (0.8) cm., rango 1-5 cm). Hubo historia de sepsis neonatal o umbilical en solo 10 (4.8) casos y malformaciones congénitas aparentes en 2. En los 195 pacientes restantes (94%) la etiología de la HPE no fue determinada. La ultrasonografía, demostró, trombosis de la vena porta con vena esplénica patente en 157 (76%) casos y bloqueo esplenoportal completo en 50 (24%) casos. No hubo evidencia de bloqueo específico de la vena esplénica. Se evidencia hiperesplenismo, en 79 (38%) de casos: plaquetas <1 x 105 mm3, leucocitos <4000 mm3 y Hb <10 g/dL. De los 207 pacientes, 5 fallecieron por sangrado masivo, 23 fueron sometidos a cirugía y 6 tuvieron fracaso de erradicación variceal; mientras que en 165 pacientes se logró erradicación de várices. El número promedio de sesiones de ETE requeridos para la erradicación variceal fue 4.5 (1.9; rango 1-10). El promedio de volumen de etanol requerido fue de 8 (4) ml (rango 0.5-22 ml). Las complicaciones fueron: úlceras 30 (17.4%), estenosis 38 (18.4%), perforación 3 (1.4%), sangrado antes de erradicación en 22 (10.6%) de casos durante el promedio de seguimiento de 36 meses post-erradicación (rango 3-113 meses); hubo várices recurrentes en 28 (17%) de pacientes pero sólo 3 presentaron sangrado recurrente. Al inicio de estudio, los 257 pacientes tuvieron várices esofágicas, 175 (68%) várices gastroesofágicas, 69 (27%) GHP y solamente 5 (2%) tuvieron várices aisladas gástricas. Después de la ETE (n=173) hubo un significativo incremento en várices gástricas aisladas (15% vs 24%; p<0.001), y una disminución significativa de várices gastroesofágicas (47% vs 56%; p < 0.001). 23 pacientes requirieron cirugía. 

Se concluye, que la ETE con alcohol absoluto es altamente efectiva para la erradicación de las várices esofágicas en niños con HPE, con un aceptado promedio de complicaciones. Después de la erradicación de las várices pueden recurrir (17%), pero el sangrado es raro, solamente una pequeña proporción de pacientes (10%) requirieron tratamiento alternativo quirúrgico.

Dr. Samuel Muñoz M.