Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 21, Nº2 2001


Obstrucción intestinal por divertículo de Meckel: A propósito de un caso

Juan Díaz-Plasencia*, Sheyla Boncún-Bravo**, Ruth Romero-Bravo**, 
Edgar Yan-Quiroz**, Edwin Vilela-Guillen**, Adrián Rojas-Vergara**, 
Othoniel Burgos-Chávez**.

 

RESUMEN

La obstrucción intestinal por divertículo de Meckel se produce por adherencias, vólvulo o invaginación que afectan a este divertículo. Esta entidad es un evento poco frecuente, por lo que nuestro propósito es describir un caso de obstrucción intestinal por una brida formada por el divertículo de Meckel. Clínicamente el paciente presentó dolor en región periumbilical, distensión abdominal y vómitos biliosos. En la laparotomía exploradora se halló un divertículo de Meckel sin signos inflamatorios.
Palabras claves: Obstrucción intestinal. Divertículo de Meckel

SUMMARY

The intestinal obstruction by Meckel’s diverticulum is caused by an adherence, volvulus or invagination affecting this diverticulum. This is not a very frequent event and our purpose is to describe a case of intestinal obstruction by a bridle formed by Meckel’s diverticulum. Clinically, the patient experienced pain in the periumbilical region, abdominal distension and bilious vomits. The exploratory laparotomy evidenced the existence of Meckel’s diverticulum without signs of inflammation.
Key words: Intestinal obstruction, Meckel’s diverticulum


Rev. Gastroent. Perú 2001; 21(2): 157-60


INTRODUCCIÓN


Durante el crecimiento del embrión el conducto vitelino conecta la luz del intestino en desarrollo con el saco vitelino y cuando se ha completado el desarrollo y la rotación del intestino, éste involuciona dejando tras de sí un cordón ligamentoso (1). La persistencia de una porción del conducto onfalomesentérico origina un divertículo en forma de bolsa (2), que puede contener tejido ileal normal, en la mitad de los casos, mucosa gástrica, duodenal o colónica (3). En la mayoría de los casos se localiza en la zona antimesentérica del íleon a distancia variable de la válvula ileocecal (20-70 cm.); su longitud y calibre también son variables (1).

La incidencia es de aproximadamente 2 a 3 % de la población en general y una tercera parte presenta síntomas clínicos, siendo su frecuencia el doble en los varones que en las mujeres (4-5). La mayor parte de los divertículos de Meckel se mantienen asintomáticos (6); por lo general, cuando origina síntomas conduce a diagnósticos errados, por lo cual presentamos este caso a fin de revisar el cuadro clínico y la técnica quirúrgica a seguir.

CASO CLINICO
Paciente varón de seis años de edad, natural de Huamachuco. Acude al servicio de Emergencia del Hospital Belén de Trujillo el día 08/04/99 por presentar desde cuatro días antes dolor abdominal, localizado en la región periumbilical, no irradiado, tipo cólico, de gran intensidad. Concomitántemente presentó hiporexia, distensión abdominal progresiva, náuseas, vómitos biliosos y estreñimiento. Al examen físico el paciente estaba crónica y agudamente enfermo, adelgazado, con deshidratación moderada, peso 18 Kg con 700g, pulso 104 /minuto, frecuencia respiratoria 28/minuto, temperatura 37.1oC, presión arterial 60/30 mmHg. El abdomen era globuloso, tenso, con timpanismo aumentado de manera difusa y ruidos hidroaéreos aumentados en intensidad y frecuencia. Además había dolor difuso a la palpación superficial y profunda predominántemente en hemiabdomen superior, sin resistencia muscular ni rebote. Los exámenes auxiliares mostraron una hemoglobina 13.1 g/dl, hematocrito 43%, hemograma 10,000 leucocitos (Ab:8, Seg: 78, Eo:0, B:0, M:0, L:14). La radiografía de abdomen simple de pie mostró niveles hidroaéreos y edema interasas y la radiografía de abdomen en decúbito dorsal evidenció gran dilatación de las asas delgadas y edema parietal. (Fig 1 y 2). 

Fig. 1. La radiografía de abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos y líquido intraperitoneal. Fig. 2. La radiografía de abdomen simple en decúbito dorsal muestra asas delgadas distendidas con edema parietal. Ausencia de gas en el recto.

La presunción diagnóstica fue oclusión intestinal alta, sin descartar la posibilidad de tuberculosis gastrointestinal. En el preoperatorio se le suspendió la vía oral, tuvo reposición hidroelectrolítica, antibióticoprofilaxis a base de clindamicina y gentamicina, y succión nasogástrica. Diez horas después de su admisión se le realizó laparotomía exploradora, encontrándose un Divertículo de Meckel de 2.6 cm de longitud, 2.0 cm de diámetro y 2.1 cm. de base, a 40 cm aproximadamente de la válvula ileocecal, sin signos inflamatorios (Fig 3). Este formaba una brida hacia el mesenterio y estrangulaba al íleon, produciendo un área isquémica en esa zona. Al liberar la brida del divertículo se apreció que su base cubría perforación de 1.4 cm. de diámetro en el borde antimesentérico del íleon (Fig. 4). La técnica operatoria consistió en resección y anastomosis termino-terminal de íleon más limpieza de la cavidad peritoneal.

Fig. 3. Divertículo en segmento ileal con perforación en el borde antimesentérico cerca de la base del divertículo (flecha) Fig. 4. Segmento ileal con pliegues edematosos y sangre dentro del lumen. En la parte superior se aprecia la mucosa del ventrículo con los pliegues correspondientes a mucosa gástrica heterotópica.


El estudio histopatológico mostró el saco diverticular constituido por tejido ileal, con congestión de pliegues de la mucosa, exudado inflamatorio sólo en el área de la perforación, y peritoneo congestionado. El paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dado de alta el día 17/04/99.

DISCUSION
El divertículo de Meckel es una anomalía congénita común del aparato gastrointestinal; por lo general sólo el 25% origina síntomas, y estos se deben a complicaciones como hemorragia -más frecuente en niños- , obstrucción, inflamación -en adultos- y neoplasias (5,6). En lo niños esto se acompaña en un 15% a 33% de los casos con una morbilidad y mortalidad alta, e invariablemente demanda un tratamiento quirúrgico (5). La presencia de complicaciones disminuye con la edad (2,6,7).

La obstrucción intestinal tiene lugar como consecuencia de adherencias, vólvulos o invaginación que afecta al divertículo (8). En el presente caso hubo obstrucción y perforación por brida del divertículo. 

Los síntomas habituales en pacientes con obstrucción intestinal mecánica son el dolor abdominal, los vómitos y la ausencia de emisión de gases y heces tal como ocurrió con el presente caso. El dolor abdominal suele ser el primer síntoma, generalmente tipo cólico y de gran intensidad, consecuencia de la distensión abdominal y del aumento del peristaltismo. El contenido de los vómitos puede orientarnos a localizar el nivel de la obstrucción; así los vómitos de contenido intestinal en el paciente nos orienta a una obstrucción intestinal baja del intestino delgado. En la exploración física podemos encontrarnos con distensión abdominal, signos de deshidratación y movimientos peristálticos intensos, o ausencia de los mismos en fases tardías (8).

Por encima de la obstrucción intestinal se produce acumulación de los alimentos ingeridos, gases y secreciones, originando distensión de las asas intestinales siendo la radiografía en nuestro caso un auxiliar valioso que nos orientó hacia la confirmación de dicho cuadro de oclusión pero no brindó un diagnóstico certero sobre la etiología del mismo. La secreción intestinal y la ausencia o disminución de la absorción produce en el paciente pérdidas importantes de electrolitos y líquidos. La presión aumentada en el interior de las asas obstruidas en nuestro paciente superó la presión arterial de los vasos produciendo isquemia y posterior necrosis que aunado a la presión de la brida del divertículo produjo la perforación cerca de la base del mismo (8). Por otro lado se han descrito algunos casos de transformación maligna de la mucosa del divertículo a tumor carcinoide y a adenocarcinoma debido a que la mucosa del divertículo contiene generalmente tejido gástrico y que la acción continua de la secreción gástrica sobre la misma ocasionaría lesiones que predispondrían hacia su malignización.

Se debe obtener un recuento completo de células sanguíneas, electrolitos y uroanálisis para evaluar el desequilibrio de líquidos y electrolitos y/o sepsis. Un recuento elevado de leucocitos (15 000 a 20 000 células/mm3) sugiere la presencia de necrosis intestinal. Puede requerirse radiografías de abdomen en decúbito y de pie, así como un enema de bario para localizar el nivel de la obstrucción.

Cuando ocurre perforación del intestino, el paciente presenta deshidratación, oliguria o shock, y lo indicado es la intervención quirúrgica. El tratamiento definitivo es el quirúrgico, siendo la laparotomía exploradora el procedimiento que nos permitió descubrir y tratar este tipo de divertículo mediante resección intestinal que incluyó al divertículo mismo con la perforación y así evitamos el riesgo potencial de úlcera péptica puesto que la bolsa diverticular puede contener mucosa gástrica heterotópica (5).

El manejo post-operatorio se enfoca a devolver los niveles óptimos de comodidad y estado nutricional y al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico (9).

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