Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 10 • Nº. 1 Marzo de 1999


Blefaroplastía Dual: propuesta actual para corrección de las "bolsas" y ritides de párpados inferiores

Dr Carranza, Emilio(1) Lazarte, Juan J.(2)

Key words: Blepharoplasty - transconjunctival - lower eyelid - rhytides treatment


Folia. Dermatol. (Perú) 1999; 10 (1): 40-2

INTRODUCCIÓN

La blefaroplastia es en la actualidad un procedimiento de realización muy frecuente. Han pasado muchos años cuando por primera vez veíamos una intervención quirúrgica de esta naturaleza y era llevada a cabo exclusivamente por cirujanos plásticos, ella se realizaba con alguna aprehensión, especialmente al abordar párpado inferior.

Actualmente las técnicas han evolucionado y la blefaroplastia ya no es exclusividad del cirujano plástico, sino que también es efectuada por oftalmólogos y algunos dermatólogos que hacen la parte quirúrgica de la especialidad, lo que desde luego no significa que las complicaciones estén ausentes, pues de hecho existen y los problemas médico legales también.

Los problemas antes referidos son principalmente en relación al párpado inferior, ya sea por retracción del mismo, hemorragia retrobulbar, o simplemente un resultado inaceptable o poco cosmético para el o la paciente. Las complicaciones de párpado superior son raras y se refieren básicamente a expectativas cosméticas no alcanzadas(1).

En la presente década han ocurrido cambios notables que referir en la blefaroplastia. Ellos son la popularización de la técnica de remoción transconjuntival(2) de las bolsas grasas de párpados inferiores (usando radiofrecuencia o laser de C02) con la consecuente notable disminución de las importantes complicaciones antes mencionadas y en segundo lugar la mejor respuesta cosmética cuando se agrega la "resuperficialización" con laser C02 en párpados inferiores o eventualmente con peeling de ácido tricloroacético al 35 %. Esta combinación de técnicas es lo que se denomina "Blefaroplastía dual"(3).


EVALUACIÓN

En principio este procedimiento es para corregir las bolsas grasas de párpados inferiores, las cuales pueden ser evidentes a simple vista y también pueden demarcarse más precisamente haciendo mirar al paciente hacia arriba, generalmente se las encuentra en los dos tercios mediales aunque es posible verlas en la totalidad del párpado, es importante también observar si hay predominancia de un lado sobre el otro de manera que se efectúe una corrección adecuada.


Anatomía de párpados inferiores

Hay criterios anatómicos básicos a considerar, ellos son:

1.- El canto externo del ojo está ligeramente más alto que el interno (2 mm aproximadamente en la raza blanca y un poco más en asiáticos).

2.- Hay tres bolsas de grasa en párpados inferiores, la medial, central y lateral. La medial y central están divididas por el músculo oblicuo inferior, el cual corre posteriormente y lateralmente desde su origen al arco orbital inferior. Puede ser injuriado durante la cirugía de no ser apropiadamente identificado. La bolsa lateral y central son divididas por la expansión arcuata del oblicuo inferior(1).


La Técnica quirúrgica

Este procedimiento lo realizamos con anestesia local; el paciente recibe un ansiolítico por vía oral la noche antes y 2 hs antes del procedimiento. Se aplica un agente anestésico tópico por instilación (proparacaína) en el ojo a operar para luego aplicar un protector de córnea que será de acero o plástico, según el equipo a usar, sea laser C02 o radiofrecuencia, paso seguido con una aguja calibre 30 se aplica infiltración de lidocaína 2% (diluída en suero fisiológico quedando al 0.08%) preferentemente bufferizada y con epinefrina al 1/100,000; justamente debajo del plato tarsal en un volumen aproximado, de 1 a 2 ml. Luego se espera aproximadamente 10 minutos para que se efectúe vasoconstricción propia de la epinefrina.

Figura 1-A. La incisión preseptal implica tracción de la conjuntiva y tracción más eversión del párpado inferior. La incisión es a 2-3mm del plato tarsal pasando por la fascia capsulopalpebral y se penetra a la bolsa por el septum orbital.

Figura 1-B. La incisión retro septal es a 4-5 mm de la conjuntiva, debajo del plato tarsal y acompañado de gentil presión del ojo y tracción del párpado inferior.

El nivel de la incisión(4) puede variar dependiendo de la zona de abordaje que se desee aplicar para llegar a la bolsa y según se muestra en la FIGURA 1-A; sin embargo, tal como lo recomienda Asken(2), si se tiene pensado realizar el tratamiento de ritides, además de las bolsas, es mejor el abordaje retroseptal, FIGURA 1-B. Se procede a efectuar el corte* con el ayudante haciendo una gentil presión orbital para que se produzca un ligero prolapsamiento de la bolsa (foto 1) y luego se procede a identificarla correctamente para luego hacer la extrusión de la misma (foto 2), pudiendo antes de este paso ampliar la incisión si se observa que la bolsa es extendida en todo el párpado o medialmente, lo que en verdad debe suponerse de la evaluación previa.

Es una buena medida tener durante la operación fotografías preoperatorias para tomar una adecuada decisión en cuanto a la cantidad de grasa a remover en cada ojo y cómo dejar el contorno (concavidad) del párpado inferior.

Finalmente no se requerirá de suturas para el cierre de la conjuntiva, lo que de hacerse complicaría la evolución produciendo retracción del párpado. Al final se aplica un ungüento oftálmico antibiótico y la cicatrización ocurre en pocos días, se indica reposo absoluto por las primeras 24 horas.

Es necesario comentar que otra de las ventajas de este procedimiento será la ausencia de hematoma, y como dijimos anteriormente, ausencia de sutura; de manera que, si solamente se pretende solucionar bolsas como p.ej. en el caso del sexo masculino en que existe generalmente deseo de discreción, este método resulta el más adecuado.


La segunda parte

Resuelto el problema de las bolsas palpebrales quedaría aún sin solución las ritides, para ello se puede optar por actuar inmediatamente mediante aplicación de anestesia local de infiltración y enseguida aplicar laser de C02 , dos pasadas de 4 y 3 watts respectivamente, habiendo demarcado con lápiz dermográfico, antes de infiltrar la zona a tratar. En caso de optar por aplicar ATA lo hacemos en forma diferida -una semana más tarde- en concentración de 25 a 35% con la sistemática conocida por la mayor parte de dermatólogos.


Foto 1. Paciente antes de operación, nótese la demarcación de área de ritides de párpado inferior con lápiz dermográfico y zona de operación de párpado superior.


Foto 2. Incisión con abordaje y gentil presión del globo ocular a través del párpado superior.


Foto 3. Se realizó el abordaje a la cápsula conteniendo la bolsa grasa medial.


Foto 4. Paciente en el postoperatorio terminada la resuperficialización con láser.


CONCLUSIÓN

El procedimiento descrito es una propuesta bastante valiosa en la medida que las complicaciones, mediante una técnica depurada, serán mucho menores que con la cirugía de párpados convencional.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. WINBERG, DAVID. Transconjunctival lower eyelid blepharoplasty. Dermatologic Surgery 21: 406-410.

2. ASKEN SAUL: Cosmetic eyelid surgery-blepharoplasty, BC Decker editors, in Cosmetic Surgery of the Skin NY 1991.

3. CARRANZA C., EMILIO. Avances en Cirugía Dermatológica. Conferencia dictada en el VII Congreso Peruano de Dermatología, Lima-1998.

4. COLEMAN P., WILLIAM III: Cosmetic Surgery of the Skin. Mosby Co. 1997 Second edition.

5. FREIBERGER, HARLEY: Dual blepharoplasty. 25 Meeting American Soc. for Dermatologic Surgery. May 13-17, Portland - Oregon.


* Preferimos utilizar radiofrecuencia debido a la mejor maniobrabilidad.