Paracoccidioidomicosis Pediátrica

Dra. Angela Subauste Silva (1) Dra. María Esther Castillo (2) Dra. Rosario Torres Ibérico(3)

RESUMEN

El presente trabajo describe la forma de presentación clínica, laboratorio y respuesta al tratamiento con itraconazol de la paracoccidioidomicosis en cuatro niños hospitalizados en el Instituto de Salud del Niño entre los años de 1990 y 1997.

Todos los pacientes presentaron la forma diseminada de la enfermedad. La sintomatología más frecuente fue fiebre y linfadenopatias tanto superficiales como intrabdominales y compromiso gastrointestinal caracterizado por diarrea disentérica. Uno de ellos tuvo diagnóstico de tuberculosis pulmonar probable. El examen directo de aspirado ganglionar con KOH al 10%, por ser de fácil acceso, rápido y por tener una sensibilidad que llega al 100%, fue la prueba diagnóstica de elección.

La respuesta al tratamiento y tolerancia al itraconazol fueron buenas.

INTRODUCCIÓN

La paracoccidioidomicosis es una micosis profunda sistémica causada por el Paracoccidioides brasiliensis. Es la micosis sistémica más frecuentemente diagnosticada en Latino América.

En 1908, Adolfo Lutz describió los primeros dos casos que presentaban lesiones nasofaríngeas extensas y adenopatías cervicales (1). Fue él quien identificó al agente infeccioso, caracterizándolo como un organismo dimórfico pues identificó una forma levadurifonue en las lesiones y una micelar en los medios de cultivo.

Entre los años 1908 y 1912, Splendore describió con más detalle las lesiones y entre 1927 y 19301 Almeida caracterizó claramente el agente etiológico, llamándolo Paracoccidioídes brasiliensis (2). Es por eso que esta enfermedad es también conocida como la enfermedad de Lutz-Splendore-Almelda.

En el Perú, fue descrita por primera vez en 1937 por Weiss (3) y desde ese entonces se han presentado varios reportes al respecto pero todos en población adulta (3, 4, 5).

El nicho ecológico de P. brasiliensis aún no ha sido descubierto. Se reporta que en dos oportunidades el hongo ha sido aislado de muestras de tierra pero muchas experiencias similares han fracasado en el aislamiento (6).

Las características ecológicas de las áreas endémicas y los datos de laboratorio sugieren que el micronicho de este hongo se encuentra en un ambiente húmedo. Las condiciones predominantes que tienen los países con alta endemicidad son temperaturas que van de los 17ºC a los 24ºC, con precipitaciones pluviales entre los 906 a los 1810 mm/año, abundantes bosques, inviernos cortos y veranos lluviosos (6).

El período de latencia prolongado de la enfermedad dificulta precisar el lugar donde se ha adquirido la enfermedad. A pesar de desconocerse el nicho ecológico que ocupa el P brasiliensis, las áreas endémicas pueden ser determinadas con el uso de las pruebas intradérmicas de sensibilidad de paracoccidioidina. Estudios epidemiológicos realizados en Colombia y Brasil con esta prueba, han demostrado que en las zonas de alta endemicidad la infección se adquiere a edades muy tempranas, encontrándose el pico, en algunas regiones, entre los 15 a 19 años (7). La paracoccidioidomicosis se observa en su gran mayoría, en pacientes adultos, afectando aproximadamente en un 10% a adultos jóvenes y en un 3% a niños (8). Algunos autores consideran que esta enfermedad se encuentra subestimada en la población pediátrica (9).

La puerta de entrada del P. brasiliensis es la vía respiratoria, siendo los pulmones el lugar de la lesión primaria (10). En la población pediátrica estas lesiones por lo general son asintomáticas. Si resultaran sintomáticas nos encontraríamos frente a una lesión pulmonar primaria aguda. El cuadro se asemeja a cualquier infección respiratoria y, por lo tanto, es pocas veces diagnosticado. La lesión pulmonar primaria, sea o no sintomática, por lo general regresiona. Algunas veces esto no sucede y el hongo se disemina por vía hematógena, comprometiendo el sistema retículo endotelial: forma juvenil aguda diseminada con una tasa de letalidad de un 25% (11). En los adultos el cuadro es el resultado de reactivación de lesiones residuales que incluyen lesiones en la mucosa oral, nasal, piel, nódulos linfáticos y glándula adrenal. El curso tiende a ser más crónico y con mejor pronóstico que la forma juvenil (6).

El presente es un estudio que tiene como objetivo describir diferentes aspectos de la paracoccidioidomicosis en la población pediátrica de nuestro país, epidemiología, cuadro clínico, tratamiento y evolución; tomando en cuenta la falta de información en revistas de nuestro medio y el problema diagnóstico y de manejo que resulta cuando nos enfrentamos a un paciente de este tipo.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio es un reporte de cuatro casos con diagnóstico de paracoccidioidomicosis, para lo cual se realizaron resúmenes de las historias clínicas de los pacientes menores de 15 años con diagnóstico de paracoccidioidomicosis hospitalizados en el Instituto de Salud del Niño (ISN) en el período de 1990 a 1997. Se llegó al diagnóstico mediante la visualización del agente etiológico al examen directo y/o cultivo y/o estudio patológico de material de biopsia realizado en el ISN.
Se obtuvieron 4 casos.

CASO CLÍNICO Nº 1

Paciente varón de 10 años de edad, natural y procedente de Chanchamayo que ingresó al servicio de infectología con un tiempo de enfermedad de 2,5 meses. Inició el cuadro con astenia y sensación de alza térmica no cuantificada. Posteriormente, se agregaron vómitos, escalofríos y tumoraciones en región cervical. Refirió baja de peso no cuantificada. Acude a un médico particular en Chanchamayo, quien diagnostica tuberculosis, iniciando tratamiento con isoniacida y rifampicina, tomando esta medicación por 45 días sin mejoría. Realizándose biopsia de ganglio cervical, en la que se evidenció P brasiliensis. Al seguir aumentando de tamaño y tomarse dolorosas, fue trasladado al ISN.
Al examen físico al ingreso mostró un paciente en REG, REN, pálido, con adenopatías cervicales, submaxilares, retroauriculares, epitrocleares e inguinales múltiples de 3 cm. de diámetro. Las adenopatias retroauriculares con signos de flogosis, renitentes, dolorosas a la palpación. Al examen cardiovascular y respiratorio no se evidenció alteraciones. En el examen de abdomen : hígado a 3 cm debajo del reborde costal. No se palpaba bazo.
Examen directo con KOH al 10% de esputo y aspirado ganglionar realizados al ingreso resultó ser positivo para P brasiliensis, al igual que el cultivo de aspirado ganglionar y la biopsia de ganglio cervical (ver Foto 1).

Foto 1 Caso Nº 1: Examen directo de co KOH al 10% de aspirado ganglionar

La radiografía de tórax mostró un infiltrado a nivel del lóbulo inferior izquierdo. PPD, tinción de Ziehl Nielsen en esputo (en cinco oportunidades) y ELISA-HIV resultaron negativos. La ecografía abdominal mostró adenopatías mesentéricas.
Se inició tratamiento con itraconazol 100 mg cada 12 horas VO, evolucionando favorablemente.
A los 15 días de hospitalización el drenaje ganglionar y el tamaño de los mismos disminuyeron, presentando además una buena tolerancia al tratamiento.
A los 46 días, los ganglios disminuyeron de tamaño pero se evidenció secreción purulenta a nivel de los ganglios cervicales izquierdos.
A los 67 días de hospitalización, se realizó un tránsito intestinal en el que se informó sobre la presencia de una mucosa yeyuno ¡leal engrosada de aspecto espástico. Asas ¡leales con imagen de sustracción. La válvula ileocecal impresionaba rígida con infiltrado en sus paredes y con pérdida del patrón mucoso.
El paciente abandonó el tratamiento con itraconazol a los cinco meses de iniciado el mismo, luego de los cuales no acudió a nuevos controles. Hasta esa fecha la tolerancia y evolución fueron favorables.

CASO CLÍNICO Nº 2

Paciente varón de 15 años de edad, natural y procedente de Oxapampa (Cerro de Pasco), ocupación agricultor quien ingresó al ISN con un tiempo de enfermedad de 3 meses, de inicio insidioso, curso progresivo caracterizado por una tumoración en región cervical derecha, dolorosa, asociándose disnea a esfuerzos moderados. Presentó deposiciones diarréicas sin moco, sin sangre, asociado a dolor abdominal difuso tipo cólico, de una semana de duración que se autolimitaron.
A las 4 semanas, presentó tumoraciones en regiones axilares no dolorosas y pérdida de peso. A las 8 semanas, aparecieron tumoraciones en regiones inguinales y aumento de volumen en hemicara izquierda con dolor, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, artralgias y pérdida de peso.
El examen físico de ingreso mostró un paciente afebril, MEG, MEN, palidez marcada. Se evidenció un aumento de volumen y signos de flogosis de los ganglios retroauriculares, cervicales derechos de 2x2 cm. Y axilares izquierdos de 6x4 cm. (ver Foto 2).

Foto 2 Caso Nº 2. Linfadenopatías cervicales con drenaje purulento

En pulmones el murmullo vesicular se encontraba disminuido en la base y en la cara lateral del hemitórax izquierdo.
Hígado a 3.5 cm. debajo del reborde costal con un span de 11.5 cm., bazo palpable, doloroso a 11.5 cm. debajo del reborde costal izquierdo.
Punción-aspiración y biopsia de ganglio cervical al examen directo con KOH al 10% y al cultivo:
P brasiliensis.
La colonoscopía mostró lesiones nodulares de 3 mm., la biopsia: colitis crónica.
Se inició tratamiento con itraconazol 200 mg./ día en dos tomas el noveno día de hospitalización. La evolución fue tórpida, cursando febril (40ºC). Se evidenciaron adenopatías con signos de flogosis, renitentes que drenaban ya sea espontáneamente o por aspiración con secreción purulenta. Recibió tratamiento antibiótico de espectro ampliado por 2 semanas, hidratación endovenosa y plasma fresco congelado.

Foto 3 Cultivo en AGAR-Saburod positivo a P. Brasilliensis

A los 20 días de hospitalización, persistió febril pero aún así se evidenció una mejoría del estado general. Radiografia de tórax mostró condensación en base de hemitórax izquierdo que fue catalogada como neumonía intrahospitalaria. Luego de diez días de tratamiento con ciprofloxacina, una nueva radiografía de tórax mostró la presencia de un derrame pleural izquierdo. Se realizó una toracocentesis obteniéndose como resultado un exudado hemático con exámenes directos y cultivo negativos para hongos y tuberculosis. Se suspendió la ciprofloxacina continuándose con el itraconazol y se inició una prueba terapéutica antituberculosa con cuatro drogas. Al quinto día de tratamiento antituberculoso, presentó derrame pulmonar masivo en hemitórax izquierdo con dificultad respiratoria (tenía 45 días de tratamiento con itraconazol). Se le mantuvo con tubo de drenaje torácico por dos días. Luego de un mes de tratamiento antituberculoso, el resultado del cultivo de aspirado gástrico resultó positivo para Mycobacterium, sp. Durante los dos primeros meses de tratamiento antituberculoso se realizaron tres toracocentesis evacuatorias (500-700 ml. por drenaje) por lo que se decidió prolongar la primera fase de tratamiento a 4 meses. Se agregó un curso de prednisona 35 mg./día (1mg./kg./día) por 15 días para disminuir la fibrosis pleural.
Posteriormente, la evolución fue favorable con mejoría de los síntomas y ganancia ponderal.
Después de cumplir 180 días de tratamiento con itraconazol, persistió con esplenomegalia marcada pero con remisión de las linfadenopatías. Se realizó una gamagrafía esplénica en la que se reportó disfunción esplénica severa, evidenciándose múltiples lesiones focales de tipo expansivo.
Se le realizó una prueba de inmunodifusión al final del tratamiento la cual resultó positiva.

Paciente varón de 10 años de edad, natural y procedente de San Ramón, Chanchamayo (Junin), quien ingresó al ISN con un tiempo de enfermedad de 2 meses. Inició con dolor abdominal tipo cólico a predominio de mesogastrio y disminución del apetito. Un mes y medio antes del ingreso, se agregó tumoración cervical dolorosa, sensación de alza térmica y baja de peso no cuantificadas. Fue diagnosticado de tuberculosis ganglionar recibiendo tratamiento antituberculoso por 20 días sin presentar mejoría.
Antecedentes familiares: Tía paterna con tuberculosis pulmonar-enteroperitoneal multiresistente con tratamiento incompleto.
En el examen físico: Febril en REG, REN, pálido, con tumoraciones cervicales bilaterales a predominio del lado derecho de aproximadamente 3 a 4 cm. y en el lado izquierdo de aproximadamente 1cm., blandas, renitentes. Además, linfadenopatías axilares a predominio izquierdo e inguinal bilateral. En el examen de abdomen se palpó hepato y esplenomegalia.
Prueba de inmunodifusión para P brasiliensis positiva a banda débil.
Aspirado de secreción ganglionar : el examen directo con KOH al 10% y el cultivo, positivos para P brasffiensis.
PPD, BK de aspirados gástricos y parásitos en heces negativos. La anatomía patológica del ganglio cervical fue positiva para P brasiliensis.
Ecografía abdominal: adenopatías a nivel epigástrico y en región reno-aórtica de 1.5 cm., mesentéricas de 2 cm. Bazo: 8.5 cm., hígado: 11.6 cm. No se evidenció ascitis. Rx Torax normal.

Foto 4 Caso Nº3 Linfadenopatías cervicales luego de 1 mes de tratamiento. Reducción en un 50% con respecto al ingreso

La colonoscopía mostró pliegues engrosados y edematosos con presencia de granulomas a los 20 cm. de fácil sangrado. La anatomía patológica mostró una mucosa colónica con reacción inflamatoria crónica con formación de granulomas y presencia a nivel de la lámina propia de abundantes levaduras con gemación compatibles con paracoccidioidomicosis (Fotos 5 y 6).
El paciente evolucionó febril con deposiciones con sangre. Al quinto día de hospitalización, presentó un episodio de hematemesis y se inició tratamiento con itraconazol 100 mg./día. Luego de 7 días de tratamiento, cae fiebre. A los 10 días se describe reducción de las linfádenopatías cervicales y de visceromegalia (Foto 4). Fue dado de alta luego de 1 mes de tratamiento, acudiendo a control por consultorio externo luego de 2 meses de tratamiento.

Foto 5 Caso Nº 5. Biopsia de mucosa colónica con tisión PAS en la que se aprecian las formas en "timón de barco" del hongo (400 X)

Foto 6 Caso Nº3. Biopsia de mucosa colónica con tinción H.E. en la que se observan   múltiples formas levaduriformes (200 X)

CASO CLÍNICO Nº 4

Paciente varón de 9 años, natural y procedente de Chanchamayo que ingresa al ISN con un tiempo de enfermedad de 2,5 meses. Inició el cuadro con dolor abdominal tipo cólico, con antiparasitarios por tres días logrando mejoría leve. Reinicia dolor abdominal y se agregaron deposiciones líquidas, con moco, con sangre, en número de 3 a 4 cámaras al día, alza térmica no cuantificada a predominio vespertino e hiporexia. Con este cuadro clínico queda hospitalizado por 17 días en el Hospital de Chanchamayo. Durante su hospitalización, presentó múltiples adenopatías dolorosas por lo que recibió tratamiento específico con cuatro drogas más corticoterapia por espacio de 3 semanas. Hemoglobina en 6.4 gr./dl., siendo transfundido en una oportunidad. Al momento del alta, aún presentaba fiebre y adenopatías.
Biopsia ganglionar: paracoccidioidomicosis. Recibió tratamiento con cotrimoxazol + ketoconazol por 7 días. Al ten-ninar el tratamiento, presentó aumento del tamaño ganglionar a predominio cervical y deposiciones con sangre por lo que fue transferido a Lima.
Al examen físico : Facie cushinoide, piel y mucosas pálidas, ganglios pre y retroauricul ares dolorosos y aumentados de tamaño, así también en cadena cervical, axilar, inguinales y epitrocleares de 1.5 cm. de diámetro. Abdomen globuloso, difícilmente depresible, hepatomegalia.
Biopsia de ganglio resultó positiva para P. brasiliensis, al igual que el examen directo con KOH al 10% y el cultivo de aspirado ganglionar.
Ecografía abdominal mostró hepatomegalia. Ascitis de 6 cc. Adenopatías periaórticas de 8 mm. y riñón izquierdo con pelvis dilatada.
Tránsito intestinal mostró pliegues mucosos engrosados, sugiriendo un cuadro de inflamación inespecífica.
La colonoscopía mostró lesiones granulomatosas de fácil sangrado.
ELISA-HIV, VDRL, PPD negativos. Antígeno de superficie positivo.
Durante su hospitalización, el paciente cursó febril, con dolor abdominal y signos de irritación peritoneal, deposiciones con rasgos de sangre.
Al cuarto día de hospitalización, se inició tratamiento con itraconazol a 100 mg./día cada 12 horas. Se evidenció remisión de las deposiciones con sangre dentro de la primera semana y disminución de la linfadenopatía a los 15 días de iniciado el tratamiento. Recibe antibioticoterapia endovenosa de espectro ampliado durante los primeros 10 días de hospitalización.
El paciente evolucionó favorablemente con itraconazol que abandonó luego de 3 meses de tratamiento.

DISCUSIÓN

1. Características epidemiológicas:

La incidencia anual estimada de paracoccidioidomicosis es de 1 a 3 casos por 100,000 habitantes (1). El número de casos representa una pequeña fracción del número total de individuos infectados. En estudios realizados en las poblaciones de Colombia y Brasil con la prueba intradérmica con paracoccidioidina, se demostró que alrededor del 10% de la población presentaba una reacción dérmica positiva, llegando en algunas zonas a ser mayor del 25%, lo que sugería que aproximadamente 15 millones en Brasil y 3 millones en Colombia han sido infectados con prevalencias de las formas juveniles que van del 3 al 8.8%. Algunos autores consideran que la paracoccidioidomicosis en la población pediátrica es una entidad subestimada ya que, como mencionó Londero et. al. (11), sólo la cuarta parte de los casos diagnosticados han sido reportados y de éstos sólo el 25% tiene un estudio completo (9). Es más, en algunos de estos casos, el diagnóstico se basaba en láminas histológicas coloreadas con H/E en las que las características de los hongos no se pueden apreciar.

En la literatura mundial se reporta que, a diferencia de los adultos en los que la paracoccidioldomicosis afecta primordialmente a varones en una relación de 13/1, en los niños menores de 10 años no existe diferencia significativa entre ambos sexos (6). El hecho que en los adultos exista una mayor incidencia en los varones podría estar relacionado a factores tanto hormonales como ocupacionales.

Al parecer, el grupo poblacional dedicado a actividades agrícolas, especialmente las plantaciones de café, son más susceptibles a desarrollar la enfermedad. En el presente trabajo se encuentra que, a pesar de tratarse de niños, la totalidad de los pacientes son varones. Esto debido al número de pacientes que han logrado atención en un centro de cuarto nivel.

Todos los pacientes son naturales de zonas endémicas, como lo son Chanchamayo-La Merced, Oxapampa, las zonas subtropicales. Tres de los cuatro pacientes eran procedentes de Chanchamayo y uno de ellos de Oxapampa. Soria Alarcón (4) reporta que de los 7 casos que presentaron en población adulta, el 60% provenía de Chanchamayo y, en el estudio realizado por Banarer (5), aproximadamente el 40% provenía de Chanchamayo. El mayor número de casos procedentes de Chanchamayo probablemente se explique por el hecho de que este valle cuente con una mayor densidad poblacional por sus plantaciones de café además de encontrarse cerca a Lima (4).

Las edades fluctúan entre los 8 y 15 años. El paciente de menor edad reportado en la literatura es de 4 años (9).
En un lapso de siete años, los cuatro pacientes se han presentado en los últimos dos años. Por tratarse, el Instituto de Salud del Niño, de un centro de referencia a nivel nacional y, asociado esto al hecho de ser una enfermedad en la que no se describen brotes epidémicos, este aparente incremento en el número de casos quizás se deba a un mayor acceso a centros de cuarto nivel o a un reconocimiento cada vez mayor de esta patología en la población pediátrica. Si bien es cierto que el nicho ecológico del P brasiliensis se desconoce en tres de los niños, se identificaron actividades que posiblemente ocasionaban una mayor exposición al hongo (10). El paciente Nº 3 refería jugar en cuevas. El paciente Nº 1 refería internarse en los bosques con relativa frecuencia, el paciente Nº 2, el trabajar en actividades agrícolas. Todos referían el consumo de agua cruda.

2. Manifestaciones clínicas:

Una de las manifestaciones más saltantes en los pacientes fueron las linfadenopatías a predominio cervical. El caso Nº 4 refirió como molestia principal el problema gastrointestinal. Esto concuerda con la literatura mundial en la que se reporta que en los pacientes menores de 10 años la principal molestia se encuentra asociada a manifestaciones gastrointestinales (9).

Por lo general, el compromiso gastrointestinal es secundario a linfadenopatías mesentéricas que al hipertrofiarse pueden originar estasis linfática, la que causa edema de la mucosa intestinal, como se pudo evidenciar en el tránsito intestinal en los casos 1 y 4. Además, puede causar aseitis como en el paciente Nº 4. El edema en la mucosa intestinal asociado a una hipersecreción lleva al paciente a una alteración en la capacidad absortiva intestinal y, consecuentemente, a diarrea y pérdida de peso. En algunos de estos pacientes se puede demostrar una enteritis fúngica por migración retrógrada del hongo, como se pudo evidenciar en el paciente Nº 3. En los casos 2 y 4 se describieron lesiones granulomatosas en el intestino grueso por colonoscopía, al igual que en el caso Nº 3, pero en ninguno de estos dos casos se evidenció el hongo en la biopsia.

La hepatoesplenomegalia como parte del compromiso del sistema retículoendotelial es bastante frecuente en este tipo de pacientes (9). Tres de los pacientes presentaban hepatoesplenomegalia. En uno de los pacientes se describe esplenomegalia marcada (caso Nº 2).

El caso Nº 2, durante su evolución, refirió artralgias de manos, rodillas y lumbalgia. En ningún momento se evidenció signos de artritis. Se le realizó el estudio radiológico correspondiente no encontrándose lesiones osteolíticas como las que se describen en estos casos. Se reporta que aproximadamente el 20% de los pacientes con la forma juvenil de la enfermedad presentan compromiso óseo, especialmente los pacientes menores de 10 años. Algunos autores recomiendan realizar un despistaje radiológico a todos los pacientes con la forma juvenil de la enfermedad, especialmente si son menores de 10 años (II).

3. Laboratorio:

Anemia: Hallazgo frecuente en los pacientes con paracoccidioidomicosis de tipo multifactorial. Quizás los factores más importantes sean el estado nutricional de los pacientes asociado a un aumento en las pérdidas por el sangrado intestinal.
Eosinofilia: Todos los pacientes presentaron eosinofilia sin presentar parasitosis intestinal, esto como parte del compromiso retículo endotelial. Se ha visto que las grandes eosinofilias se encuentran asociadas a formas más graves de la enfermedad (13). Se dice que la eosinofilia estaría en relación a un incremento en la secreción de sustancias por células precursoras de la médula ósea. En este tipo de pacientes se han descrito deficiencias de las funciones mediadas por los linfocitos T y aumento de los linfocitos B policlonales. Además, en estos casos existe un aumento en la secreción de IL5, producida por la subpoblación TH2. La IL5, en estudios realizados en infecciones experimentales con Schistosoma mansoni (14), al ser bloqueada por anticuerpos anti-IL5 produce una disminución en la formación de los precursores de granulocitos con la consiguiente disminución en sangre periférica de los eosinófilos. Esta disminución en el número de eosinófilos estaría asociada a una deficiencia en la formación de granulomas, lo que explicaría el incremento en la letalidad observada en animales con anticuerpos antieosinófilos (13). Se podría especular que esta célula juega un rol importante en la destrucción del P brasiliensis que, a semejanza de los helmintos, sería dificilmente fagocitado.
Hiperproteinemia e Hiperglobulinemia : en tres de los pacientes se evidenció hiperproteinemias a expensas de una hiperglobulinemia. El paciente que presentó proteínas totales 7.84 (dentro de los límites normales) presentaba una hipoalbuminemia asociada a una hiperglobulinemia (caso 2). Se ha visto que en este tipo de pacientes existe una alteración a nivel de la inmunidad celular con una gran respuesta de la inmunidad humoral, como se ve reflejado en el incremento en las globulinas (15).

Sólo a uno de los pacientes se le realizó proteinograma electroforético (caso 2), mostrando una pronunciada hipergamaglobulinemia policlonal. Una respuesta inmune policlonal fue observada por Robles (16) en un 15.3% de sus pacientes, muchos de los cuales presentaban formas severas de la enfermedad. El rol de los anticuerpos en los pacientes con paracoccidioidomicosis aún no ha sido determinado. Se podría considerar que, dado los altos niveles a los que llegan en los pacientes con enfermedad severa, éstos no deben ser efectivos pero, en estudios realizados en animales, se observó que los que fallecían eran aquellos que presentaban una baja producción de anticuerpos (6, 17, 18). Tiempo de Protrombina: El caso Nº 2 presentó un tiempo de protrombina prolongado que se correlaciona con el hallazgo ecográfico en el que se evidencia hepatopatía difusa intersticial. El tiempo de protrombina llegó a la normalidad dentro del primer mes de tratamiento. Se ha descrito compromiso hepático en pacientes con formas agudas que pueden llevar a una alteración asintomática de las pruebas de laboratorio como es el caso Nº 2 o sintomática como fue el caso del paciente presentado por Duarte (11), quien presentó sangrado gástrico incontrolable, desarrollando una coagulación intravascular diseminada, falleciendo.

Identificación del organismo : En todos los casos se identificó el patógeno por el examen directo de aspirado ganglionar, corroborándose en todos ellos con el cultivo. El examen directo de aspirado ganglionar es de fácil acceso y rápido con sensibilidad que va del 85 al 100% (1, 6, 8), debe realizarse en todo paciente con la sospecha diagnóstica. Los cultivos tienen una sensibilidad del 86 al 100% (6, 20). Tienen el inconveniente de requerir una mayor infraestructura, al igual que es necesario esperar un aproximado de 30 días para el crecimiento del hongo.

En el caso Nº 1 se aisló P brasifiensis de una muestra de esputo, resultando luego el cultivo positivo. Por lo general, se dice que la sensibilidad del cultivo disminuye en secreciones contaminadas por lo que se

recomienda utilizar medios de cultivo con antibióticos como cloranfenicol (6,8). Este caso presentó compromiso pulmonar definido por la presencia en

esputo de P brasiliensis asociado a una radiografía de tórax patológica que resuelve luego de tratamiento con itraconazol Londero (29) refiere que el compromiso pulmonar, especialmente el primario, es el menos diagnosticado, no por lo infrecuente sino por no considerarlo como posibilidad en un niño.

Serología : La serología es útil tanto para el diagnóstico como para la evaluación al tratamiento (21, 22, 23). La prueba de inmunodifusión en agar gel (prueba cualitativa) fue la que se utilizó en dos de los pacientes. Esta prueba tiene una sensibilidad de 89 a 91% y una especificidad del 100% (6, 21). Algunos autores consideran que una prueba de inmunodifusión positiva implica la presencia de una lesión activa no necesariamente sintomática (22). Con la prueba de inmunodifusión doble (prueba cuantitativa) se ha visto que lo que correlaciona con las recaídas es el incremento en el título de anticuerpos más que la positividad de los mismos (21). En el caso Nº 2 la prueba de inmunodifusión se mantuvo positiva luego del tratamiento, lo que implicaría, asociado al hecho de una resolución parcial de la clínica y al incremento de eosinófilos, que presentaba alguna lesión activa que ameritaba un tratamiento más prolongado.

4. Diagnóstico diferencial :

De los cuatro pacientes, tres de ellos (casos 1, 3 y 4) fueron diagnosticados previamente de tuberculosis, recibiendo tratamiento específico sin mejoría alguna. Este tipo de error diagnóstico es frecuente en el caso de la paracoccidioidomicosis, lo que hace resaltar la irriportancia de aislar el agente patógeno antes de iniciar el tratamiento (4, 5, 9). Un examen directo con KOH del aspirado ganglionar es una prueba sencilla al alcance de la gran mayoría de centros y de gran ayuda para el diagnóstico.
Otros diagnósticos diferenciales incluyen los procesos linfoproliferativos.

5. Enfermedades asociadas :

En un estudio realizado por Filho (22), en 394 pacientes con diagnóstico de paracoccidioldomicosis encontró que un 12% tenía además tuberculosis. En general, se reporta que el 10 a 25% de los pacientes con paracoccidioidomicosis presentan tuberculosis asociada (4, 5). Como en el caso Nº 2, en muchos casos lo que sucede es que se aísla el hongo, se inicia el tratamiento antimicótico pero no se observa mejoría sino, más bien, un deterioro del paciente. En el caso Nº 2 el deterioro se encontró restringido a la sintomatología respiratoria pues presentó una remisión importante de las linfadenopatías.

Se describe un compromiso pleural para paracoccidioidomicosis pero éste se ha presentado en muy raras oportunidades y, por lo general, si se presenta derrame pleural es de poco volumen (1, 9).

Debido a la inmunodeficiencia celular que tiende a ser más severa en concordancia con la severidad de la enfermedad, las infecciones sobreagregadas resultan un problema importante en esta tipo de pacientes como se observó en dos de los pacientes que presentaron infecciones sobreagregadas a nivel de las linfadenopatías cervicales que respondieron adecuadamente a la antibioticoterapia.

6. Tratamiento :

Por considerarse actualmente como la droga más efectiva para el tratamiento de la paracoccidioidomicosis, se inició el tratamiento con itraconazol en los cuatro pacientes. Si bien es cierto que en las formas severas es decir, con compromiso de más de un sistema, se recomienda iniciar el tratamiento con anfotericin B por ser endovenoso y no existir interferencia con el compromiso gastrointestinal. En estos pacientes, todos presentaron una respuesta favorable y rápida al tratamiento, evidenciándose mejoría clínica dentro de los 10 primeros días de tratamiento, una mejoría marcada de los parámetros de laboratorio como globulinas y eosinófilos dentro del primer mes de tratamiento y negativización del cultivo en uno de los pacientes en el que se realizó seguimiento a los 2 meses de tratamiento (caso Nº 1).

En general, se considera que para la forma juvenil de la enfermedad, el tratamiento mínimo es de 6 meses dependiendo de la respuesta del paciente. En el caso Nº 2 vemos que luego de 6 meses de tratamiento persistía con una prueba de inmunodifusión positiva y con signología. Al suspender el tratamiento, se ve claramente como se inicia una curva ascendente de eosmófilos por ello es importante en todo paciente con 6 meses de 4 se le evalúen parámetros como remisión de la signología, prueba de inmunodifusión e incluso parámetros tan sencillos como la eosinofilia, para determinar si se prolonga o no el tratamiento.

7. Complicaciones :

La complicación más importante fue el abandono del tratamiento con itraconazol lo que va asociado a un incremento en las recidivas. La gran ventaja que da el tratamiento con itraconazol es que no se describe, a diferencia de las sulfonamidas, aparición de resistencia al reiniciar el tratamiento. Sólo uno de los cuatro pacientes cumplió los 6 meses de tratamiento. En ninguno de ellos se evidenció alteraciones en las pruebas de función hepática como resultado del uso de itraconazol a pesar de haberse utilizado dosis de hasta 200mg./día e incluso, habiéndolo asociado a tratamiento antituberculoso que potencia la hepatotoxicidad. En un estudio realizado en una población cuyas edades fluctuaban entre los 5 y 73 años, se recomendaba dosis de 100 mg./día para los menores de 10 años como una dosis bien tolerada y efectiva (25). En general, la dosis de itraconazol en niños no se encuentra del todo definida por lo que hoy se puede dar recomendaciones categóricas al respecto (26, 27).

En el caso Nº 2 se evidenció que, luego de suspender el itraconazol, a los 6 meses, éste paulatinamente vuelve a presentar un incremento en los eosinófilos sin evidenciarse parasitosis intestinal que la pudiera explicar. En este caso consideramos que no se trató de una resistencia al itraconazol sino una recaída secundaria a una suspensión precoz del tratamiento.

VER REFERENCIAS

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