Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 10 • Nº. 1 Marzo de 1999

 

Estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados por Herpes Zoster en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre los años 1980-1998

Maguiña C.(1)(2), Bazán L.(1), Alvarez H.(1)(2), Gotuzzo E.(1)(2), Echevarría J.(1)(2), Seas C.(1)(2), Lecua P. (1)(2)


RESUMEN

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 53 pacientes hospitalizados con diagnóstico de herpes zoster en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre 1980 y 1998. La mayoría de pacientes hospitalizados con diagnóstico de herpes zoster no presentan condiciones asociadas que lleven a inmunosupresión. Las condiciones asociadas más frecuentes fueron infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en 15.1% y corticoterapia en 11.3%. Las áreas comprometidas en los pacientes estudiados en orden de frecuencia fueron: trigeminal (45.3%), torácica (32%), lumbosacra (17%) y difuso (5.7%). Con respecto al tratamiento recibido por los pacientes, 62% recibió aciclovir, de ellos el 19% inició tratamiento dentro de las primeras 72 horas de inicio de la enfermedad. El tratamiento completo con aciclovir, considerado igual o mayor a 7 días fue recibido por 36% de los pacientes.

La complicación más frecuente fue la sobreinfección de las lesiones (32%). Dentro de las complicaciones neurológicas, la meningoencefalitis (7.5%) y encefalitis (3.8%) conforman un grupo importante y dentro de las oftalmológicas, la conjuntivitis inespecífica (30%) fue la más frecuente. La letalidad en nuestra serie fue de 7.5%. De ellos 75% (3) presentaban herpes zoster difuso y 25%
(1) tenía diagnóstico de VIH Estadio IVC, herpes zoster torácico y meningitis criptococócica, aparentemente ésta última fue la causal de muerte. El 32% de los pacientes presentaron neuralgia postherpética (NPH), encontrándose esta complicación en 37.5% de los casos con herpes trigeminal, 41.7% de los casos con herpes torácico y 11.11% de los casos con herpes lumbosacro. Al analizar la presentación de NPH por grupos de edad se encontró que 53% de los pacientes pertenecían al grupo de 70 a 87 años, 29.4% pertenecían al grupo de 52 a 69 años, 11.7% pertenecían al grupo de 16 a 33 años y 5.8% al grupo de 34 a 51 años, encontrándose diferencia significativa entre los grupos.

Palabras clave: Herpes zoster, Neuralgia postherpética, complicaciones de Herpes zoster.

SUMMARY

Fifty three medical records of hospitalized patients at Cayetano Heredia Hospital from 1980 to 1998 with diagnosis of herpes zoster were reviewed in this study. The majority of hospitalized patients with diagnosis of herpes zoster do not have coexisting medical conditions associated with immune dysfunction. The most frequent associated conditions were infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV) in 15.1% of patients and steroid therapy in 11.3% of patients. The compromised areas of the patients were in order of frequency: trigeminal (45.3%), thoracic (32%), lumbosacral (17%) and cutaneous dissemination (5.7%). In accordance to the treatment received by the patients, 62% received acyclovir, 19% of them began treatment during the first 72 hours since the beginning of the illness. The complete treatment with acyclovir, considered equal or more than 7 days was received by 36% of the patients. The dermatological complications related to superinfection (32%) was the most frequent. Among the neurological complications, meningoencephalitis (7.5%) and encephalitis (3.8%) form and important group and the most frequent ophthalmological complication was non specific conjunctivitis (30%). Case fatality rate in our series was 7.5%. From them 75% (3) presented disseminated herpes zoster and 25 % (1) had diagnosis of HIV IV-C, thoracic herpes zoster and cryptococcal meningitis, apparently the last one was the cause of death. The 32% of patients developed post-herpetic neuralgia (PHN) finding this complication in 37.5% of patients with trigeminal herpes zoster, 41.7% of patients with thoracic herpes zoster and 11.11% of patients with lumbosacral herpes zoster.
PHN according to groups of age showed the following results: 53% of patients belonged to the group from 70 to 87 years old, 29.4% to the group from 52 to 69 years old, 11.7% to the group from 16 to 33 years old and 5.8% to the group from 34 to 51 years old; results that showed statistically significant difference among groups.

Key words: Herpes zoster, Neuralgy post-herpetic, complications of Herpes zoster.


Folia. Dermatol. (Perú) 1999; 10 (1): 19-31


INTRODUCCIÓN

La varicela y el herpes zoster son entidades clínicas distintas causadas por un único agente, el virus varicela- zoster (VVZ)(1).

El herpes zoster es una enfermedad común. La incidencia anual de herpes zoster en Estados Unidos es de 4/1000 y varía con la edad y el estado inmune, siendo su valor de 0.4 a 1.6/1000 entre personas sanas menores de 20 años, aumenta a 5.1/1000 en personas mayores de 50 años y es de 10.1 a 11/1000 en personas mayores de 80 años. En Estados Unidos ocurren anualmente 200 000 a 500 000 casos, lo cual representa 1 500 000 visitas médicas por año(2,3,4).

El VVZ es un miembro de la familia de los herpes virus, está muy relacionado a otros virus herpes tales como Virus Herpes Simplex (VHS-1 y VHS-2), Citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Herpes Virus Humano 6 y 7 (HVH-6 y HVH-7), el virus del Sarcoma de Kaposi (Virus herpes 8) y numerosos virus herpes animales (1,5,6).

El VVZ pasa desde las lesiones en piel y mucosas del proceso de la varicela hacia las terminaciones nerviosas contiguas de los nervios sensoriales, y a través de ellas llega a los ganglios sensoriales. En las neuronas sensoriales del ganglio se establece una infección viral latente que persiste en forma silenciosa y sin producir ninguna lesión; los virus ya no son infecciosos y ya no se multiplican, pero retienen la capacidad de reconvertirse en organismos plenamente infecciosos. Es la ruta nerviosa la única que podría explicar fácilmente la preferencia por las neuronas sensoriales en lugar de las motoras como sitio de infección latente y la coincidencia anatómica de la distribución del herpes zoster, el cual se presenta con mayor frecuencia en los dermatomas en los cuales la erupción de la varicela fue más intensa, lo cual estaria relacionado a una mayor cantidad de virus hacia los correspondientes ganglios(1,3,5,6).

La reactivación del herpes zoster da lugar a un pródromo característico de síntomas constitucionales seguido por dolor y parestesias a nivel del dermatoma afectado y la aparición de una erupción dérmica unilateral conformada por vesículas con base eritematosa en uno o tres dermatomas (7), la cual tiende a autolimitarse luego de 2 a 3 semanas, sin dejar secuela en la mayoría de pacientes(8). Los troncos de T3 a L2 y el nervio trigémino, sobre todo la rama oftálmica, son los nervios más comunmente afectados de recurrencia(1,3,5,7).

Una minoría de los pacientes presenta complicaciones que pueden ser locales: hemorragia, gangrena, sobreinfección de lesiones de piel y diseminación cutánea; o generales: meningoencefalitis, síndromes vasculares cerebrales, o de nervios craneales, debilidad motora periférica, mielitis transversa, compromiso visceral (neumonitis, hepatitis, pericarditis, miocarditis, pancreatitis, esofagitis, enterocolitis, cistitis, sinovitis)(9).

Las principales complicaciones oculares incluyen conjuntivitis, uveítis, y queratitis ulcerosa, causas potenciales de ceguera. Iridociclitis es ocasionalmente responsable de glaucoma. Se puede presentar también parálisis de los músculos oculares. La parálisis facial en ocasiones se desarrolla después de herpes zoster ótico(5,9,10,11).

La neuralgia post-herpética (NPH) es, sin embargo, la complicación más prominente y frecuentemente reportada en pacientes con herpes zoster, quienes la desarrollan después de la fase aguda(2,4,5,10). La NPH es más común luego del compromiso trigeminal, en pacientes mayores de 60 años y en pacientes inmunocomprometidos(2, 3, 4, 12).

En pacientes inmunosuprimidos las lesiones de herpes zoster pueden presentar variaciones en cuanto a su distribución, severidad y tiempo de duración(13). En 1981 se describe el primer caso de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) a nivel mundial, lo cual ha producido un gran impacto, ya que está enfermedad está cambiando el curso natural de muchas otras(14), entre ellas el Herpes Zoter(15, 16,17,18).


MATERIAL Y MÉTODOS

El presente es un estudio retrospectivo descriptivo de pacientes hospitalizados con diagnóstico de herpes zoster en el HNCH entre enero de 1980 y marzo de 1998.

Los criterios de inclusión de nuestro estudio fueron los siguientes:

- Edad del paciente igual o mayor a 16 años.

- Diagnóstico clínico de herpes zoster, considerando como cuadro clínico compatible la presencia de dolor, sensación de quemazón y parestesias en el dermatoma comprometido que precedia a la erupción cutánea (vesículas agrupadas, pústulas y costras) por varios días, la erupción de la piel podría comprometer más frecuentemente uno a tres dermatomas y rara vez cruzar la línea media.

- Se consideró herpes zoster confirmado si el cuadro clínico era compatible y ningún otro diagnóstico parecía probable basado en la revisión de la historia clínica.

Se consignó el motivo de ingreso principal así como las condiciones asociadas, las enfermedades con compromiso del sistema inmune y otras enfermedades crónicas seleccionadas. Los diagnósticos fueron confirmados si el curso clínico, hallazgos físicos y resultados de laboratorio eran consistentes con dicha condición.

Cuando el herpes zoster fue confirmado se registraron los datos relacionados al pródromos, el momento de aparición de la erupció dérmica (vesículas, costras mielicéricas, pústulas, costras), el área comprometida, la presencia de dolor agudo, el compromiso o no de mucosas, el compromiso regional o difuso de ganglios linfáticos, los cambios neuromusculares, las complicaciones oculares, las complicaciones del sistema nervioso central o periférico y el diagnóstico de sobreinfección si se encontraba establecido, en la historia clínica y el paciente recibió antibióticos por esa causa.

Se registraron los métodos diagnósticos empleados para confirmar herpes zoster y los resultados si estaban presentes, así como los análisis de laboratorio basales.

Se tomaron datos acerca de la evolución de los pacientes en función a las notas médicas de la historia clínica. Se registraron las medicinas y el tiempo de tratamiento recibido por los pacientes durante la hospitalización.

Se consignó si hubo o no seguimiento ambulatorio, los problemas y el número de veces del mismo, la aparición y duración de NPH si es que se presentó y el tratamiento al alta si se encontraba registrado en las notas médicas de consultorio externo.

Se consideró NPH a la documentación de dolor o disestesias presentes al menos 31 días después del inicio de la erupción y si ningún otro diagnóstico fue considerado como más probable después de revisar las notas médicas de la hospitalización o de consultorio externo(1).

Se emplearon las pruebas estadísticas chi cuadrado y U de Mann-Whitney en el análisis de los datos encontrados.


RESULTADOS

La edad promedio fue de 51 años, 15 (28.3%) pacientes entre 16 y 33 años, 11 (20.8%) entre 34 y 51, 15 (28.3%) entre 52 y 69 y 12 (22.6%) entre 70 y 87. Con respecto al sexo 30 pacientes (56.6%) fueron varones y 23 (43.4%) fueron mujeres.

Se encontró asociación de condiciones concomitantes que se acompañaran de inmunosupresión en 20 (37.7%) pacientes, 8 (15. 1 %) tenían diagnóstico de VIH (1 de ellos se encontraba en estadío III, 6 se encontraban en estadio IV-C y 1 era Elisa y Western Blot positivos para VIH pero no se consignó el estadio), 6 (11.3%) se encontraban en tratamiento con corticoides, 2 (3.8%) se encontraban en tratamiento con glucantime, 1 (1.9%) tenía diagnóstico de cáncer de páncreas, 1 (1.9%) con diagnóstico de diabetes tipo II, 1 (1.9%) con diagnóstico de tuberculosis y 1 (1.9%) con diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal. Un 56.6% no presentó complicación aIguna, 32% sobreinfección dérmica, 11.3% paresia - parálisis, 7.6% meningoencefalitis, etc. (Cuadro 1).

Las áreas comprometidas en los pacientes hospitalizados fueron: área trigeminal en 24 casos (45.3%), dentro de este grupo encontramos 19 pacientes con compromiso oftálmico únicamente, 2 pacientes con compromiso oftálmico y maxilar, 1 paciente con compromiso oftálmico, maxilar y nasociliar, y 2 pacientes con compromiso ótico; área torácica en 17 casos (32%) (foto 1), área lumbo-sacra en 9 casos (17%) y compromiso difuso en 3 casos (5.7%) (Cuadro 2).

Foto Nº1
Foto 1
Foto Nº2
Foto 2

Con respecto a los métodos diagnósticos empleados en la confirmación de herpes zoster se encontró que en 5/53 pacientes (9.4%) se realizó la prueba de Tzanck, de los cuales 2 fueron negativos y 3 fueron positivos, en 1 paciente (1.9%) se realizó dosaje de anticuerpos Ig M para Herpes tipo I y II siendo el resultado negativo y en 1 paciente (1.9%) se realizó biopsia de piel - dermatopatologia con resultado positivo.

Con respecto al tratamiento recibido por los pacientes se encontró que 33/53 (62%) recibieron aciclovir, de ellos 6 iniciaron tratamiento dentro de las primeras 72 horas de inicio de la enfermedad y 26 iniciaron el tratamiento luego de las 72 horas, en 1 paciente no se consignó este dato en la historia clínica. El tratamiento completo con aciclovir, considerado, igual o mayor a 7 días fue recibido por 19/53 pacientes (35.8%) con un promedio de 8.8 días y un rango de 7 a 14 días. El tratamiento incompleto o menor de 7 días fue recibido por 13/53 pacientes (24.5%) con un promedio de 4.4 días y un rango de 1 a 6 días, en 1 paciente (1.9%) no se consignó el tiempo de enfermedad previo al tratamiento en la historia clínica y 20/53 pacientes (39.6%) no recibieron tratamiento con aciclovir.

Se recopiló las diferentes combinaciones de tratamientos que recibieron los pacientes ya hospitalizados: 9 (17%) recibieron tratamiento únicamente con aciclovir 24 (45.3%) recibieron tratamiento con aciclovir y otro medicamentos asociados, ningún paciente recibió tratamiento antibiótico, tratamiento corticoide, cimetidina o nortriptilina más flufenazina de forma única.

Las complicaciones que se evidenciaron en los pacientes bospitalizados fueron:

Cuadro Nº1

De todos los pacientes hospitalizados 4 (7.5%) fallecieron, 3 (5.7%) de ellos presentaban herpes zoster difuso (foto 2) y 1 (1.9%) tenía diagnóstico de VIH IV-C, herpes zoster torácico y meningitis criptococócica, ésta última fue la causal de muerte.

De los 53 pacientes, 17 (32. 1%) presentaron como complicación crónica neuralgia postherpética (NPH), 15 (28.3%) no presentaron esta complicación y en 21 (39.6%) no se consignó el dato por falta de seguimiento ambulatorio.

Al analizar la presentación de NPH y el área comprometida se encontró:

Cuadro Nº2

Al analizar la aparición de NPH por rangos de edad se encontró que 9/17 (53%) pacientes pertenecían al grupo de 70 a 87 años, 5/17 (29.4%) pacientes pertenecian al grupo de 52 a 69 años, 2/17 (11.7%) pertenecían al grupo de 16 a 33 años y 1 (5.8%) pertenecía al grupo de 34 a 51 años.

Cuadro Nº 3

Entre los pacientes que tuvieron seguimiento ambulatorio al alta se encontró que 19/53 (35.8%) recibieron como tratamiento nortriptilina más flufenazina, 13/53 (24.5%) recibieron como tratamiento cimetidina, 8/53 (15.1%) recibieron AINES, 6/53 (11.32%) recibieron antibióticos, 5/53 (9.4%) recibieron carbamazepina, 4/53 recibieron aciclovir (7.5%) y 6/53 (11.32%) recibieron otros tratamientos (Cuadro 4).

Los pacientes que desarrollaron NPH recibieron los siguientes tratamientos al alta:

Cuadro Nº 4

 


DISCUSIÓN

Se ha descrito que el herpes zoster es una enfermedad que se presenta predominantemente en personas mayores de 50 años, correspondiendo este rango de edad a los 2/3 de los casos registrados y menos de un 10 % se observa en menores de 20 años (1,5). Maita Zegarra encontró que los grupos estáreos más frecuentes estuvieron comprendidos entre los 61 y 70 años y los 51 y 60 años(19).

En nuestra población se encontró un promedio de edad de 51 años que correlaciona con el dato a nivel mundial, pero llama la atención que entre los rangos con mayor población destaquen el de 16 a 33 años (28.3%) con igual número de casos que el de 70 a 87 años (28.3%). Vasconcellos en un trabajo sudamericano encontró que el 51.5% de los pacientes con herpes zoster correspondían al grupo etáreo de 10 a 39 años(20). El envejecimiento y la depresión de la inmunidad celular son asociadas con el recrudecimiento del virus Varicela zoster(21, 22).

El herpes zoster afecta a ambos sexos con igual frecuencia(1,5). Maita Zegarra reporta en su estudio 85% de varones, lo cual se debe a que su hospital tiene pacientes predominantemente masculinos (19). En nuestro estudio el 56.6 % eran varones y el 43.4% eran mujeres.

Los tratamientos con altas dosis de corticoides y citotóxicos llevan a alteraciones en la inmunidad que hacen a los pacientes más susceptibles a diversas infecciones oportunistas bacterianas, fúngicas y virales, entre las últimas mencionadas, las relacionadas al VVZ son de una prevalencia considerable. Moutsopoulos publicó una serie de 83 pacientes con diagnóstico de nefritis lúpica y tratamiento inmunosupresor presentando 21% de ellos cuadro clínico de herpes zoster con un curso benigno. Con referencia a LES la frecuencia de herpes zoster varía entre 9% y 43.3% reconociéndose una mayor frecuencia en los pacientes que recibieron ciclofosfamida(23). En nuestra población el 11.3% de los pacientes se encontraba recibiendo tratamiento corticoide-previo al inicio del herpes zoster.

Datos de Estados Unidos y Francia han demostrado que la frecuencia de herpes zoster en pacientes infectados con VIH está alrededor de 30 casos por 1 000 personas año, varias veces mayor que la de la población normal cuyo valor es de 2 a 4 por 1 000 personas año(17), en algunos estudios reportan una frecuencia de herpes zoster en hombres homosexuales infectados por VIH de 7 a 17 veces mayor que la frecuencia de herpes zoster en hombres homosexuales seronegativos para VIH(22). Vasconcellos encontró que de 66 pacientes con diagnóstico de herpes zoster sólo 7 (10.6%) presentaba serología positiva para VIH, y de ellos 6 (85.7%) pertenecian a grupos de riesgo para VIH, lo cual sugiere la necesidad de búsqueda de anticuerpos VIH en este tipo de pacientes con herpes zoster(20). En nuestra casuística se encontró 15% de pacientes con la asociación herpes zoster y VIH.

La patofisiología establecida para la reactivación del virus VVZ en individuos infectados por VIH es el deterioro de la inmunidad celular(16,18). Ha sido sugerido por algunos autores que la ocurrencia de herpes zoster sería un marcador potencialmente útil en la detección del deterioro de la inmunidad celular asociada con la infección VIH en pacientes con factores de riesgo para la enfermedad(18,22).

El tratamiento de leishmaniasis en nuestro país con antimoniales pentavalentes se basa principalmente en antimoniato de meglumine (Glucantime) por razones de disponibilidad. Llanos reportó un estudio de pacientes con leishmaniasis tratados con estibogluconato sódico, otro agente antimonial pentavalente, con el cual se evidenció toxicidad hematológica, leucopenia, anemia y trombocitopenia temporales lo cual sugiere depresión de médula ósea temporal, en ese estudio se sugiere que el efecto de los antimoniales es dosis dependiente(24). Este efecto inmunosupresor en la producción de leucocitos se asociaría a la aparición de herpes zoster en los pacientes internados por leishmaniasis. En nuestra población 2 (3.8%) pacientes con diagnóstico de leishmaniasis se encontraban en tratamiento con glucantime lo cual por lo ya expuesto podría haber colocado a los pacientes en el riesgo de desarrollar herpes zoster.

Son raras las afectaciones bilaterales aunque en algunos casos pueden presentarse algunas lesiones más allá de la línea media debido a la presencia de ramificaciones nerviosas transversales que se entrecruzan. El paciente que presentó esta distribución de lesiones era un varón de 26 años quien ingresó al hospital por leishmaniasis y estuvo en tratamiento con glucantime, desarrollando la enfermedad al décimo cuarto día de hospitalización, con lesiones que se presentaron en hemiabdomen superior derecho y luego se expandieron a tórax posterior izquierdo en distribución de dermatoma, el paciente no recibió tratamiento remitiendo el dolor y las vesículas a los 14 días de iniciado el cuadro, sin presentar complicaciones durante el internamiento, el diagnóstico fue únicamente clínico.

En la experiencia internacional, los dermatomas afectados con mayor frecuencia son torácicos (50% a 55%), craneales (20% de los casos, la afectación aislada de un solo nervio que se observa más frecuentemente es la del trigémino), lumbares (15%) y sacros (5%) (5, 25). En el presente estudio se encontró como área más frecuente el área trigeminal (45.3%), seguida por el área torácica (32%), el área lumbosacra (17%) y el compromiso difuso (5.7%). El hecho de encontrar el área trigeminal como la más frecuente, conformada principalmente por casos de herpes zoster oftálmico, es congruente con los riesgos potenciales de complicaciones graves para el paciente que lleva el no recibir un tratamiento adecuado y una vigilancia estrecha lo que lleva al personal médico a hospitalizar en mayor proporción este tipo de pacientes.

Dahl encontró que el diagnóstico clínico de herpes zoster clásico (vesículas agrupadas máculo y/o máculopapulares en una base unilateral en distribución de dermatoma del nervio dorsal) en pacientes infectados con VIH es confiable ya que el 97% de los pacientes tuvieron alguna prueba de laboratorio que confirmara el diagnóstico(26).

La infección recidivante por el VVZ puede manifestarse clínicamente de varias formas que oscilan desde la clásica presentación dermatómica a vesículas individuales diseminadas (clínicamente idénticas a las de la infección diseminada por VHS), o a una neuralgia aguda segmentaria sin lesiones cutáneas de ningún tipo (zoster sine herpete)(1,27,28).

Existen varios cuadros que pueden simular una infección por el VVZ con lesiones cutáneas de tipo zosteriforme, entre ellos tenemos trastornos de la cornificación, hamartomas y nevus, infecciones, trastornos papuloescamos trastornos pigmentarios, trastornos vasculares y tumores. En ocasiones se han descrito infecciones por VVZ que parecen morfológicamente infecciones localizadas por el VHS. En un estudio se observó que cuatro casos sospechosos de VHS tenían cultivos del virus, RCP o una combinación de ambos positivos para VVZ (28).

Las presentaciones atípicas y las infecciones crónicas que tienden a ser más frecuentes en pacientes no inmunocompetentes dificultan el diagnóstico(1,5), lo que es más preocupante es que las complicaciones asociadas a inmunosupresión son más frecuentes y graves en este tipo de pacientes (3,5,13,15,16,27).

Farrin reportó un caso fatal de mielitis por VVZ que fue precedido por síntomas neurológicos durante 10 meses en un paciente infectado con VIH y con un conteo de células CD4 extremadamente bajo (20/ul). El paciente se encontraba recibiendo tratamiento crónico con aciclovir por VHS. A pesar del dolor facial y periauricular crónico unilateral y que fue finalmente acompañado por debilidad de extremidades superiores e inferiores, nunca se desarrolló erupción cutánea que ayudará en el diagnóstico(29).

En nuestro estudio el 100% de los pacientes tuvo diagnóstico clínico, lo cual es adecuado en presentaciones clásicas de la enfermedad, como ya se mencionó anteriormente, pero se presentaron 3 casos diagnosticados de herpes zoster difuso, de los cuales sólo uno de ellos contó con una prueba de Tzanck positivo, lo cual confirma una infección herpética pero no específicamente por VVZ, y un caso de herpes zoster con compromiso bilateral, lo cual requeriría confirmación diagnóstica con exámenes de laboratorio ya que este tipo de casos podrían corresponder a infección por VHS y no a VVZ.

La prueba de Tzanck fue descrita en 1947 como un método de ayuda diagnóstica en un número de enfermedades vesículo-bulosas, siendo particularmente importante en el diagnóstico de infecciones por VHS y VVZ (30).

Todas las células no son infectadas en forma simultánea, por lo cual se evidencian varios estadíos de cambios celulares y de acumulación de material de inclusión en una sola muestra. Los cambios celulares más característicos son las células epiteliales gigantes multinucleadas. Aunque en las tinciones monocromáticas no pueden verse las inclusiones intranucleares eosinófilas del virus (Lipschutz o Cowdry tipo A), sí pueden encontrarse realizando una tinción de Papanicolaou(23,28,31).

Se ha encontrado que el estudio citológico directo tiene una sensibilidad de un 60% a 70%, algunos reportan hasta un 79% y una especificidad de 97% para VVZ(23,28). La extensión de Tzanck para el VVZ proporciona una respuesta más inmediata y una mayor proporción de resultados positivos que el cultivo vírico, lo que se debe a la mayor dificultad para el aislamiento de este virus en los cultivos(26,28). Dahl y Barraquer han reportado una positividad para VVZ de 65% y 66% en cultivo viral respectivamente(26,32).

De los métodos de laboratorio empleados para confirmar el diagnóstico de herpes zoster en nuestro estudio, el test de Tzanck se empleó sólo en 5 de ellos, resultando positivo en 3 y negativo en 2, llama la atención que sea llevado a cabo tan infrecuentemente a pesar de ser un procedimiento morfológico barato y rápido para confirmar una sospecha diagnóstica de infección por herpes virus(28). El hecho que 2/5 pruebas resultaran negativas podría deberse a una inadecuada toma de la muestra, que se explicaría por la poca práctica, at tipo de lesión empleada y a un error en el procesamiento(1,27,28,30).

En un paciente se realizó una biopsia de piel con resultado positivo. La sensibilidad y especificidad de la biopsia de la piel lesionada son similares a la de la extensión de Tzanck (28,33).

El diagnóstico de las infecciones por herpes virus puede hacerse de forma más rápida mediante las técnicas imnunomorfológicas, dentro de este grupo se cuenta con pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD) en las cuales a la muestra obtenida se añade un anticuerpo asociado a fluoresceína y dirigido contra los antígenos del virus en el tejido(28). En un estudio se compararon el análisis de inmunofluorescencia en viales, la IFD, el cultivo tradicional y la extensión de Tzanck, y se ha observado que sus sensibilidades respectivas eran 95%, 97%, 70% y 79%(28). Dahl ha encontrado como mejor prueba de verificación diagnóstica de herpes zoster entre pacientes con VIH a la IFD con 92% de sensibilidad(26).

Pueden hacerse estudios serológicos para detectar anticuerpos frente a VVZ para confirmar el diagnóstico de una infección aguda por dicho virus. Se emplea la detección de Ig M o el aumento del nivel de Ig G al doble o al cuádruple de su valor basal según se trate de pacientes VIH o no VIH. Otros métodos serológicos son la fijación de complemento, la inmunofluorescencia indirecta para los anticuerpos Ig M e Ig A frente at VVZ, la hemaglutinación por adherencia inmune y el análisis de inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA) para anticuerpos Ig M(1,28).

Galil ha reportado un riesgo de 14% de presentación de complicaciones por herpes zoster durante los primeros 60 dias de la enfermedad en la población general, siendo los episodios con curso complicado mis frecuentes en pacientes mayores de 60 años (edad promedio 63 años) y aquellos sin complicaciones eran 22 años más jóvenes (edad promedio 41 años)(8). Veenstra reporte complicaciones en 11% de 142 episodios de herpes zoster en un grupo de hombres homosexuales infectados por VIH y la ocurrencia de complicaciones estuvo relacionada al grado de inmunodeficiencia (16). Cabe recalcar que la incidencia de complicaciones en la población general aumenta con la edad, pero la incidencia entre pacientes VIH es considerablemente alta si tomamos en cuenta las edades relativamente jóvenes de este tipo de pacientes.

Dentro de las complicaciones dermatológicas, la sobreinfección cutánea constituye una complicación común sobre todo por estafilococos o estreptococos, Galil reporta 2.3% de pacientes con este tipo de complicación(5), también se reportan lesiones gangrenadas, cuando la lesión es particularmente severa y lesiones hemorrágicas(1,8,9).

En nuestro estudio la complicación más frecuente fue sobreinfección (32%). En un paciente se realizó un Gram de la lesión que arrojó cocos grampositivos; en racimo abundantes, lo cual concuerda con el principal agente etiológico, el estafilococo. Esto se deberia al tipo de paciente incluido en nuestro estudio que por el mismo hecho de requerir hospitalización debe presentar alguna complicación importante; al alto porcentaje de pacientes que antes del ingreso suelen manipular las lesiones a base de cremas o mezclas de la medicina folklórica (34%), y a las deficiencias en los servicios sanitarios de la población que acude al hospital.

Dentro de las complicaciones neurológicas se reporta una incidencia reducida de meningoencefalitis (MEC) y mielitis agudas sintomáticas (0,2 a 0,5%), aunque la presencia de pleocitosis linfocítica, con incremento o no de la concentración de proteínas en LCR, representa una característica regular del herpes zoster(1).

Galil reportó meningitis en 0,5% de su población de estudio(8). Maita Zegarra no reporta en su estudio MEC como complicación por herpes zoster(19). En nuestro estudio encontramos 4 pacientes con diagnóstico de MEC y 2 con diagnóstico de encefalitis, lo cual corresponde al 7.5% y al 3.8% de la población estudiada. La edad de nuestros pacientes va de 22 a 80 años, 5 varones y 1 mujer, con un tiempo de enfermedad de herpes zoster no mayor de 15 días al momento de desarrollar la complicación (7 a 15 días). Tres de los casos presentaban herpes zoster oftálmico, 1 difuso, 1 torácico y 1 lumbosacro. De los 6 pacientes, 2 tenían condiciones asociadas de riesgo: uno (16.7%) tenía 28 años de edad y tenía asociado VIH IV-C y el otro (16.7%), 80 años de edad y sufría de herpes zoster diseminado. Los estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) en 4 de los pacientes apoyaban una infección viral pero en 2 de los casos los resultados; eran discordantes. El tratamiento recibido por los pacientes estuvo fundamentalmente basado en aciclovir en 5 pacientes combinado con corticoides en 1 caso y con antibióticos en otro por sobreinfección dérmica, 1 de los pacientes recibió tratamiento sólo con corticoides. La evolución de 5 pacientes fue favorable con recuperación completa, en 1 de los 6 el resultado fue fatal pero ese paciente presentaba además herpes zoster difuso, este caso será analizado más adelante.

Esto concuerda con la literatura, en la cual se reporta aparición de estas complicaciones en general luego de 7 a 10 días de instalado el herpes zoster, aunque puede preceder en 1 semana o más a la erupción cutánea o manifestarse hasta 2 meses después de la erupción. La incidencia de MEC parece ser mayor en herpes zoster cefálico, en los sujetos inmunodeficientes, en ancianos, y en los casos de herpes zoster diflaso(1,5).

Marshall reportó complicaciones neurológicas en 4 (8.9%) de 45 pacientes adultos con infección VIH, 2 (4.4%) de los cuales correspondieron a meningitis aséptica y cuya área afectada por herpes zoster era sacra(15). Veenstra ha reportado MEC con síntomas clínicos en 3 de 142 episodios de herpes zoster en pacientes homosexuales infectados por VIH(16). Nuestro paciente, que correspondería al 12.5% de nuestra población VIH afectada, presentaba herpes zoster lumbosacro coincidiendo con las áreas de presentación de los pacientes con MEC de Marshall.

En las meningitis virales se observa pleocitosis linfocítica, la elevación de las proteínas es solo moderada, y el contenido de glucosa es casi siempre normal(34,35). En el caso de herpes zoster, la pleocitosis linfocítica usualmente va de 10 a 500 cél/mm3; sin embargo, el recuento celular en ocasiones superari las 1000/mm3, pudiendo Ilegar incluso a 3000/mm3. Puede observarse un 30% a 40% de polimorfonucleares o incluso pueden predominar en las fases tempranas de la infección. La concentración de glucosa puede estar disminuida en LCR, pero debe hacer sospechar la posibilidad de infección por bacterias, micobacterias y hongos(1,36). Esta excepción podría explicar en parte la celularidad encontrada en el LCR de los dos pacientes ya mencionados, presentando ambos gram y cultivos negativos. Sin embargo, la confirmación diagnóstica de MEC viral se basa en el aumento de niveles de anticuerpos Ig G específicos contra VVZ en el LCR que se comparan con los obtenidos en el suero, los cuales son tomados en la fase aguda y en el período de convalescencia(35,36).

La parálisis motora se registra en 1% a 5% de los pacientes con herpes zoster, pero cuando el herpes zoster afecta los nervios craneanos, los trastornos motores se estiman en 10% a 20% de los pacientes. Esta complicación es el resultado de la extensión directa de la infección desde el ganglio sensorial hacia los sectores adyacentes del sistema nervioso central(1).

Se reporta paresia del cuádriceps; en la afectación de L2 y de los músculos abdominales, en la afectación de D 10 a L1. El síndrome de Ramsay Hunt se debe a la afectación de los nervios facial y auditivo por el VVZ. Se cree que la causa de este síndrome es la inflamación del ganglio geniculado con presentación ótica del herpes zoster asociado a parálisis facial homolateral y presencia o no de síntomas auditivos lo cuales pueden ser: tinnitus, sordera y vértigos, hasta náuseas vómitos y nistagmus(23).

Galil reporta un riesgo a 60 días de 0.9% de desarrollar neuropatía motora(8). La aparición del compromiso motor en nuestros pacientes ocurrió en 6 de ellos (11.3%), un porcentaje mayor a lo reportado en la literatura. El 100% de ellos tenían herpes zoster trigeminal, 5 de ellos con compromiso oftálmico  (23% del número total de pacientes con herpes zoster oftálmico) y 1 con compromiso ótico (50% del número total de pacientes con herpes zoster ótico). El tiempo de enfermedad que presentaban previo al desarrollo del problema neuromotor va de 6 a 12 días. Dos de los pacientes presentaron parálisis facial, 2 presentaron paresia facial, 1 presentó parálisis facial y de párpado superior y 1 presentó oftalmoplejia (parálisis del III, IV y VI).

Se reporta que las parálisis motoras asociadas a herpes zoster comienzan en el curso de las dos semanas posteriores a la instalación de la erupción y casi siempre afecta a grupos musculares inervados por nervios contiguos al dermatoma comprometido(1,23). En el caso de nuestros pacientes el cuadro se inició más tempranamente. En el caso del herpes zoster cefálico se observan parálisis oculomotoras y faciales(1,5) como es el caso de nuestros pacientes. El resto de localizaciones de herpes zoster no causó este tipo de complicaciones. Otras complicaciones reportadas son mielitis y radiculitis tanto en la población general como en pacientes VIH pero no fueron encontradas en nuestro grupo de estudio (1,5, 23).

Con respecto a las complicaciones por zoster oftálmico se ha reportado desde un 20% a un 70% de estos casos con algún tipo de complicación(1). Galil reportó que 27% de los pacientes que presentaron alguna complicación tenian herpes zoster de distribución oftálmica comparado con el 5.1% en el grupo de herpes zoster no complicado(8).

Las complicaciones más frecuentes encontradas en nuestro estudio son las conjuntivitis inespecificas que se presentaron en el 73% de los pacientes afectados por herpes zoster oftálmico. No podemos asegurar que esta complicación se deba únicamente a VVZ ya que la posibilidad de sobreinfección es muy alta pero no se realizaron estudios de gram u otros que descartaran la posibilidad bacteriana, ni tampoco las evaluaciones del servicio de oftálmologia concluían que fuera una conjuntivitis bacteriana o una. viral Se reporta que la conjuntivitis, epiescleritis y escleritis se presentan en más o menos el 50% de los casos de zoster oftálmico pudiendo ser leves o severas(9,11).

La segunda complicación oftalmológica en nuestro estudio fue queratitis, la cual se presentó en 5.7% de los pacientes. Se reporta aproximadamente en el 40% de pacientes y puede preceder a la neuralgia o a las lesiones de piel(11).

Las lesiones presentes en o cerca de la punta de la nariz, representan compromiso de la rama nasociliar o la rama ciliar de la división oftálmica del nervio trigémino, lo cual indica que puede estar comprometido el globo ocular con vesículas sobre la córnea. Pueden transformarse rápidamente en úlceras, provocando posibles cicatrices y pérdida de la visión(11,37). De los pacientes con compromiso corneal, sólo en uno de ellos se reportó lesiones en la punta de la nariz, lo cual nos hablaría de un compromiso de la rama nasociliar.

Una de las complicaciones oftalmológicas más graves de herpes zoster es la uveítis(38). Galil reporta en su serie 0.7% de pacientes con este tipo de complicación(1). En nuestra población de estudio sólo un paciente (1.9% del total y 4.5% del grupo de zoster oftálmico) presentó esta complicación.

La uveítis es una vasculitis debida a invasion por virus vivo y puede resultar en hipopion, hifema, sinequias posteriores, glaucoma, atrofia del iris, heterocromía del iris, oftalmía simpatética, exudados coriorretinales, hemorragias y desprendimiento seroso de retina(38).

Otras complicaciones graves por herpes zoster oftálmico son coriorretinitis y necrosis retinal aguda (38) las cuales no se encontraron en este estudio.

Los pacientes en nuestro estudio que presentaron herpes zoster difuso fueron tres. El rango de edad fue de 19 a 80 años, todos fueron varones, el tiempo de enfermedad previo a la diseminación fue de 15 y 30 días, en uno de ellos este dato no fue registrado. En ninguno de ellos se pudo determinar el área dermatómica de inicio. Uno de ellos recibió tratamiento sólo con aciclovir, y dos recibieron aciclovir más un antibiótico. En uno de ellos se realizó dosaje de Ig M para VHS I y II con resultado negativo, en otro se registró resultados positivos; en las pruebas de Tzanck y gram de lesión de piel, la última arrojó cocos gram positivos abundantes en racimos, y el tercer paciente no tenía otros exámenes auxiliares fuera de los de rutina. Las enfermedades concomitantes fueron: uno de ellos con infección VIH IV-C, otro paciente con insuficiencia renal crónica terminal y el otro con complicación de MEC probable por herpes zoster. En estos pacientes la mortalidad fue del 100%.

Se ha reportado que el 17% a 35% de los pacientes con herpes zoster presentan al menos algunas vesiculas en áreas alejadas al dermatoma comprometido lo cual se debería a una diseminación hematógena del virus desde el ganglio, el nervio o la piel afectados(1).

Este tipo de complicación ocurre en personas ancianas o debilitadas, sobre todo en los que sufren linfoma maligno, SIDA, mieloma o han sido sometidos a trasplante(27,25). Se reporta el desarrollo de diseminación cutánea y visceral en 25% y 13% de los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea y desarrollan herpes zoster(27). En pacientes con VIH avanzado, las lesiones pueden volverse diseminadas y ulcerativas o pueden aparecer en episodios recurrentes, debe tornarse en cuenta la posibilidad de compromiso sistámico, especialmente compromiso pulmonar y hepático(18).

Se reporta que, por lo general, luego de 1 semana de la instalación de la erupción segmentaria suelen aparecer las lesiones diseminadas(1). En el caso de nuestros pacientes las lesiones segmentarias se presentaron 15 dias y 30 días antes de la diseminación.

Se reporta que alrededor del 2% al 10% de los pacientes con herpes zoster de una población general desarrollan formas diseminadas, la mayoría de ellos padecen de deficiencias inmunológicas (1). En nuestra población los 3 pacientes mencionados representan el 5.7% del total y 2 de ellos presentaban enfermedades concomitantes que alteran la inmunidad (VIH IV-C e IRCt) y el último era un paciente de 80 años de edad, lo cual lo pone dentro del grupo de riesgo reportado para esta complicación.

Lo que es importante resaltar es que el 100% de los pacientes fallecen, lo cual convierte a esta complicación en un punto de alarma en el pronóstico del paciente. Se reporta que esta complicación se puede acompañar de meningitis vírica y encefalomielitis lo cual es firecuentemente fatal(29).

Se ha descrito que el herpes zoster puede ocurrir en cualquier estadio de infección VIH, sin importar el conteo de CD4(17). Veenstra encontró que la incidencia de herpes zoster en infección VIH aumenta con la disminución en el conteo de células CD4 y la reactividad de células T, pero el herpes zoster no es un predictor pronóstico para la progresión de la enfermedad, ya que ese dato puede ser explicado por su dependencia por el conteo de células CD4(21).

El tratamiento de herpes zoster depende del tipo de paciente, si es inmunocompentente o inmunosuprimido (1).

Desde el punto de vista del cuadro clínico el tratarniento de herpes zoster implica dos campos: el tratamiento sintomático y el tratamiento antiviral(39).

El tratamiento del dolor agudo presenta como drogas de primera línea a los AINES, de segundo línea a los opiáceos (codeína, pentazocina, etc.), y cuando ellos fallan se considera el procedimiento de bloqueo neurológico local (mepivacaína)(5,39).

El tratamiento antiviral de elección es el aciclovir que dependiendo de la extensión y localización de la erupción va a ser administrado por vía oral o endovenosa (800mg/5veces al día por 7 a 10 días vía oral, 5 mg/kg cada 8 horas por 5 a 7 días vía endovenosa). El tratamiento debe ser iniciado hasta 72 horas después del inicio de la erupción cutánea. La función renal debe ser evaluada previo inicio de tratamiento, adecuándose la dosis de acuerdo a la depuración renal. Debe haber una adecuada hidratación durante el tratamiento(5,39). Para algunos autores el tratamiento con aciclovir debe ser iniciado en todos los pacientes mayores de 50 años por el mayor riesgo de desarrollar neuralgia postherpética y la decisión de tratar adultos menores de 50 años debe ser hecha en función a una evaluación individual del caso(39). Para otros autores, todos los pacientes merecen el tratamiento antiviral debido a que la ausencia de dolor agudo, no necesariamente implica que la neuralgia postherpética no se presente, particularmente en el caso de pacientes adultos jóvenes. La disponibilidad de compuestos seguros y eficaces constituye también una razon pricipal para no privar a los pacientes de esta terapia(5).

El empleo de corticoides sistámicos combinados con aciclovir es controversial. Whitley reportó que en pacientes relativamente sanos mayores de 50 años con herpes zoster localizado el tratamiento combinado de aciclovir y prednisona pueden mejorar la calidad de vida(40), asi- mismo se reporta cacaterización más temprana, y menor dolor en las dos primeras semanas(39), sin embargo, los efectos colaterales que se producen y el aumento en la probabilidad de diseminación viral llevan a otros autores a evitar su uso(5,19), el empleo de corticoides debe limitarse a su uso como antiinflamatorio en el caso de complicaciones como mielitis en las cuales se reduce la respuesta inmunológica contra los antígenos virales persistentes(5).

El empleo de cimetidina se basa en su efecto inmunoestimulante potencial que comparte con su efecto bloqueador de receptores H2(5). En pacientes inmunocomprometidos con cáncer, cimetidina oral 300mg/5 veces al día por 7 días mejoró rápidamente el dolor y redujo el prurito(41). En otro estudio se reportó el uso de cimetidina en dos pacientes (800mg/2 veces al día por 5 días) con disminución del dolor agudo(5).

Al momento del ingreso se registraron las medicinas surninistradas a los pacientes en forma ambulatoria previas a la hospitalización encontrándose que el 32% de los pacientes recibió AINES, 18.8% recibió antibióticos antiestafilocócicos, 13.2% recibió antibióticos de amplio espectro o no consignados de manera específica, 15% recibió aciclovir, 9.4% recibió nortriptilina más flufenazina, 7.5% recibió cimetidina y 34% empleó cremas o medicina folklórica. Llama la atención que siendo el aciclovir el tratamiento de elección sólo haya sido empleado en pocos pacientes; la alta frecuencia de antibióticos podría ser excesiva si se sobrediagnostica infección por la presencia de póstulas o signos de flogosis ya que son parte del cuadro clínico de herpes zoster. El empleo de nortriptilina más flufenazina no es recomendado para el manejo del dolor agudo, es principalmente empleado en el manejo de NPH, lo cual sería comentado más adelante(4).

El tratamiento de los pacientes ya hospitalizados es muy variado, observándose 17 combinaciones de tratamientos diferentes. Se empleó aciclovir como única droga en 9/53 (17%) y aciclovir combinado con otras drogas en 24/53 (45.2%). La combinación de nortriptilina más flufenazina, cimetidina y antibióticos se empleó en 5/53 pacientes (9.4%), nortriptilina más flufenazina y cimetidina en 4/53 pacientes (7.5%), corticoides, norttiptilina más flufenazina y cimetidina en 1/53 pacientes (1.9%), antibióticos y nortriptilina más flufenazina en (1.9%) y ningún tratamiento consignado en 3/53 pacientes (5.7%). Una variabilidad tan grande en las indicaciones médicas revela una falta de uniformidad en el criterio de tratamiento más adecuado para cada paciente.

La neuralgia postherpética es la secuela más frecuente y más temida del herpes zoster. El diagnóstico de NPH está basado en la presencia de dolor, más frecuentemente un mes después del inicio de la erupción(4,8,42). Otros autores diagnostican NPH después de 3 y 6 meses del inicio de la erupción (42).

En nuestro estudio 17/53 pacientes (32%) desarrollaron NPH, 15/53 (28.3%) no presentaron esta complicación y en 21/53 (39.7%) no se consignó el dato por falta de seguimiento ambulatorio. Estos resultados concuerdan con otras publicaciones(4, 8, 42, 43, 44), en las cuales se reporta desde un 8% a un 70% de NPH luego de un mes de la erupción, en nuestro estudio el porcentaje pudo ser mayor ya que un grupo grande de pacientes careció de seguimiento.

El riesgo de NPH aumenta con la edad, se reporta que el 27% de pacientes mayores de 55 años desarrollan NPH, lo mismo ocurre en 40 a 47% de pacientes mayores de 40 años y en 73% de pacientes mayores de 70 años(1,4,5). Cuando se analizó la presentación de NPH por grupos etáreos en nuestros pacientes se encontró que de los 17 casos, 14 (82%) se presentaron en los pacientes de 52 a 87 años, y de ellos 9 (53%) se presentaron en el grupo de 70 a 87 años, con una diferencia significativa entre los grupos, lo cual correlaciona con la literatura revisada(1,4,5).

La incidencia de NPH varía con el área comprometida. Se reporta que la NPH en el herpes zoster oftálmico es más frecuente que en las otras distribuciones(1,4,8). En nuestra estadística es el compromiso torácico el que desarrolla con mayor frecuencia NPH (41.2%) seguido por el compromiso oftálmico (37.5%) y finalmente el cornpromiso lumbar (11.1%).

En cuanto al tratamiento de NPH, en la mayoria de los casos el dolor se resuelve progresivamente, pero puede persistir por años(5). La patogénesis no es muy clara. El dolor asociado con el herpes zoster agudo y neuralgia postherpética es neuropático y resulta de la injuria de los nervios periféricos y de una alteración a nivel del procesamiento de la señal del dolor en el sistema nervioso central (SNC). Después de la lesión, habria una pérdida de los estímulos inhibitorios descendentes normales, las neuronas periféricas descargarían espontáneamente con un umbral de activación más bajo y desarrollarían respuestas exageradas a los estímulos. La regeneración axonal después de la injuria produce esparcimiento de las terminaciones nerviosas que aumenta la tendencia a descargas no provocadas. La actividad periférica excesiva se cree que lleva a hiperexcitabilidad del asta dorsal, resultando en respuestas del SNC exageradas a todo tipo de estímulo. Estos cambios tan complejos hacen dificil el tratamiento de esta complicación(4,43).

Se han realizado múltiples estudios para determinar que tratamientos o medidas profilácticas podrían disminuir la aparición de esta complicación.

Una de las drogas empleada en estos estudios es el aciclovir con resultados discordantes. Mc Kendrick encontró que a pesar del tratamiento completo con aciclovir (800 mg/ 5 veces al día por 7 días) en un grupo de 376 pacientes mayores de 60 años, no hubo evidencia de reducción en la incidencia o severidad de NPH(45). Wood realizó un estudio empleando aciclovir durante 7 días y 21 días, combinándolo con prednisolona o placebo. Wood encontró que la adición de prednisolona al aciclovir confería beneficio adicional en la cicatrización y en la incidencia y severidad del dolor en las primeras semanas pero no tiene influencia significativa en la incidencia o severidad de la NPH. No recomienda el uso de esteroides debido a los efectos adversos aún en pacientes sin contraindicaciones, ni el tratamiento prolongado, (21 días) con aciclovir ya que produce sólo un beneficio mínimo con respecto a la incidencia y severidad del dolor en la fase aguda y ninguno en el dolor crónico (1 a 6 meses luego del inicio de la enfermedad), los análisis de costo-beneficio no apoyarían el uso de 14 días más de terapia con aciclovir en forma rutinaria en pacientes inmunocompetentes(46). Whitley realizó un estudio empleando aciclovir y prednisona en el tratamiento de herpes zoster encontrando ningún efecto significativo en el dolor persistente de la NPH(40). Wood en un metaanálisis de 4 estudios randomizados, controlados con placebo y doble ciego encontró que el aciclovir oral es efectivo en acelerar la resolución del dolor agudo del herpes zoster, y redujo significativamente, al menos en 50%, la prevalencia de NPH a los 3 y 6 meses del inicio del cuadro(42). Jackson en un metaanálisis concluyó que el tratamiento de herpes zoster con aciclovir dentro de las 72 horas del inicio del erupción puede reducir la incidencia de dolor residual a 6 meses en un 4 % de pacientes adultos inmunocompetentes(44).

En nuestro estudio de los 33 pacientes que recibieron tratarniento con aciclovir, 6 (18%) iniciaron su tratamiento a dosis adecuadas dentro de las primeras 72 horas de la enfermedad, 5 de ellos (83%) no presentaron NPH y sólo 1 (17%) desarrolló esta complicación. Los otros 16 pacientes que desarrollaron NPH pertenecen a aquellos grupos que recibieron tratamiento con aciclovir luego de las 72 horas de enfermedad o que no recibieron esta droga.

El tratamiento del herpes zoster oftálmico es importante debido a las complicaciones que se pueden presentar en esta ubicación, ya referidos anteriormente. Se reporta la necesidad de un tratamiento agresivo con aciclovir, evidenciándose que disminuye el dolor, detiene la progresión del virus y reduce la incidencia y la gravedad de la queratitis y la iritis(11).

Como en el herpes zoster cutáneo, los pacientes con herpes zoster oftálmico deben iniciar el tratamiento idealmente dentro de las primeras 72 horas de inicio de la enfermedad; sin embargo, se ha encontrado beneficios; hasta 7 días después del inicio de la enferrnedad en la profilaxis de complicaciones oculares(5,11).

El empleo de corticoides tópicos podía ser propuesto sólo en el caso de una inflamación severa. Sólo las complicaciones oculares tardías tales como escleritis, queratitis estromal severa y uveítis anterior son tratadas por corticoides tópicos. El tratamiento con corticoides sistémicos es controversial(5,11,38). Se recomienda el uso de cimetidina 300 mg c/6h si existe edema periocular y prurito excesivos(11).

En nuestro estudio, 22 pacientes presentaron herpes zoster oftálmico, de ellos 17 (77.3%) recibieron tratamiento con aciclovir. El tiempo promedio de enfermedad previo al inicio de aciclovir fue de 7.5 días, que corresponde con el tiempo recomendado para iniciar la terapia y disminuir el riesgo de complicaciones, con un rango que va de 4 a 12 días. El tiempo promedio de tratamiento fue de 7.2 dias, lo que concuerda con lo encontrado en la literatura, con un rango que va desde 1 a 14 días. 10/22 pacientes (45.4%) fueron tratados con corticoides sistémicos, lo cual llama la atención dado que se recomienda el uso de ellos en caso de complicaciones severas como las ya descritas.

A pesar de la utilidad comprobada por el aciclovir en el cuadro agudo de herpes zoster, su efectividad en el control del dolor crónico permanece controversial. La falta de eficacia de dosis menores a las estándar sugiere que la efectividad de la droga está relacionada a concentraciones más altas de aciclovir en el plasma y los tejidos. Por lo tanto la búsqueda de una droga que alcance concentraciones más altas que el aciclovir estándar podría resultar en un beneficio aún mayor para el paciente. Además conseguir una droga de dosis única mejoraría el cumplimiento y minimizaría el potencial tratamiento subóptimo para herpes zoster(47).

Dos nuevas drogas antivirales, Famciclovir y Valaciclovir han sido aprobadas para el tratamiento de herpes zoster localizado en pacientes inmunocompetentes, ambas con un mecanismo de acción semejante al aciclovir(40).

El Valaciclovir es una prodroga oral que es sometida a un primer paso del metabolismo dando lugar al aciclovir y el aminoácido L-valina. La biodisponibilidad del aciclovir a partir del Valaciclovir es bastante mayor que la alcanzada después de la administracióin de aciclovir oral(47). Beutner demostró que el Valaciclovir ofrece ventajas significativas sobre el aciclovir en el tratamiento de herpes zoster localizado en adultos mayores de 50 años. Se empleó una dosis de 1000 mg c/8h por 7 días, lo cual ofrece una dosificación más simple que el aciclovir, acelera la resolución del dolor agudo, disminuye significativamente la duración de NPH y la proporción de pacientes con dolor persistente luego de 6 meses (19.3% vs. 25.7%), manteniendo el perfil de seguridad del aciclovir(48).

El Famciclovir es una droga penciclovir con actividad contra VZV, VHS I y II y EBV. El penciclovir es selectivamente activado en las células infectadas por virus a través de la fosforilación del componente antiviral penciclovir fosfato. La acción del penciclovir fosfato es inhibir la DNA polimerasa viral, con el consecuente bloqueo de la síntesis de DNA y replicación viral(49,50),Tyring encontró en un estudio controlado con placebo que el famciclovir oral a una dosis de 500 a 750 mg/8 horas por 7 días, es una terapia bien tolerada y efectiva que acelera la cicatrización de las lesiones y reduce la duración de la siembra viral. Encontraron también que los recipientes de famciclovir tenían una resolución aproximadamente dos veces más rápida que los recipientes del grupo placebo(50). En estudios comparativos con aciclovir se ha reportado que una dosis de 250, 500 y 750 mg c/8h era tan efectivo como 800 mg/5 veces al día de aciclovir en el tiempo promedio de cicatrización de las lesiones, y los tres regímenes diferentes de famciclovir estuvieron asociados con una resolución del dolor agudo más rápida que el tratarniento estándar con aciclovir(49).

La Sorivudina es un análogo nucleósido de las pirimidinas con una excelente actividad in vitro contra VVZ, cuya acción está centrada en la inhibición DNA polimerasa del VVZ(51). Se encontró en estudios in vitro que la sorivudina era 3 000 veces más potente que el aciclovir en el método de reducción de placa, y en estudios abiertos se encontró que a una dosis de 50 mg c/8h por 7 días aceleraba significativamente la reducción y resolución del dolor, la desaparición de eritema y vesículas y la formación de costras en pacientes con herpes zoster(5). Bodsworth realizó un estudio randomizado, doble ciego en pacientes infectados con VIH, encontrando que la sorivudina disminuía el periódo promedio de formación de vesículas y la aparición de Tecurrencias comparado con aciclovir (11% vs. 26%). Ninguna diferencia fue evidenciada en cuanto a la incidencia, severidad y duración de la neuritis aguda o la NPH, ambos tratamientos presentaron buena tolerancia por parte de los pacientes(51).

La NPH establecida, a menudo es refractaria al tratamiento. Afortunadamente este síntoma desaparece en forma espontánea en la mayoría de casos(1,4). En el tratamiento de la NPH, la aspirina y otras drogas analgésicas de acción leve tienen valor limitado y a menudo no disminuyen el dolor, al igual que los narcóticos(1,4,29). Se han empleado aplicaciones tópicas de lidocaína con un beneficio claro pero de corta duración. Otra droga empleada y aprobada por la FDA en el tratamiento de NPH es la capsaicina que en altas concentraciones agota la sustancia P, causando sensación de quemazón y luego anestesia(4).

Los antidepresivos tricíclicos son una alternativa importante en el tratamiento de NPH. A través del bloqueo de la recaptación de norepinefrina y serotonina pueden aliviar el dolor por aumento de la inhibición de las neuronas espinales involucradas en la percepción del dolor. La amitriptilina logra un excelente resultado en cerca de los dos tercios de los pacientes con NPH. Taub describió que combinaciones de amitriptilina con perfenacina, flufenacina, o tioridacina, alivian casi completamente el dolor de la NPH en el plazo de 1 a 2 semanas. La dosis de amitriptilina (ineficaz por sí sola en 3 de los 5 pacientes tratados con esta única droga) fue de 25 mg dos o tres veces al día o de 50 a 75 mg al acostarse. Sánchez realizó un estudio en pacientes ambulatorios en los cuales se empleó cimetidina asociada a nortriptilina más flufenazina a diferentes dosis encontrando en pacientes tanto con neuralgia aguda corno NPH resolución satisfactoria de los síntomas(1,4,52,29).

Las drogas anticonvulsivantes, como la carbamazepina, pueden ser eficaces en el caso del dolor tipo lancinante, pero no lo es en el dolor contínuo(1,4).

La neurocirugía se emplea en el dolor intratable: estimulación eléctrica del tálamo, la cordotomia lateral (interrupción del tracto espinotalámico), la electrocoagulación de áreas bien definidas de la raíz dorsal y el fenómeno de contrairritación (se reintroduce la inhibición normal de las fibras pequeñas de la médula espinal). Estudios pequeños sugieren que el cloruro de etilo tópico, se evapora rápidamente y causa una sensación de frialdad y estimulación nerviosa transcutánea que provee un alivio parcial a completo en algunos pacientes con NPH. La acupuntura y estimulación nerviosa transcutánea han revelado no ser beneficiosos(1,4).

En nuestro estudio la NPH se trató principalmente con nortriptilina más flufenazina en un 82.5% de los casos, se empleó cimetidina en 17%, AINES en 11.3% de los casos a pesar de su poco efecto ya comprobado en esta complicación(1,4), carbamazepina en 7.6%, y complejo B en 5.7% de los pacientes.

La mejor forma de evitar la NPH seria evitar la infección porVVZ (2,4). Las medidas profilácticas para herpes zoster deben estar dirigidas a prevenir la reactivación de los VVZ endógenos o a inbibir su ulterior replicación y diseminación. Parece ser que la resistencia. natural al herpes zoster es mantenida por estimulación antigénica periódica, resultado, de episodios subclínicos de reinfección exógena y reactivación endógena(1). La aplicación de la vacuna de la cepa OKA, elaborada por el Dr. M. Takahashi en Japón revigorizaria las respuestas inmunes en las personas en riesgo. Por ser una vacuna con virus atenuado deberia evitarse su uso en pacientes inmunosuprimidos, pero la vacuna ha demostrado ser relativamente segura y eficaz en niños imunodeficientes con leucemia y otros procesos malignos(1). Los estudios con esta vacuna no incluyen seguimientos a los 50, 60 y 70 años de vida y no se dispone de información con respecto al efecto de la inmunización universal en la incidencia de herpes zoster en pacientes ancianos. Sin embargo, un seguimiento a 10 años de niños y adolescentes sanos que recibieron la vacuna en Japón reporta 14 casos de herpes zoster por 100,000 personas-año, todos ellos leves y sin secuelas. De otro, lado la incidencia de herpes zoster fue de 20 a 63 casos por 100,000 personas-año en niños y adolescentes que experimentaron infección natural por VVZ. Si la inmunidad conferida por la vacuna no se mantiene tanto tiempo como la generada por la infección natural se observara la presencia de herpes zoster en los vacunados a medida que envejezcan(53).


CONCLUSIONES

1. El mayor porcentaje de pacientes hospitalizados que desarrolla herpes zoster no tiene condiciones médicas asociadas que lleven a inmunosupresión. Las condiciones asociadas más frecuentes fueron infección VIH (15.1%) y corticoterapia (11.3%).

2. En la mayoría de los casos de esta serie los síntomas aparecieron en el siguiente orden cronológico: hiporexia, dolor agudo, prurito, cefalea, malestar general y fiebre o sensación de alza térmica. Las lesiones dérmicas aparecieron en el siguiente orden: vesículas, costras meliséricas, pústulas y las costras definitivas.

3. El zoster trigeminal (45.3%) es el compromiso de mayor frecuencia, seguido del compromiso torácico (32%), el compromiso lumbosacro (17%) y el compromiso difuso (5.7%).

4. Las complicaciones más frecuentemente evidenciadas son las dermatológicas relacionadas a los cuadros de sobreinfección. Dentro de las complicaciones neurológicas, la meningoencefalitis y encefalitis conforman un grupo importante que presentan una evolución favorable en la. mayoria de ellos con un tratamiento adecuado.

5. El herpes zoster diseminado es una complicación que debe alertar al médico tratante ya que en nuestra casuística lleva a la muerte a los 3 casos que lo presentaron.

6. El tratamiento tanto a nivel hospitalario como en forma ambulatoria es muy variado, mostrando una falta de uniformidad de criterio en el empleo de las drogas. Hay una tendencia al uso de la droga de elección aciclovir, pero el empleo de la misma se inicia fuera del tiempo recomendado en un número considerable de casos. Los corticoides sistémicos en el caso de herpes zoster oftálmico son sobreutilizados.

 

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