Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 9 • Nº. 3 Setiembre de 1998

Úlcera genital crónica e infección por VIH

Dr. Eberth Quijano(1), Dr. Alejandro Ramírez(1), Dr. Víctor Suárez(1), Lic. Carlos Baltodao(1), Dra. Nora Reyes(2)

(1) Centro de Referencia en ETS - Centro de Salud A. Barton.
(2) Dirección de Salud I Callao.


RESUMEN

En el Centro de Referencia de Enfermedades de Transmisión Sexual A. Barton, Callao, Perú, entre enero de 1996 y junio de 1997, se reportaron 11 casos de Úlcera Genital Crónica (UGC), los cuales por criterios clínico, epidemiológico y de respuesta terapéutica tuvieron el diagnóstico probable de Donovanosis. Seis de los pacientes eran Hombres que tenían sexo con Hombres y la localización másfrecuente fue en el ano. En diez pacientes hubo una respuesta al tratamiento con Doxiciclina y Trimetoprin/Sulfametoxazol. Diez pacientes aceptaron realizarse la prueba de ELISA para VIH, resultando seis de ellos positivos con Western Blot confirmatorio. La alta prevalencia de infección por VIH en este grupo nos permite asumir que la UGC es un importante facilitador de la infección por VIH.

Palabras clave: Úlcera genital crónica, VIH, Donovanosis.


Folia. Dermatol. (Perú) 1998; 9 (3): 43-6


INTRODUCCIÓN

El Centro de Salud Alberto Barton, de la Dirección de Salud I Callao es calificado por el Ministerio de Salud como Centro de Referencia de Enfermedades de Transmisión Sexual (CERETS). En este Centro, el término Úlcera Genital Crónica (UGC) es definido, para fines operacionales, como las úlceras infecciosas localizadas en la región genital y/o ano perineal, que tienen un tiempo de enfermedad mayor o igual a tres meses al llegar a la consulta.

En una persona inmunocompetente, la Donovanosis o granuloma inguinal es la única Enfermedad de Transmisión Sexual (ETS) ulcerativa que puede tener un tiempo de enfermedad prolongado y por lo general sin ocasionar dolor. Sin embargo, en un paciente inmunocomprometido, el Herpes genital, Sífilis, Chancroide o el mismo Granuloma inguinal entre otros son causa de úlcera genital crónica. La Donovanosis es una enfermedad que tiene una distribución mundial peculiar; las zonas endémicas son Sudáfrica, Papua, Nueva Guinea, India, Brasil y comunidades aborígenes en Australia, donde se constituye en un factor de riesgo para la infección por VIH (1) (2). En el Perú son pocos los reportes que existen sobre esta enfermedad, pero se conoce de su presencia endémica en nuestro país (3).

El objetivo de este estudio fue averiguar la relación entre úlcera genital crónica e infección por el VIH, ya que sabemos por la literatura médico científica, del rol facilitador para la infección por el VIH que cumplen las úlceras genitales.

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre el periodo de enero de 1996 a junio de 1997, se realizó un estudio retrospectivo buscando las fichas clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados como portadores de úlceras genitales en el Centro de Referencia de ETS del Callao-Centro de Salud Barton.

Se incluyeron en el trabajo solamente a aquellos pacientes que cumplieran con la definición de Úlcera Genital Crónica, dada por la presencia de una úlcera en los genitales externos y/o en la región ano perineal con un tiempo de evolución mayor o igual a 3 meses y que tuvieran el carácter de ser permanentes, es decir, sin remisiones espontáneas ni recidivas. Además, debían tener un VDRL sérico no reactivo.

Todos los pacientes recibieron Consejería en ETS y pre test para la prueba de ELISA para VIH; previa autorización del paciente, se les tomó las muestras de sangre respectivas.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio hubo once pacientes con lesiones que cumplieron con la definición de úlcera genital crónica. El rango de edad estuvo entre los veintitrés y cuarenta y cinco años. Ocho fueron varones y tres mujeres. De los hombres, uno era del grupo de Población General, otro era Fármaco dependiente, y seis eran Hombres que tenían Sexo con Hombres (HSH), de los cuales cuatro eran Trabajadores Sexuales. Dos de las mujeres con UGC, eran parejas de hombres que pertenecían a Grupos de Elevada Prevalencia de Enfermedades de Transmisión Sexual (GEPETS); y otra era Trabajadora Sexual. El tiempo de evolución promedio de las úlceras fue 8.9 meses, con un rango de 3 a 24 meses. En diez de los pacientes la lesión era una úlcera vegetante, mientras que en el otro paciente era una úlcera sin vegetación. La localización de la lesión fue en el ano en siete de los pacientes; de éstos, seis eran HSH. Otras localizaciones fueron vulva (2), pene (1), escroto (1).

Los once pacientes tuvieron un diagnóstico clínico inicial de Donovanosis. Diez pacientes recibieron tratamiento combinado con Doxiciclina 100 mg bid además de Sulfametoxazol/Trimetoprin 800/160 mg bid. El otro paciente recibió un tratamiento con Eritromicina 500 mg qid. Los 10 pacientes que recibieron la terapia de combinación tuvieron una buena evolución, con remisión total de la úlcera en ocho de ellos; dos pacientes abandonaron el tratamiento con 90% de remisión de la UGC. El paciente que recibió Eritromicina tuvo una mala respuesta terapéutica, con una remisión de sólo el 25% de la úlcera. La duración del tratamiento combinado fue entre 2 a 5 semanas, con un promedio de 3.3 semanas, mientras que la Eritromicina se suspendió a la tercera semana de tratamiento por escasa respuesta terapéutica.

TABLA 1
Características de los pacientes
con UGC en el CERETS barton. 1996-97

Características
Sexo M/F
Edad promedio
Duración de la úlcera
Lesión: úlcera
vegetante/úlcera
Localización en el ano
Duración del tratamiento
Buena evolución

8/3
28.6 años
8.9 años

10/1
7 (63.6%)
3.3 semanas


10 (90.9%)

Diez de los once pacientes dieron su autorización para realizarse la prueba de ELISA para VIH. Seis de los pacientes (60%) tuvieron su prueba de ELISA reactiva con un Western Blot positivo confirmando la infección por el VIH. Sólo uno de los pacientes seropositivos se encontraba en estadio SIDA. Dos fueron mujeres y cuatro hombres. Las dos mujeres no tenían conducta de riesgo, pero eran pareja de hombres que pertenecían a GEPETS. Cuatro fueron HSH, de los cuales dos además eran Fármaco dependientes de drogas no endovenosas. De los seis seropositivos, hubo respuesta terapéutica completa en cinco pacientes tratados con Doxiciclina y Sulfametoxazol/ Trimetoprin. El único paciente que tuvo una evolución desfavorable fue el que recibió Eritromicina como tratamiento y que además se encontraba en estadio SIDA.

 

TABLA 2
Características de los pacientes VIH + con UGC. CERETS Barton. 1996-97

Sexo M/F
Edad promedio
GEPETS
2 HSH
1 FD
Buena respuesta terap.
Estadio SIDA

4/2
26.6 años
3 PG

5/6

1/6

*GEPETS= grupos de elevada prevalencia de enfermedades de transmisión sexual; PG=población general; HSH=hombres que tienen sexo con hombres; FD=farmacodependiente.


DISCUSIÓN

En la actualidad se puede considerar un Síndrome al de Úlcera Genital Crónica, el cual puede ser producido en un paciente inmunocompetente por Donovanosis y en pacientes inmunosuprimidos también por Donovanosis, Sífilis, Chancroide, Herpes genital, Amebiasis cutánea, Tuberculosis cutis orificialis, entre las causas de origen infeccioso.

La Donovanosis, producida por el Calymmatobacterium granulomatis, no es probablemente tan rara ni exótica en nuestro medio, y le ha correspondido al Hospital Dos de Mayo de Lima registrar la mayor cantidad de casos (3). Por lo general es asociado a Hombres que tienen Sexo con otros Hombres, considerándose el sexo anal como de riesgo para adquirir esta enfermedad. Las otras causas que hemos mencionado de UGC pueden suceder en pacientes inmucomprometidos, pero asociados al VIH; han sido estudiados el Herpes genital y la Sífilis, probablemente por su mayor prevalencia en esta población y en general en la población adulta.

En el Centro de Referencia de ETS Alberto Barton de la Dirección de Salud Callao, Perú, se trabaja con Grupos con Elevada Prevalencia de ETS (GEPETS), en los que se realiza diagnóstico y tratamiento precoz de las ETS. Actualmente, en 1998, el 95% de nuestros diagnósticos son etiológicos y rápidos, vale decir que en menos de dos horas el paciente tiene el diagnóstico de ETS con exámenes laboratoriales y por tanto un tratamiento específico y precoz. Sin embargo, en la época en que se presentaron los casos que aquí reportamos no teníamos un conocimiento claro de la presencia importante de las UGC en los GEPETS con los que trabajamos. La observación de más casos que en años anteriores podría ser explicado por el aumento de la oferta de servicios del Centro de Salud Barton, que incluye tratamientos gratuitos, esto como consecuencia de una mayor difusión a nivel extramural de las actividades que se realizan en el Centro con diferentes GEPETS. En ese sentido no estábamos preparados para hacer diagnósticos confirmatorios de posibles etiologías de UGC, con exámenes como machacado de lesión y/o biopsia, por lo que los diagnósticos se hicieron por criterios clínicos, epidemiológicos y de respuesta terapéutica.

Un objetivo principal del estudio fue analizar la relación entre UGC y la infección por VIH. Se conoce por la literatura del rol facilitador para la infección por VIH que tienen las úlceras genitales en general, dado que hay ruptura de pared (piel-mucosa), presencia de macrófagos y linfocitos en las úlceras, necesarios para la recepción del VIH, y la mayor presencia de VIH en las úlceras de personas infectadas, haciendo que el riesgo estimado promedio de infección por VIB en pacientes con úlceras genitales sea de 4.7 .(4) Si comparamos la seroprevalencia de infección por VIH en la población total que fue atendida por el Centro en el mismo periodo, básicamente GEPETS, en su mayoría trabajadores sexuales y HSH, que fue del 1.5% versus el 60% en los pacientes incluídos en este estudio con UGC, podríamos asumir que la UGC es un gran facilitador para la infección por VIH. En otra serie de 21 trabajadoras sexuales femeninas con úlceras genitales agudas, estudiadas en 1994 en este mismo Centro de Referencia de ETS, ninguna resultó seropositiva al VIH. Di Carlo y Martin, en uno de los artículos más interesantes sobre Úlcera Genital, publicado en 1997 (5), estudiaron en New Orleans, EE. UU., a ciento cuarenta pacientes con diagnóstico de Herpes, Sífilis o Chancroide, lo que nosotros definimos como Úlcera Aguda (tiempo de enfermedad menor de 3 semanas). Los investigadores hallaron en este grupo un 3% de infección por VIH, similar al 2-3% que hallaron en el resto de la población atendida en la Clínica de ETS donde realizaron el estudio. De esto desprendemos que la UGC es un facilitador mucho mayor que la úlcera aguda y probablemente la cronicidad de la úlcera juega un rol importante en la transiriísión del VIH.

La mayoría de los pacientes con UGC que hallamos fueron de sexo masculino y de orientación homosexual y llama la atención que solamente una de las tres mujeres sea trabajadora sexual y que las otras dos fueran parejas de hombres con conducta de riesgo, lo que ratifica una vez más la afirmación que las trabajadoras sexuales en su mayoría han aprendido a percibir el riesgo de enfermedad y usar el preservativo como medio de protección (6)(7)(8).

De los once pacientes con UGC, un hombre y una mujer fueron pareja de esposos, lo que ratifica el carácter infeccioso de la UGC (fotos 1 y 2).

Es interesante hacer notar que la respuesta terapéutica inicial no parece verse influida por el estado de seropositividad de los pacientes, al menos mientras no están en estadio SIDA.

De todos modos, estamos convencidos que las úlceras genitales crónicas en un país como el nuestro, donde la seroprevalencia de infección por VIH no es muy alta comparativamente con otros países, son un facilitador de mayor importancia para la adquisición del VIH. Por ello creemos que debe desarrollarse por parte de los organismos del Estado un programa para la erradicación de la Donovanosis, como se ha sugerido en otros países (1), habida cuenta que cada vez estamos observando una mayor cantidad de casos de UGC compatibles con Donovanosis y un tratamiento oportuno podría evitar infecciones nuevas por VIH.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. O'FARRELL-N. Global eradication of donovanosis: an opportunity for limiting the spread of HIV-1 infection, Genitourin-Med. 1995 Feb; 71(1): 27-31.

2. O'FARRELL-N; HOOSEN-AA; COETZEE-KD; VAN-DEN-ENDE-J. Genital ulcer disease: accuracy of clinical diagnosis and strategies to improve control in Durban, South Africa, Genitourin-Med. 1994 Feb; 70(1): 7-11.

3. ROMERO O.; MENDOZA D.; VELARDE H. Donovanosis en el Hospital Dos de Mayo. Lima Perú 1991-1993, Folia Dermatológica 1994; 5(2): 15-17.

4. Instituto Dermatológico Dominicano, Entrenamiento en el Manejo Sindrómico de ETS, Santo Domingo 1995 pág. 37.

5. DI CARLO R.; MARTIN D. The Clinical Diagnosis of Genital Ulcer Disease in Men. Clinical Infectious Diseases 1997; 25(2): 292-98.

6. QUIJANO E.; BALTODANO C.; GARCÍA A., Libro de Resúmenes del IV Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1995.

7. VIVAR A.; ROJAS C.; COLLINS T; GILMAN R., Patógenos sexualmente transmisibles: prevalencia entre dos grupos de mujeres de Lima. Libro de Resúmenes del IV Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1995.

8. SÁNCHEZ J.; GOTUZZO E.; et al. Diferencias por género de prácticas sexuales y seroprevalencia de infecciones sexualmente transmitidas. Lima. Perú. Libro de Resúmenes del IV Congreso de Enfermedades Infecciosas y Tropicales 1995.

9. VILATA J, Enfermedades de Transmisión Sexual, 1ª Edición, Barcelona 1993.

10. TINCOPA O. Temas de Enfermedades Transmisibles Sexualmente, 1ª Edición, Trujillo Perú 1992.

11. HART-G. Donovanosis, Clinical Infectious Diseases 1997; 25(1): 24-30.