Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 10 • Nº. 1 Marzo de 1999


Ideas e imágenes en la enfermedad de Carrión

Análisis Historiográfico de la Iconografía de la Bartonellosis Humana PARTE II

Dres. Uriel García C. y Fernando Uriel García V.(1)

 


Folia. Dermatol. (Perú) 1999; 10 (1): 57-61

INTRODUCCIÓN

El estudio de la verruga peruana quedó paralizado, después del experimento de Carrión con su trágico desenlace. Cundió el desánimo entre los profesores y alumnos de la única y antigua facultad de medicina que entonces existía en el Perú. A costa de su propia vida, ese estudiante de medicina, demostró la "inoculabilidad" de la enfermedad. Ese fue el primer ensayo de ciencia experimental realizado en la, hasta entonces modesta en logros científicos, historia de la medicina peruana. De pasada, él corroboró lo que todo el mundo ya sabía: que la llamada "fiebre de Oroya" no era otra cosa que la misma enfermedad de la verrugas sangrantes. Lo importante es que la demostración de la inoculabilidad era el primer paso para encontrar el origen microbiano; es decir, la "etiología", como rezaba en la convocatoria a un concurso convocado por sus profesores. Luego, se debía seguir las precisas indicaciones descritas por Koch, en 18801.

La Academia Libre de Medicina declaró desierto el concurso, en julio de 18852, para premiar el mejor trabajo sobre la etiología, la patología y la geografía de esta enfermedad. Esto, no obstante que -un año después del deceso de Carrión y poco antes que el plazo de entrega de los trabajos se cumpliera- sus compañeros publicaron su trabajo póstumo, sobre verruga peruana que él había preparado antes de morir, donde relató su auto inoculación3.

Los profesores que así dictaminaron enseñaban, en los tiempos previos al experimento de Carrión, que enfermedades como la verruga, el paludismo o el tifus pertenecían a la categoría de: "Zimóticas"4; un término mal definido, lindante con lo esotérico. Por otro lado, mucho peso tuvo, seguramente, en el ánimo del jurado de ese concurso el concepto que sobre el experimento de Carrión, expresado en un editorial del Monitor Médico, publicación oficial de la Academia, poco antes del entredicho judicial, sobre la supuesta culpabilidad del doctor Leonardo Villar en la muerte de Carrión, vicepresidente de la Academia, en cuyo servicio se realizó la inoculación. Allí se puede leer: Pero esta inoculación se hizo desautorizada, o por lo menos, no se siguió el consejo de los hombres serenos que nunca hubieran permitido un experimento que descuidó todo principio científico5.

Con estos recuerdos, como marco de referencia, se puede seguir adelante en el estudio historiográfico de la iconografía de la bartonellosis andina. Un condiscípulo de Carrión se encargaría de demostrar la auténtica iconografía de la bartonellosis andina.


La Fase fracófila de los estudios

Ernesto Odriozola (1862-1921) a finales del siglo pasado publicó un libro, en el más puro estilo enciclopédico francés con base en observaciones clínicas. Allí, con el carácter de una primicia mundial, describió la historia natural de la, para entonces, llamada "Enfermedad de Carrión". Ese volumen servirá, para el desarrollo del presente trabajo, como derrotero historiográfico en el análisis de las ideas sobre la bartonellosis andina, desde la muerte de Carrión hasta la llegada de la primera expedición de la Universidad de Harvard, en 1913, presidida por el doctor Richard P. Strong.

Odriozola, en su clásico libro, puso un énfasis muy grande en la iconografía de los diversos aspectos de esta interesante enfermedad en una forma hasta ahora no superada, aunque los conocimientos sobre la biología de la enfermedad hayan avanzado. El fue un destacado profesor médico heredero de una ilustre tradición6.

Había que llamar la atención en el mundo científico, especialmente en países europeos, sobre la importancia de esta enfermedad, que en verdad tiene características tan especiales. Es bifásica, con dos estadios muy disímiles sólo ataca a la especie humana, sin que hasta hoy se conozca el reservorio de los germenes causantes; produce en la piel y algunas mucosas un modelo singular de reacción tisular, que es morfológicamente diferente a las reacciones inflamatorias usuales; el agente transmisor es un mosquito hematófago (las hembras) del género lutzomia, que es cosmopolita; durante la primera fase de invasión sanguínea, con anemia hemolítica severa, hay depresión de la inmunidad; en fin, la distribución geográfica está en sitios muy limitados, seguramente en relación con la confluencia de factores ecológicos hasta ahora desconocidos.

Fue Ernesto Odriozola el que se encargó de divulgar, en el idioma francés, la historia natural de esta enfermedad. Su libro apareció en 1898, en gran formato, titulado La Maladie de Carrión7 llenó un vacío y abrió un camino para otros estudios con mayor rigor académico. La descripción de la historia natural de la enfermedad, en sus dos fases es rigurosa. Sobre todo, tiene una estupenda iconografía de sus diferentes aspectos con imágenes en: nítidos fotograbados de lugares geográficos y de enfermos, grabados en color de enfermos, mapas, esquemas, además de reproducciones en color dibujadas con cámara lúcida de cortes histológicos de tejidos. Desde la tesis de Salazar, era la primera vez que se ilustraba con realismo esta curiosa enfermedad.

En el aspecto histórico, hay una muy completa bibliografía sobre los cronistas, que describieron la epidemia de Coaque y de los autores, extranjeros o nativos, que se ocuparon del tema. Se nota que la revisión bibliográfica de los cronistas es muy erudita. Esto es fácil de comprender, desde que el autor fue nieto del historiador y antiguo director de la Biblioteca Nacional. Aquí existe, sin embargo, una omisión: no consigna la evidencia de que la enfermedad fuera conocida en la época precolombina8. Charles Wienner, cuando estuvo en Lima, a fines de la década de 1870, llamó la atención sobre las piezas cerámicas precolombinas representando lesiones y enfermedades que él encontró en colecciones privados y en museos de Lima (Foto 1)9 .

En el aspecto de la distribución geográfica hay que resaltar las estupendas fotografías de los lugares propios de la enfermedad. Con seguridad estas sólo pueden ser superadas por las modernas técnicas de colores, con ayuda de helicópteros para la toma de vistas "a vuelo de pájaro". Es una lástima que Odriozola no mencionó al autor de esas fotos. Allí está, por ejemplo la panorámica vista del viaducto llamado "Puente de Verrugas" (actualmente esta denominación ha sido cambiada por la de: "Puente Carrión"), del ferrocarril central, en donde se dice que cada durmiente representa un obrero muerto, durante la epidemia que diezmó a los obreros contratados en Chile y en la costa peruana para la construcción de la línea del ferrocarril central del Perú (Fotos 2 y 3). Este viaducto atraviesa una estrecha quebrada conocida como "Agua de Verrugas", que será comentada más adelante.

Si el contratista Henry Meiggs, el constructor de la vía férrea más alta del mundo, que une el Callao con La Oroya, hubiese reclutado a nativos de la región como obreros para esa obra, no hubiese ocurrido la aterradora epidemia de la fase febril grave de bartonellosis, que ataca a personas que no poseen (seguramente) inmunidad fenotípica. Ese famoso constructor no tuvo a su disposición un estudio epidemiológico con la demostración que los nativos de las regiones endémicas desarrollan, en la infancia, formas benignas de esa enfermedad y, por consiguiente, están protegidos de hacer formas graves con alta tasa de mortalidad. Al llegar, la construcción al paraje conocido como Esperanza, en la confluencia de un riachuelo, que corre por la estrecha quebrada de Agua de Verrugas, con el río Rímac se tuvo que construir un puente o viaducto, que ahorraba varios kilómetros del desarrollo de esa vía. La construcción de ese puente tomó un tiempo muy prolongado, el proyecto requería mucho trabajo. Aún ahora sería una gran obra de ingeniería. Meiggs, ignorante de las características ecológicas y epidemiológicas de la región hizo acampar a sus obreros en un campamento que construyó dentro de la propia quebrada. En esa quebrada hay manantiales de aguas cristalinas que brotan de las paredes verticales de la quebrada. Alrededor de esos brotes se forman pequeños depósitos en las anfractuosidades de las paredes rocosas, las que se convierten en criaderos de las larvas de la lutzomia, el mosquito vector. Quien acampe y duerma cerca de estos lugares está en peligro de contraer bartonellosis.

Para corroborar la pobreza de la contribución de los estudios médicos sobre el tema hay que recordar el folklórico "experimento" que dos profesores universitarios realizaron durante una excursión a la quebrada donde se construía el tétrico "Puente de la Verrugas"10 . El deterioro de la calidad de la medicina fue evidente al no haber contribuido con algún aporte de significación en conjurar la epidemia de bartonellosis que elevó los costos y retrasó la obra. Todavía no se ha hecho un estudio básico sobre los detalles humanos de esta construcción, que tiene las características de una epopeya.

Volviendo al libro de Odriozola, las representaciones cartográficas son excelentes; pero la distribución geográfica de la enfermedad demostrada en ellas es muy pobre. Es indudable que su información fue incompleta y basada en testimonios muy endebles. La única zona estudiada con visos de realidad es la cuenca de río Rímac (Foto 4). Allí se puede observar la interesante demarcación geográfica, que tiene límites muy precisos. Con una diferencia de altitud de menos de 50 metros sobre el nivel del mar, comienza o termina la zona de verrugas, unos cuantos cientos de metros más al este del pueblo de Chosica y termina, abruptamente, en el paraje conocido como "Infiernillo".

La descripción clínica de la primera fase de esta enfermedad es muy acertada, a pesar del desconocimiento sobre la etiología y la real naturaleza de las alteraciones de esta enfermedad a fines del siglo pasado. A esta fase Odriozola la bautizó con Fiebre Grave de Carrión. La usó en vez de "Fiebre de Oroya". La infeliz denominación que fue acuñada, en 1875, cuando se postuló que la enfermedad era causada por las "miasmas sulfurosas"11 que, decían, se desprendían del cascajo de las canteras de la Oroya para usar como relleno de la vía férrea, por Meiggs. Nicanor Pancorvo fue el autor de esa denominación, en 1875 -cuando la Sociedad de Medicina, en Lima, había sido reactivada y la epidemia durante la construcción de ferrocarril central, era, en ese año, ya cosa del pasado- se le ocurrió que una causa de esta epidemia pudo estar en esos supuestos malsanos efluvios12. Lo curioso de esta denominación es que en Oroya jamás se presentó un sólo caso de bartonellosis andina ni siquiera en los obreros que trabajaban en las canteras. Desde entonces el nombre de: "Fiebre de Oroya" no sirvió sino para confundir y, sobre todo, para consagrar gruesos errores (Foto 5).

Odriozola presentó cinco casos de la fase hemática de la enfermedad. Todos ellos nacidos en lugares libres de la esta enfermedad endémica como: Ayacucho, China, Italia y Chupaca. El quinto fue, el de Daniel Carrión, nacido en Cerro de Pasco, que también es zona libre de infestación bartonellósica (Foto 6). Dos de estos casos fueron mortales; pero en ninguno se hizo un estudio anátorno patológico de los tejidos. Esto sobre todo teniendo en cuenta que el caso fatal del enfermo de Ayacucho, ya se tenía conocimiento, en Lima, de la facilidad con la que se podía practicar cortes histológicos. Odriozola estuvo en contacto con el patólogo parisino Maurice Letulle (Foto 7), quien se encargo de realizar el estudio histológico de tejidos cutáneos de los casos de verruga como se verá más adelante. Hubiera sido muy interesante que en el caso del ayacuchano se examinara los tejidos de los músculos ya que, dice el autor, que se encontró en el tejido muscular profundo pequeñas verrugas del grosor de un petit pois o... d'un pois chiche ... (sic)13

La descripción nosológica, de lo que se llama en el libro, fiebre grave es bastante ajustada a la realidad. Cualquier clínico moderno que quisiera enterarse de la historia natural de este proceso, sin la distorsión que producen los antibióticos (de uso indispensable) puede leer el libro de Odriozola para estar enterado de la importancia o presencia de determinados síntomas. Es algo así como leer las descripciones de Osler sobre la evolución de la fiebre tifoidea, en su libro, Principles and Practice of Medicine, en donde se encuentra la historia natural de esa enfermedad infecciosa, así como la de muchas otras, sin la interferencia de los modernos tratamientos14. Intentó, infructuosamente, descubrir el agente microbiano.

En cuanto se refiere a la fase de verrugas, las famosas y espectaculares. Bautizadas con ese nombre por los primeros españoles cuando estuvieron buscando el fabuloso imperio de los Incas. Aquí Odriozola las denominó como: Erupción de Carrión. Siguiendo la costumbre francesa de clasificar, describió las dos formas principales: Una que le denominó milliar15, con una sub-variedad "sudaminosa". La otra le Ilamó "mular"; otro desafortunado término que fue adoptado y consagrado por Odriozola16. Además distinguió en esta forma mular una nodular. Se supone que las formas nodulares se originan en los pianos profundos del tejido subcutáneo. Leyendo con cuidado el texto de la descripción se diferenciarían la mular de la nodular en que la primera no es ulcerada, o mejor dicho, no aflora a la superficie la masa angiomatosa del nódulo, con la piel que la rodea intacta y normal; algo así como el glande aflorando cuando se arremanga el prepucio.

Odriozola coleccionó una serie de casos documentados clínicamente, en total diez casos. Hay algunas historias clínicas difíciles de aceptar ahora como casos auténticos de Bartonellosis. Sin embargo en la mayoría las descripciones son verdaderamente brillantes. Repite y sistematiza las observaciones que habían hecho Tomás Salazar y Daniel Carrión señalando que la aparición de verrugas es precedida por un abigarrado y desconcertante conjunto de síntomas y signos; algunos de ellos con graves alteraciones del estado general acompañados de dolores articulares, a veces muy intensos y otros síntomas. Lo curioso es que todos ellos mejoran notablemente con el brote cutáneo.

Hay varios casos notables de verruga que son verdaderamente espectaculares. Allí está el caso que podríamos llamar "verrugas de los conquistadores". Se trata de unas notables lesiones en un soldado chileno de esos que seguramente persiguieron a las tropas irredentas del general Cáceres (Foto 8).

También está el caso de un nativo de las serranías que estuvo en la zona de Huarochirí y que tuvo un nódulo mular en la mano y que después hizo un brote miliar en la cara. Tanto la fotografía en blanco y negro, en cuerpo entero, como los grabados en colores de la mano derecha y de la cara son notables ejemplos clásicos (Fotos 10, 11 y 12).

Maurice Letulle, profesor de patología en la universidad de París con quien Odriozola mantuvo una muy estrecha relación fue el primero en obtener cortes delgados, incluidos en parafina y teñidos con las técnicas entonces en uso de los tejidos con verruga peruana que le remitió Ernesto Odriozola. Desafortunadamente no hubo identificación de los casos. Las láminas a color obtenidas por dibujo con cámara lúcida muestran, por primera vez en la literatura mundial, la imagen histológica del nódulo verrugoso. En 1856, Armando Vélez hizo observaciones histológicas de la verruga. Pero en esa época no se había inventado aún el micrótomo para cortes delgados ni menos el sistema de inclusión en parafina. Sus observaciones fueron echas en tejidos macerados; en ácido acético y luego estirados y esparcidos en el cubreobjeto.

Resulta así asombroso que, con esa primitiva técnica Vélez hubiese descubierto, con carácter de primicia, que la proliferación tisular en la verruga comienza en el cuerpo papilar de la dermis superficial. Además, el trabajo de Vélez en la historia de la patología quirúrgica debiera ser acreditado como pionero.

Inmediatamente después del estudio de Letulle y con la Ilegada a Lima, de los primeros micrótomos, de tipo Minot, los de balancín y el aparataje apropiado para las inclusiones en parafina. La primera enfermedad que fue objeto do estudio con estas nuevas técnicas fue, claro esta, la verruga peruana. Así es como hubo una carrera de emulación entre jóvenes que se graduaban a fines del siglo. Manuel O. Tamayo, Oswaldo Hercelles y Edmundo Escomel quisieron tener la primicia de describir la estructura de la verruga peruana en cortes histológicos. Se nota que hubo una competencia por obtener casos y por utilizar las técnicas. Por esa fecha también llegaron a Lima los primeros aparatos para micro fotografía. Ricardo Flores fue un pionero de esas técnicas y sobre todo un verdadero filántropo que permitía que sus alumnos en su gabinete privado realizacen sus trabajos.

La emulación entre los diferentes grupos de médicos por desarrollar el estudio de la bartonellosis fue muy estimulante y, a veces, dramática. Contaba el profesor Pedro Weiss que él hizo sus observaciones microscópicas, cuando estudiante en la carcaza de los cadáveres cuyos órganos y tejidos más importantes habían sido secuestrados por los más grandes profesores y no dejaban que nadie tuviese acceso a dicho material. Es así como Weiss se dio cuenta que los enfermos con Bartonellosis sucumbían víctimas de enfermedades oportunistas y exacerbadas por una baja de su inmunidad.

Uno de los que aportó con verdaderas contribuciones importantes fue Escomel, que en 1903 hizo estudios histológicos de la verruga y editó sus observaciones en bellos y luminosos grabados, de cámara lúcida, muy superiores a los del propio Letulle.

Junto con la llegada de las técnicas histológica llegaron también, y por fin con casi veinte años de atraso las técnicas de microbiología. Por supuesto que éstas fueron primero utilizadas para dilucidar la etiología de la famosa enfermedad de Carrión. Aquí hay que recordar un curioso: Alberto Barton fue el descubridor del microorganismo causante; sin embargo, nunca publicó un trabajo en el que se ilustrase con un grabado, una fotografía o un dibujo de sus famosos "cuerpos endoglobulares". Es una lástima que quien primero miró esos cuerpos, aunque sin reconocerlos ni darles la debida importancia fue el italiano Ugo Biffi. En efecto en 1903 él, publicó una interesante ilustración donde observó dentro de los hematíes corpúsculos especiales formados por una sustancia que se colorea muy fácilmente con los colorantes básicos de anilina. A Biffi se le puede aplicar el viejo adagio popular peruano que dice: el miró pero no la vio (Foto 9).

Poco después de este tiempo vendría la famosa expedición de Richard P. Strong, para alborotar el cotarro científico sobre la etiología y la supuesta equivocación de Carrión. A pesar de ese error, el estudio de la bartonellosis andina entraría en una etapa más académica, que aún no termina.


(1) Cátedra Pedro Weiss de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima -Perú. E-mail: uriel@cbd.com.pe.
1. Koch, cuando descubrió el bacilo causante de la tuberculosis sentó las normas que se debía seguir para adscribir a un microorganismo determinado como la causa indudable de una determinada enfermedad en 1882 (Berliner klinische Wochenshift, 1882. Citado por Osler, W.: The Principles and Practice of Medicine, p. 185. D. Appleton and Company, 1892.
2. Villar, L., Colunga, M.F. y Sosa, B. : La Academia Libre de Medicina Convoca a un Concurso para el Estudio de Ia Etiología de la Verruga, de su Anatomía Patológica y su Distribución Geográfica (bases). El Monitor Médico, p. : 93. Vol. 1, 1885.
3. Ulloa, J. C. Memoria leída en la sesión solemne por el Secretario Perpetuo, el 30 de julio de 1886, en la Academia Libre de Medicina. Cuando Ulloa tuvo que referirse al concurso sobre la Verruga Peruana dijo: La catástrofe inesperada (la muerte de Carrión) parece haber helado el ardor de nuestra juventud estudiosa, lo que explica el éxito desgraciado del concurso que iniciamos, que nos obliga a buscar en otro camino las investigaciones que no hemos propuesto...
4. Esta palabra servía para designar a las enfermedades endemo-epidémicas, en las que, además, se incluía un impreciso concepto de contagio a la fermentación. Zymotic: 1.-lo relacionado o causado por la fermentación. 2.-Relacionado o siendo una enfermedad infecciosa o contagiosa (acepción moderna, postera microbiana); según el Webster’s Medical Desk Dictionary.
5. El Monitor Médico, Editorial: DANIEL A. CARRIÓN. Vol. I, pp.: 162 - 163,1885.
6. El Monitor Médico, Editorial: DANIEL A. CARRIÓN. Vol. I, pp. 162-163, 1885.
7. Odriozola ingresó a estudiar a la Facultad de Medicina, junto con Carrión, en 1880; cuando hacía un año que la guerra con Chile había comenzado. Él y sus compañeros de clase, entre ellos Carrión, sufrieron los embates de la catástrofe y la humillación durante la guera con Chile (1879 - 1883), con la derrota, la ocupación y la depredación. Luego, como si esto no hubiera sido suficiente, sobrevino una guerra civil (1884-1885) y, además, la única facultad de medicina que existía entonces, fue objeto de un atropello. El gobierno dictatorial de Iglesias, en 1884, destituyó al decano de esa facultad, el padre de Ernesto Odriozola, y a casi todas los catedráticos (menos a dos). Varios de los estudiantes, entre ellos este último, salieron del país a recibir una mejor educación.
8. Odriozola, Ernesto: La Maladie de Carrión ou la Verruga Péruvienne. Georges Carré et C. Naud, París, 1898. Está escrito en perfecto francés, con un estilo claro y conciso. Odriozola, anteriormente había demostrado esas habilidades cuando publicó su tesis para obtener el título doctoral en París. Esta tesis fue sobre: Etude sur le Coeur Sénile, Lésons du Coeur Consécutives a L’Atherome des Coronaries. G. Steinheil, Editeur, París, 1888.
9. Con seguridad, que Ernesto Odriozola, tuvo acceso a la magnífica colección o museo privado del doctor Mariano Macedo, que constaba de centenas de cerámicos, momias, telas y cráneos humanos. Macedo, gran amigo de su padre, gustaba exhibir su colección antes de trasladarla a Europa para su venta.
10. Los doctores Leonardo Villar (Profesor de Anatomía Patológica), José A. de los Ríos (Profesor de Química Médica) y Aurelio León (Profesor de Cirugía) fueron comisionados por el gobierno y la facultad de medicina para dar luces sobre la terrible epidemia, en abril de 1871, diseñaron el siguiente experimento: Al llegar a la zona infestada, por sorteo y bajo el arbitraje del profesor Villar, decidieron que Ríos bebería exclusivamente cerveza y el otro solamente agua de los manantiales, la que se creía era la causante de la mortal enfermadad. Después de 48 horas en la región regresaron a Lima. Ríos, según él, desarrolló una erupción cutánea (que por descripción que él hizo, parece de muy dudosa naturaleza) semejante a las verrugas y un tiempo después un cuadro catalogado como "fiebre de la Oroya". El que tomó sólo "agua de verrugas" gozó de perfecta salud. Ver: Carta de José A. de los Ríos al doctor Juan Cancio Castillo, 18 de setiembre de 1888, publicada en La Crónica Médica de Lima, Vol. V. pp. 376 - 379, 1888.
11. Miasmas, en esos tiempos fue un vocablo usado para disimular la ignorancia. Se suponía que eran efluvios malignos que se desprendían de los cuerpos en descomposición, aguas estancadas o, como en el caso en estudio, de sustancias minerales las causas de enfermedades.
12. En el primer número de la nueva "Gaceta Médica ", que reemplazó a la antigua "Gaceta Médica de Lima"  que desapareció, junto con la respectiva sociedad de medicina (una de las primeras de su clase en el continente sudamericano) están las actas de una sesión de esa sociedad para debatir sobre la famosa epidemia. Está también la comunicación de Pancorvo. Ver Gaceta Médica, Vol., p. 167 y siguientes.
13. Odriozola, E. Op. Cit. p. 83.
14. Osler, W The Principles and Practice of Medicine. D. Appleton and Company, New York, 1892.
15. Milliar viene de miliaris que es una semilla de una gramínea conocida en castellano como mijo (Paniclam millaceum) propia del lejano oriente. Este término es comúnmente usado para describir las formas agudas de tuberculosis por diseminación sanguínea. En este caso los pequeños tubérculos son blanquecinos y, en verdad, se parecen a los granos del mijo; en el caso de la forma cutánea de Bartonellosis son un color rojo intenso.
16. Malo, un médico chileno radicado en Lima en la década de 1850, tuvo acceso a varios casos de verruga peruana, seguramente en relación con los soldados chilenos que enfermaron luego de la batalla de Yungay. Con este material relató una tesis de grado que la presentó en la Universidad de Chile. Allí él describió varias formas clínicas de presentación de las verrugas. Entre ellas una "caballar ", que era semejante a la que supuestamente ataca a los caballos y otra "mular " que atacaba a mulas. Felizmente solo se adoptó uno de estos disparates.