DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA.
Pénfigo Foliáceo Infantil:
Reporte de dos casos
y revisión de la literatura
Dra. Castro R. Rosa (1)
Dr. Velásquez A. Alvaro (2)
Dra. Ballona Ch. Rosalía (1)
Dr. Cáceres R. Héctor (1)
Dra. Kikushima Y. Iris (1)
Dra. Torres Rosario (1)
(1) Médico del Servicio de
Dermatología del Instituto de Salud del Niño
(2) Médico Residente de Dermatología del Hospital Carrión.
RESUMEN.
Se reportan los dos primeros casos de
Pénfigo Foliáceo (P.F.) en pacientes pediátricos en el Instituto de Salud del Niño
(ISN). Se lleva a cabo una revisión de la etiopatogénesis, diagnóstico diferencial y
tratamiento de esta patología infrecuente en niños, que debe tenerse en cuenta en el
diagnóstico de enfermedades ampollares de la infancia.
INTRODUCCIÓN.
El Pénfigo es un transtorno ampollar autoinmune de rara presentación en la edad
pediátrica. Se han reportado sesenta (60) casos aproximadamente (1), la mayor parte de
ellos han sido del tipo vulgar (50) y los otros del tipo foliáceo (10); sin contar el
Pénfigo Foliáceo endémico o fuego salvaje ("Fogo Selvagem")
que se presenta con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes.
El Pénfigo Foliáceo no endémico es el de más rara presentación.
Reportamos los dos primeros casos de Pénfigo Infantil en el ISN, las dificultades
encontradas en el diagnóstico y revisamos la literatura existente de esta fascinante
enfermedad.
PRIMER CASO:
Varón de 7 años de edad, procedente de la comunidad nativa Cashinava de Balta-Purus
(Ucayali), que inicia su enfermedad con prurito y lesiones ampollares en la región malar
derecha que rápidamente comprometen el cuero cabelludo y las extremidades, con dos meses
de evolución. Se le administra antibióticos y corticoides orales por veinte días. En
emergencia, es ingresado con el diagnóstico de Síndrome de piel escaldada y
desnutrición moderada, iniciando el tratamiento con Oxacilina y Amikacina EV.
Ingresa en REG, FC: 120 x 1, FR: 24 X l, deshidratado, febril (39 C), Peso: 25 Kg., con
ampollas flácidas y pústulas superficiales y (Fotografía) descamación generalizada
sobre una piel eritematosa que respetaba mucosas, palmas y plantas. Signo de Nikolsky
positivo (Fig. 1). La biopsia de piel reveló dermatitis ampollar
acantolítica subcórnea (Fig. 2). El estudio de inmunofluorescencia
directa (IFD) en piel perilesional mostró depósito de IgG y C3 en espacios
intercelulares tipo pénfigo, además de C3 en la unión DE; depósitos de IgA e IgM
fueron negativos (Fig. 3). No se realizó inmunofluorescencia
(Fotografía) indirecta. ANA(-). ASO: 200 UI, VSG 19 mm/h, Leuc. 13,000/mm3. Dosaje de
Inmunoglobulinas: ligero aumento de IgG.Rx . Tórax normal. G6FD normal.
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Fig. 1 |
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Se hizo el diagnóstico de Pénfigo
superficial tipo foliáceo, iniciándose el tratamiento con Prednisona 1 mg/kg/día que se
mantuvo hasta una semana después de la epitelización completa de las lesiones por un
total de 28 días. Luego, se redujo la dosis de Prednisona a 0.5 mg/kg/día y se añadió
Dapsona, a razón de 25 mg/día, que se aumentó luego de 10 días a 50 mg/día
(2mg/kg/día), obteniéndose una buena respuesta clínica.
SEGUNDO CASO:
Varón de 13 años de edad, procedente de Callería, caserío Mi Perú (Bajo Ucayali), con
T.E. de un año, caracterizado por ampollas flácidas, localizadas en áreas seborréicas
que posteriormente comprometen a la mayor parte de la superficie cutánea, llegando a
formar costras con secreción amarillenta, acompañado de prurito, ardor y baja ponderal,
por lo que le administran antibióticos y corticoides sin mejoría, siendo transferido al
ISN.
Examen clínico: REG, MEN, deshidratado, T.38.8 C, FC: 120 x 1, XFR:28Xl,
peso: 32 Kgr. Presentaba eritrodermia exfoliativa a predominio de cara, cuero cabelludo y
tronco, con secreción amarillenta en extremidades inferiores (fig. 4).
Nikolsky positivo. Sin compromiso de mucosas y (Fotografía) atrofia muscular de
extremidades inferiores. Caries dental. Resto del examen clínico normal.
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Fig. 4 |
Exámenes
auxiliares: Hto:43% Leuc:20,400/mm3, Hto:43% K:4.27 mmol/L, CL: 113 mmol/L, ProT:
5.5 gr/d (Alb: 1.97, Glob: 3.53), G-U-C: normal, G6PDO: 11.25 ug/Hb (N: 8-16 ug/Hb),
VSG:40 mm/ hr. Histopatología: despegamiento epidermal subcórneo con
formación de vesícula y presencia de células acantolíticas. Infiltrado inflamatorio
perivascular superficial linfohistiocitario y polimorfonuclear. IFRI: IgG (+) en 1/3
superior de epidermis. IFI: positivo para pénfigo 1/160.
Se inició tratamiento con Oxacilina EV por 10 días y luego con Prednisona a 2 mg/kg/día
por dos meses, lográndose controlar el cuadro por lo que se añadió Dapsona a 2
mg/kg/día como terapia adyuvante, objetivándose mejoría clínica.
COMENTARIO.
Sólo la inspección cuidadosa de las lesiones y la inusual evolución de una
estafilodermia, permitió sospechar la posibilidad de Pénfigo y tomar las biopsias, sin
las que no se hubiera llegado a un diagnóstico correcto. Esto no ocurre en pacientes
adultos en quienes es más fácil sospechar una dermatosis ampollar primaria.
El Pénfigo Foliáceo es una enfermedad bulosa autoinmune de rara presentación en la
infancia; se ha reportado aproximadamente once (11) casos en el mundo (excluyendo la forma
de P.E endémico)
El Pénfigo Foliáceo existe en dos formas epidemiológicas:
- La forma esporádica,
vista en Norteamérica, Europa y Japón, con mayor frecuencia en
pacientes de edad avanzada.
- La forma endémica o "Fogo Selvagem" que ocurre en ciertos estados del Brasil,
habiéndose
reportado casos en Paraguay, Colombia, El Salvador y Perú, siendo más
común en niños y
adultos jóvenes (3)
En nuestros casos se planteó la interrogante inicial: si este era un Pénfigo Foliáceo
endémico o de Fogo Selvagem por la edad de presentación y la
procedencia de un área cercana a la frontera con Brasil; sin embargo, no existieron otros
factores de riesgo ambiental, como la presencia de otros casos similares en la familia o
en algún miembro de la comunidad (que es la observación más frecuente en el Fogo
Selvagem), ni el antecedente de su existencia en la zona el insecto vector
del Fogo Selvagem conocido como la "borrachuda"; por
lo tanto, se manejó al paciente como Pénfigo superficial no endémico con adecuada
respuesta a los corticoides.
El Pénfigo Foliáceo se caracteriza por la erupción generalizada de ampollas flácidas
sobre una piel eritematosa o no que se denudan rápidamente, formando costras que dejan
una superficie húmeda; no compromete mucosas. La enfermedad se inicia principalmente en
las áreas seborréicas como cara, cuero cabelludo, área interescapular y región
preesternal y luego se disemina dando a veces el aspecto de eritrodermia exfoliativa, que
enmascara el diagnóstico; sin embargo, se encuentra el signo de Nikolsky positivo (4)
(5).
Clínicamente, el diagnóstico diferencial de Pénfigo Foliáceo se plantea con varias
entidades más frecuentes en niños como SPE, impétigo ampollar, dermatitis seborréica,
eritrodermia exfoliativa por medicamentos, eritema multiforme y dermatosis ampollar
crónica de la infancia (6).
El diagnóstico de certeza del Pénfigo Foliáceo se lleva a cabo con el estudio
histopatológico de piel lesionada y con estudios de inmunifluorescencia directa de piel
perilesional, así como el dosaje de anticuerpos por IFI, hallazgos que son específicos
de esta enfermedad. La histopatología revela una ampolla subcórnea con acantólisis y la
IFD demuestra depósitos de complejos inmunes , especialmente de IgG y C3, entre las
células epidermales.
Actualmente, la etiología aún permanece desconocida; si bien se describe que el
mecanismo fisiopatológico de la acantólisis se produce por fenómenos inmunológicos
(7), por la formación de autoanticuerpos específicos contra glicoproteínas de
superficie, especialmente la desmogleína 1, fenómeno que se evidencia a la
Inmuflorescencia Directa por el depósito de inmunoglobulina G a nivel intercelular en la
epidermis (8) (9) .
El rol patogénico de los autoanticuerpos contra la sustancia intercelular está
sustentado por los siguientes hechos:
Están presentes en todos los pacientes con lesiones activas.
Sus niveles varían de acuerdo con la severidad de la enfermedad y desaparecen de la circulación durante la remisión.
Aparecen antes del desarrollo de síntomas clínicos.
La acantólisis ha sido inducida en animales de laboratorio por transferencia pasiva de anticuerpos (inyección intradermal del suero de pacientes).
En cultivo de piel, la acantólisis se desarrolla en presencia de suero de pacientes con pénfigo (no así en presencia de suero normal).
Los síntomas de pénfigo se hallan en el recién nacido de una madre con enfermedad áctica.
De otro lado, estudios genéticos de la
enfermedad, mayormente en pénfigo vulgar, reportan una incidencia significativa del
HLA-DRW4 (región DQ W8) y de haplotipos como HLA-A26, B38 y SC21.
La especificidad de estos hallazgos sugieren que habría genes dentro del complejo mayor
de histocompatiblilidad que confieren susceptibilidad al huésped para enfermedades
autoinmunes (10) .
En cuanto a terapia de pénfigo Infantil, ésta no difiere esencialmente del tratamiento
en adultos, siendo los corticoides la droga de primera elección y la dosis recomendada de
2 a 6 mg/kg/día. Esta dosis debe continuarse hasta la epitelización total que ocurre
generalmente de dos a cinco meses luego del inicio de la terapia; posteriormente, se
reduce en un 20% cada dos semanas. Dapsona (11) (12), ciclosporina (13) , drogas
citotóxicas y sales de oro, se deben usar con mucha cautela en niños, prefiriéndose el
uso de Dapsona como terapia adyudante, como sucedió en nuestro segundo caso, en el que
fue necesario añadir Dapsona debido al no control clínico y serológico de la
enfermedad. El Pénfigo Foliáceo también responde adecuadamente a la terapia con
corticoides tópicos, que puede ser útil para evitar o limitar la elevación de la dosis
de corticoides sistémicos.
VER REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
