Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 9 • Nº. 4 Diciembre de 1998

                                              REPORTE DE CASOS CLÍNICOS

Infección atípica por Trichophyton rubrum en un paciente inmunocomprometido

Dres. Echevarría Escribens, Carlos (1), Dr. Navarro Huamán, Pedro(2)

Hosp. Nacional E. Rebagliati M. Inst. Peruano de Seguridad Social (IPSS)
(1) Médico Residente de III Año, (2) Jefe del Servicio de Dermatología.

Palabras claves: Trichophyton rubrum, dermatofitosis invasiva, transplante renal, inmunosupresión


Folia. Dermatol. (Perú) 1998; 9 (4): 40-42


INTRODUCCIÓN

El Trychophyton rubrum es un dermatofito antropofílico frecuentemente causante de infecciones generalmente leves de la piel y confinadas a uñas, pelo y estrato córneo en personas saludables. En los pacientes inmunocomprometidos las infecciones por dermatofitos son cómodamente atípicas, más crónicas y agresivas. Nosotros describimos clínica e histológicamente el caso de un paciente inmunodeprimido con una infección inusual y agresiva con cultivo positivo a Trychophyton rubrum.


CASO CLÍNICO

Varón de 35 años, procedente de Lima, transplantado renal en octubre de 1992, en tratamiento actual con Prednisona 10 mg/d y Ciclosporina A 100 mg/d. Tiene como antecedente el presentar desde hace un año una dermatoficia en tronco, nalgas y muslos, también onicormicosis y tiña pedis. En tratamiento tópico con Clotrimazol con una evolución al inicio favorable de la tiña corporis pero seguida de recaídas, la onicomicosis y la tiña pedis tuvieron una evolución tórpida. Es hospitalizado en nuestro servicio con un tiempo de enfermedad de 3 meses por presentar pápulas foliculares eritematosas en glúteos y región anterior de miembros inferiores y algunos nódulos calientes y dolorosos al tacto (foto 1). Posteriormente aparece lesión indurada de aprox. 5 x 6 cm en parte intema de muslo izquierdo, eritematosa en la superficie y dolorosa al tacto (foto 2), además, placas flogóticas múltiples de aparición esporádica en tobillos y rodillas.

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Foto 1: Imagen de las lesiones pipulo-nodulares en glúteos y muslos. Foto 2: Lesion indurada, efitematosa, caliente y dolorosa al tacto, con la cicatriz de la biopsia.

 

 

Se toman biopsias de cada tipo de lesión, el examen histológico mostró un patrón granulomatoso con un gran infiltrado inflamatorio y presencia de células multinucleadas (foto 3). La coloración de PAS mostró abundantes estructuras micóticas desde epidermis hasta hipodermis (foto 4). Cultivo de tejido: Trichophyton rubrum.

Los exámenes auxiliares mostraron un hemograma con valores dentro de límites normales, positividad al antígeno de hepatitis C y al AcHBcore total. Aumento de las transaminasas y bilirrubinasa a predominio directo. Se inicia terapia con fluconazol a dosis de 150 mg/semanal, por ser el antimicótico disponible en nuestro hospital, lográndose una remisión parcial del cuadro con recidiva al mes de tratamiento por lo que se inicia tratamiento con terbinafina que recibe sólo por 15 días, por presentar aumento progresivo de los valores séricos de transaminasas y de bilirrubinas lo que motivó el retiro de la terapia antimicótica. A partir de este momento el paciente presenta un decaimiento del estado general falleciendo 2 meses después por una complicación séptica (shock séptico).


DISCUSIÓN

Han pasado más de 100 años desde que Majocchi describió una forma de infección cutánea por dermatofito que histológicamente se expresaba como un patrón granulomatoso con múltiples células a cuerpo extraño, con estructuras micóticas y restos de Keratina en dermis provocada por la invasión del folfculo piloso por el hongo, lo que provocaba su posterior ruptura, comprometiendo el tejido subyacente (1). Este hallazgo fue reconfirmado luego por muchos autores, entre los más importantes, Wilson y colaboradores, en 1954 describieron un cuadro de granuloma perifolicular por Trichophyton rubrum en las piernas, especialmente de mujeres, y Ilamado posteriormente granuloma tricofítico de Wilson (2). Con el tiempo se consideró ambos cuadros variantes de la misma entidad, una forma de dermatofitosis "profunda". Cabe resaltar que arnbos describieron sus casos en pacientes inmunocompetentes.

El descubrimiento y uso de drogas inmunosupresoras, como los corticosteroides principalmente, favoreció la aparici6n de cuadros más floridos con lesiones tipo papulopústulas (7), nódulos subcutáneos (calientes y dolorosos) y abscesos con cultivos positivos a dermatofitos comunes, especialmente a Trichophyton rubrum (3,7,9,11,12).

En nuestros tiempos el auge de los transplantes de órganos y el advenimiento de la infección por HIV ha provocado un aumento considerable en la incidencia de las dermatomicosis "profundas"o "invasivas", variando el concepto de que la infección por Trichophyton rubrum se límite a estrato córneo, uñas y pelo (4,5,6,8,10,11).

La patogénia de las dermatofitosis profundas tipo "granuloma de Majocchi" se basó en el hallazgo de tejido "extraño" a nivel de dermis, producto de la ruptura del folículo piloso (keratina, pelos) que explicaría el gran componente inflamatorio de las lesiones y el patrón de granuloma a cuerpo extraño (1,2,3,7), pero, en los casos con inmunodeficiencias primarias o secundarias; se postula que sería la deficiencia en la inmunidad mediada por células, a que favorecerían la "invasión" del hongo e inclusive su probable diseminación linfática o hemática (4,6), en nuestro paciente las biopsias no mostraron presencia de restos de algún folículo piloso roto, sino, organismos micóticos "sueltos" desde la dermis superficial hasta el celular subcutáneo y presencia de células gigantes a cuerpo extraño, fagocitando estas estructuras (foto 5), lo que concuerda con los hallazgos de otros autores (4,5,6,9,12) y que sumado al número y lo diseminado de las lesiones haría suponer que la "siembra"del hongo sea por vía hemática o linfática, siendo éste el responsable directo de la reacción inflamatoria.

Otro aspecto importante de estas micosis invasivas es el antecedente de los pacientes de padecer una dermatomicosis superficial, generalmente crónica, que precede a la aparición de las formas invasivas y resistentes al tratamiento tópico (4,5,6,7,8,9,10,11,12).

En cuanto al tratamiento, se coincide en señalar que éste debe ser agresivo y por vía sistémica, siendo reportados buenos resultados con Griseofulvina (3,9), Ketaconazol (12), Fluconazol (6,10), Itraconazol (5,1) y Terbinafina (7), no recomendándose el uso de Anfotericín B por no tener una buena concentración en el sudor ni en la secreción sebácea (10). En nuestro paciente, la complicación hepática impidió la administración adecuada del antimicótico. Faltaría resaltar que estas lesiones micóticas en un paciente inmunocomprometido se convierten en una potencial puerta de entrada de infecciones bacterianas potencialmente peligrosas por lo que el tratamiento no sólo debe ser agresivo sino que debe darse en los estadíos iniciales de la infección por dermatofitos (9,10).


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Majocchi D. (1883). Sopra una nuova tricofizia (granuloma tricofitico), studi clinici micoligici. Bull R Acad Med Roma, 9: 220.

2. Wilson JW, Plunkett OA, Gregerson A. (1954). Nodular granulomatous perifolliculitis of the legs caused by Trichophyton rubrum. A. M. A. Arch. Dermat & Syph, 69: 258 (March).

3. Blank H, Smith G. (1960). Widespread Trichophyton rubrum granulomas treated with Griseofulvin. A. M. A. Arch. Dermot., 81: 779-789.

4. Thorne E, Fusaro R. (1971). Subcutaneous Trichophyton rubrum abscesses. Dermatológica, 142: 167-170.

5. Squeo R, Beer R, Silvers D. et al. (1998). Invasive Trichophyton rubrum resembling blastomycosis infection in the inmunocompromised host. J Am Acad Dermatol. 39: 379-380.

6. Tsang P, Hopkins T, Jimenez Lucho V (1996). Deep dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum in a patient with AIDS. J Am Acad Dermatol, 34: 1090-1091.

7. Nolting C, Vennewald I, Seebacher C. (1997). Tinea follicularis presenting as trichophyfic Majocchi granuloma. Mycoses, 40 Suppl. 1: 73-5.

8. Zaias N, Rebell G (1996). Chronic dermatophytosis syndrome due to Trichophyton rubrum. Int J Dermatol, 35: 614-617.

9. Grossman M, Pappert A, Garzon M et al. (1995). Invasive Trichophyton rubrum infection in the inmunocompromised host: report of three cases. J Am Acad Dermatol, 33: 315-318.

10. Elewski B, Sullivan J. (1994). Dermatophytes as opportunities pathogens. J Am Acad Dermatol, 30: 1021-1022.

11. Abel E. (1989). Cutaneous manifestations of immunosuppression in organ transplant recipients. J Am Acad Dermatol, 21: 167-179.

12. Lestringant G, Lindley S, Hillsdon-Smith J et al (1988). Deep dermatophytosis to Trichophyton rubrum and T. Verrucosum in an immunosuppressed patient. Int. J. Dermatol., 27: 707-709.


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