Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 9 • Nº. 3 Setiembre de 1998

Melanoma maligno cutáneo y Vitiligo

Dres. C. Barrionuevo, N. V Seminario, R.B. Maita, D. Jara, J. Victorio, I Escalante (1)

INEN-Instituto de Patología, Facultad de Medicina-Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Perú.

 

RESUMEN

El motivo del presente trabajo fue conocer la frecuencia de la asociación de melanoma con vitiligo y comparar la sobrevida de más de diez años, de estos pacientes en relación a pacientes con melanoma sin vitiligo. Se estudiaron 650 historias clínicas del archivo del INEN. Se clasificó a los pacientes con melanoma de acuerdo al tipo de vitiligo, se realizó la correlación clínico patológica y revisión bibliográfica y se concluyó que:

1. La frecuencia de vitiligo en pacientes con melanoma maligno cutáneo fue de 2%.

2. El tipo más frecuente de vitiligo asociado a melanoma maligno fue el generalizado vulgaris a máculas grandes, en pacientes con antecedentes de paludismo o diabetes.

3. La sobrevida de los pacientes con melanoma y metástasis regional en la primera consulta, en el caso de tener vitiligo asociado fue del 21 % y en los melanomas sin vitiligo fue del 3%.

Palabras claves: Melanoma Maligno Cutáneo, Vitiligo.


SUMMARY

The purpose of this study was to know the association of melanoma with vitiligo frecuency and compare the survival for more than ten years of these patients in relation to patients with melanoma without vitiligo. 650 clinical histories were studied from the INEN Clinical Historys Archives. The melanoma patients were classified in relation to the type of vitiligo; the clinico pathological correlation and bibliographical review was done; we concluded:

1. The frecuency of patients with cutaneous malignant melanoma and vitiligo was 2%.

2. The frecuent type of vitiligo associated with malignant melanoma was generalized vulgaris with great macules in patients that had many years before malaria or diabetes mellitus.

3. The survival of patients with melanoma that had regional metastasis when they went for the first time to hospital if they had vitiligo it was of 21 % and in melanomas without vitiligo was of 3%.

Key words: Cutaneus Malignant Melanoma, Vitiligo.


Folia. Dermatol. (Perú) 1998; 9 (3): 18-22


INTRODUCCIÓN

Varias observaciones clínicas han sugerido una relación entre vitiligo y melanoma, considerándose la posibilidad de que ambas lesiones presenten anticuerpos circulantes a antígenos comunes localizados en células melanocíticas (vitiligo y células de melanoma pigmentado) (1). Asimismo en pacientes con melanoma maligno en terapia con interferon alpha 2B, se produce respuesta favorable del melanoma observándose además que algunos pacientes desarrollaron vitiligo químicamente inducido (2).

Merimsky O. et al. han experimentado en pericotes (C57BL/6J) inmunizados con tirosinasa que generaban un título elevado de anticuerpos antitirosinasa y éstos después de la inoculación de células de melanoma desarrollaron un menor número de metástasis a pulmón comparados con un grupo control no vacunado. Este estudio se realizó para comprobar que autoanticuerpos antitirosinasa en vitiligo y melanoma están relacionados con el desarrollo de manchas blancas en la piel de otros pacientes (3).

Nuestro objetivo es revisar el vitiligo asociado al melanoma y no el vitiligo postratamiento del melanoma. Deseamos observar si los pacientes que tienen ambas enfermedades asociadas presentan un curso evolutivo y pronóstico similar o no a pacientes con melanoma sin vitiligo, mediante estudio de la sobrevida a más de 10 años de estos dos grupos. Asi- mismo, conocer la frecuencia de la asociación de melanoma con vitiligo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisó 650 historias clínicas del Archivo de Historias Clínicas del INEN anotándose: factores de riesgo de melanoma (clínicos), factores pronósticos de melanoma (clínicos y anatomo-patológicos), tiempo de sobrevida, antecedentes patológicos y enfermedades asociadas especialmente a vitiligo; diagnosticado desde la primera consulta del paciente. El diagnóstico anatomo-patológico informó sobre factores pronósticos según parámetros histológicos como: localización anatómica de la lesión primaria, el subtipo histológico, nivel de invasión de Clark, el espesor del tumor de Breslow, ulceración, regresión espontánea del tumor primario y actividad mitótica. Asimismo fue conveniente anotar las características clínicas consideradas como factores pronósticos potenciales: edad, sexo, color de la piel, presencia de nevus melanocíticos contando la cantidad total en el cuerpo, la presencia de nevus displásico, la historia de quemadura solar (ocupación), incapacidad de broncearse, presencia de historia de cáncer, status socioeconómico e historia familiar del melanoma. Se clasificó a los pacientes con melanoma de acuerdo al tipo de vitiligo.

Se hizo la correlación clínico patológica y se revisó la bibliografía.

RESULTADOS

Los pacientes procedieron de áreas rurales que abarcan diferentes regiones naturales del Perú y diferentes alturas sobre el nivel del mar. La frecuencia de asociación de melanoma y vitiligo en 650 casos estudiados fue de 19 casos (2%). (Ver grárico 1).

 

Pagina20 Grafico1b.jpg (26910 bytes)

En el caso de melanoma maligno sin vitiligo predominó el sexo femenino (73%). La localización más frecuente fue en el pie (38%). Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron nevus y paludismo. La presencia de metástasis en la primera consulta fue 40%. 3% de pacientes con metástasis en la primera consulta vivieron más de diez años.

TABLA 1
MELANOMA MALIGNO CUTANEO Y VITILIGO POR EDAD SEGUN SEXO

EDAD EN AÑOS TOTAL GENERAL

SEXO
MASCULINO               FEMENINO

  N                      % N                     % N                      %

30 a 39
40 a 49
50 a 59
60 a 69
70 a 79
80 a 89

1                       5
4                       21
5                     26.5
4                     21
3                     16.5
2                     10
-                       -
2                     29
1                     14
1                     14
2                     29
1                     14
1                     8.5
2                    16.5
4                     33
3                     25
1                     8.5
1                     8.5
TOTAL 19                   100 7                   100 12                 100


MELANOMA MALIGNO CON VITILIGO

El grupo etáreo más frecuente fue de 50 a 59 años y predominó el sexo femenino (63%) (tabla 1). La localización más frecuente fue el pie (47%) (foto 1).

 

 

TABLA 2
MELANOMA MALIGNO CUTANEO Y VITILIGO TIPO DE VITILIGO SEGUN PRESENTACION CLINICA

CLASIFICACION No DE CASOS %
I. Localizado
A. focal
B. segmentaria
II. Generalizado
A. Vulgaris
  1. mácula pequeñas
2. máscula grandes
  2. mácula musoca-dígitos
B. Universal
III. Mixto

1
3


2
12
1
0
0

5.25
16.00
10.50


63.00
5.25
0
0

TOTAL 19 100

 

TABLA 3
MELANOMA MALIGNO CUTANEO Y VITILIGO
Antecedentes más frecuentes según tipo de vitiligo

SUB TIPO DE
VITILIGO                      ANTECEDENTES      N CASOS                  %
Vulgaris mácula grandes

 


Localizado segmentario

Vulgaris máculas pequeñas

Vulgaris mucosa-dígitos

Paludismo
Diabetes
Espondiloartrosis deformante
Asma bronquial

Adenomas tiroideos


Tuberculosis

Tuberculosis

5
2
1

1

1


1

1

41.6
16.6

8.3
74.8

33


50

100

 

TABLA 4
MELANOMA MALIGNO CUTANEO Y VITILIGO
Por tiempode enfermedad y metástasis en primera consulta

Tiempo de enfermedad (años)              Metástasis en 1o consulta
  N                   %   N                %
0 a 2
2 a 4
4 a 6
6 a 8
8 a 10
10 a 12
12 a 14
14 a 16
6                   29
4                   21
2                   10
3                   16
-                    -
2                   10
-                    -
2                   11     
4                 29
4                 29
2                 14
1                  7
-                   -
1                  7
-                   -
2                 14
TOTAL 19                  100 14                100




El tipo de vitiligo más frecuente fue el vitiligo vulgaris a máculas (tabla2). Los antecedentes patológicos de mayor frecuencia fueron paludismo y diabetes (tabla 3).

El subtipo de melanoma más frecuente fue M. Nodular Clark IV (microfotografía 1), Breslow mayor de 4mm. De espesor y metástasis en la primera consulta fue 77%. De ellos el 21 % vivieron más de 10 años (Foto 2) (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Varias observaciones clínicas sugieren una relación entre vitiligo y melanoma maligno; en ambas enfermedades se desarrollan anticuerpos contra antígenos semejantes, presentes en melanocitos normales y en células malignas de melanoma (1). Los pacientes tuvieron ocupaciones especialmente en labores agrícolas con exposición a la luz solar, que es un factor de riesgo para melanoma. La luz ultravioleta interviene en la respuesta pigmentaria, las señales intracelulares son poco conocidas. La reparación del DNA después de la irradiación por rayos ultravioletas incrementa la melanización. La irradiación por U.V. regula el nivel de mRNA para tirosinasa, enzima que interviene en la biosíntesis de la melanina Los anticuerpos antitirosinasa se encuentran en el suero de pacientes con melanoma e hipopigmentación. El autoantígeno es tirosinasa, la enzima que participa en la formación de pigmento melanina por melanocitos y células de melanomas. La presencia de autoanticuerpos en pacientes con melanoma puede sugerir un mejor pronóstico. La antigenicidad cruzada entre células del melanoma y melanocitos normales es probablemente la clave del mecanismo de la aparición de hipopigmentación.

En la literatura se hace referencia a uno de quince pacientes, que con tratamiento con interferón permanente Alpha 2B tuvo respuesta completa al tratamiento e hizo lesiones de vitiligo químicamente inducido. En nuestros pacientes se estudió vitiligo no inducido por tratamiento.

Se realizó el diagnóstico diferencial entre vitiligo y la presencia de hipopigmentación o lesión vitiligoide en pacientes con melanoma maligno. Otros diagnósticos diferenciales de vitiligo fueron con leucodermias postrauma y postlesiones químicas, postdermatitis, lepra indeterminada, tiña versicolor, pian tardío, etc.

En un estudio de vitiligo sin melanoma en el Perú, el tipo de vitiligo más frecuente fue el vulgar generalizado a máculas grandes, tipo que predominó entre nuestros pacientes con vitiligo (6). Este tipo de vitiligo se asocia con diferentes enfermedades autoinmunes; en nuestros pacientes hubo enfermedades autoinmunes en el 25% de los casos.

Las células de Langerhans están moderadamente incrementadas en la epidermis de la lesión de vitiligo, en cambio en melanoma el número de células de Langerhans es menor que lo normal (7). No se encontraron células de Merckel en la lesión de vitiligo ni melanoma (8). La mayoría de nuestros pacientes se presentaron a la primera consulta con enfermedad metastásica avanzada y éste fue el principal factor del bajo número de casos con tiempo de sobrevida mayor de diez años (9). De los dos grupos de pacientes estudiados llama la atención que el tiempo de sobrevida con metástasis ganglionar regional en la primera consulta fue mayor en pacientes con vitiligo que los que no tenían vitiligo.

CONCLUSIONES

1. La frecuencia de pacientes con melanoma maligno cutáneo y vitiligo fue de 2%.

2. El tipo más frecuente de vitiligo asociado a melanoma maligno fue el generalizado vulgaris a máculas grandes, en pacientes con antecedentes de paludismo o diabetes.

3. La sobrevida de los pacientes con melanoma y metástasis regional en la primera consulta, en el caso de tener vitiligo asociado fue de 21% y en los melanomas sin vitiligo fue del 3%

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. CUI J. BYSTRYN JC: melanoma and Vitiligo are associated with antibody responses to similar Ag. Arch. Dermatol. 1995;131(3):314-8.

2. HARRIS J; BINES S; DAS GUPTA T.: Teraphy of disseminated malignant melanoma with recombinant alpha 2B interferon and piroxicam: Clinical results with a report of an unusual response-associated feature (vitiligo) and unusual toxicity (diffuse pulmonary interstitial fibrosis). Med. Pediatr Oncol. 1994; 22 (2): 103-6.

3. MERIMSKY O; et al: Reactivity to tyrosinase: expression in cancer (melanoma) and autoinmunity (vitiligo) Hum-antibodies-Hybridomas. 1996, 7(4): 151-6.

4. DENNIS L.K; et al: Constitutional factors and sun exposure in relation to nevi: a population-based Cross-sectional study. Am J. Epidemiol. 1996, 143(3): 248-56.

5. ELLER MS.; et al: DNA damage enhances melanogenesis. Proc. natl. Acad. Sci. Usa; 1996, 93(3): 1087-92.

6. SEMINARIO V. y Col: Enfermedades Autoinmunes en pacientes portadores de Vitiligo. Anales de la Facultad de Medicina. UNMSM 1995, Vol. 56 N 2: pág. 20-23.

7. SCHREINER I. U.; et al: Langerhans cells in skin tumors. Arch. Dermatol. 1995, 131 (2): 187-90.

8. BOSE S. K. Absence of Merkel cells ¡n lesional skin. International Journal of Dermatology, 1994, Vol. 33, N° 7: 481-483.

9. KLAASE JM; KROON BB: Characteristics of patients with recurrence of primary melanoma at least 10 years following surgical treatment. Ned Jdshr Geneeskd; 1994,138 (50): 2488-91.