Revista Peruana de Epidemiología - Vol. 4 N.º1 Marzo de 1991

 

ARTICULOS ORIGINALES

 

ESPOROTRICOSIS EN ABANCAY, PERÚ

Alberto Florez*, Sonia lndacochea*, Justo De la Fuente*, Beatriz Bustamante** y Walter Holgado***

 

RESUMEN: En la ciudad de Abancay se realizó un estudio con la finalidad de conocer algunas de las características de la esporotricosis. Se efectuó una encuesta clínico-epidemiológica, con toma de muestras de lesiones para determinar la presencia de Sporothrix schenckii mediante cultivo, en 39 pacientes sospechosos de esporotricosis que acudieron a consulta externa del Centro Médico Santa Teresa, entre enero y octubre de 1986. Los criterios de inclusión fueron: características de las lesiones, duración de la enfermedad y falta de respuesta a otros tratamientos. Se encontró que en esta ciudad la esporotricosis se presenta más frecuentemente en los menores de 15 arios; la mayor parte presenta una lesión única y generalmente en la cara; la variedad de lesión más frecuente fue la cutánea fija. Se concluye que Abancay es una zona endémica de esporotricosis; sin embargo falta estudiar más esta micosis para establecer su mecanismo de transmisión y el nicho ecológico, y así poder determinar las medidas de control más. adecuadas. Palabras Claves: Esporotricosis, endemia, Abancay.

 

SUMMARY: A study to find some characteristics of sporotrichosis was carried out in the city of Abancay. A clinical-epidemiological survey combined with injuries cultures for Sporothrix schencku was applied to 39 esporotricosis-suspected patients attending to medical service between January and October 1986. To include them in the study the following criteria were applied: characteristics of the injuries, duration of the disease and lack of response to other treatments. It was found that in the city of Abancay, esporotricosis appears more frequently among children under 15, most of them generally presenting only one injury in the face and the most frequent variety being fixed cutaneous injury. It is therefore concluded that Abancay is an sporotrichosis-endemic zone and that the disease is limited there to children, it's most frequent Pipe being fixed cutaneous. Nevertheless this mycosis should be further studied in order to establish its means of transmission, ecological niche and to determine control measures. Key word. Sporotrichosis, endemic zone, Abancay.

 


Rev. Perú Epidemiol. 1991; 4(1):5-0

 

Introducción

La esporotricosis es una micosis profunda poco descrita en nuestro medio. La entidad fue descrita por primera vez en 1809 por Luik , y el agente etiológico Sporothrix schenckii fue aislado por Schenck en 1896(1).

Esta micosis es reportada en varios países del mundo, y es frecuente en algunos países de Sudamérica, tales como México, donde es la más común de las micosis(2) profundas , Colombia, Brasíl y algunos países de Centroamérica(3).

Algunas veces, la esporotricosis alcanza proporciones epidémicas, tal como la ocurrida en Sudáfrica que comprometió a 2,925 pacientes en un lapso de 2 años, todos ellos buscadores de oro(3,4).

El hongo ha sido aislado del polvo, de los vegetales(5), del suelo, estiércol y a veces de pelos de animales(2) , por lo que la infección se ha encontrado asociada en trabajadores tales como: agricultores, jardineros y horticultores. Sin embargo, algunos hechos llaman la atención: en México se han visto casos entre personas que hacen canastas y empaques de materiales, en Uruguay la infección se ha visto asociada a cazadores de armadillos(3). También se han encontrado casos en personas que están en contacto con animales como ratas, caballos y perros(1) personas que venden o empaquetan carnes diversas(3) Algunos casos se han atribuido a Picaduras de insectos o mordeduras de ratas silvestres(1).

Algunos autores reportan una mayor frecuencia en estaciones calurosas y lluviosas, Mackinnon en Uruguay y otros en estaciones frías y secas, Gonzáles Ochoa en México.

La literatura habla de una mayor frecuencia en adultos que en niños(2,5,6), pero se observa que la esporotricosis se presenta en todos los grupos etáreos, incluso en recién nacidos. El estudio de Gonzáles Ochoa en México muestra que el 60% de los afectados fueron menores de 30 años, observándose una mayor frecuencia de lesiones primarias en niños y de lesiones crónicas en adultos. La incidencia por sexo es variable; algunos reportan una relación de 3 a 1 entre hombres y mujeres, otros lo contrario(3).

En nuestro país, en 1947 se publicaron los dos primeros casos demostrados por cultivo por los doctores P. Weiss y P. Aguilar(7). En 1948, el Dr. Nicho Temoche(1) publicó una revisión sobre micosis profunda. Posteriormente hubieron estudios tales como el de Gunfeld y col, sobre un caso de esporotricosis linfangítica; el de Burstein y Ugaz en 1967, sobre casos poco frecuentes y el de Castillo Rivadeneyra(8) en 1977, quien describe el primer caso en Lima, entre otros.

En Perú, aún no se conoce la incidencia, pero los estudios antes mencionados parecen indicar que es una micosis importante cuya prevalencia debe estudiarse.

En el Centro Médico Santa Teresa de Abancay, llamó la atención del personal médico la alta frecuencia de esporotricosis, motivo por lo que se realizaron dos evaluaciones de la enfermedad. Se encontraron 15 casos nuevos en 1982, y de 1985 hasta febrero de 1986 inclusive se encontraron 36 casos nuevos. En ambas evaluaciones el diagnóstico fue clínico, comprobado por cultivo. Estos hallazgos motivaron un estudio sistemático aplicando una ficha clínico-epidemiológica.

La infección ocurre cuando el hongo se introduce a través de una solución de continuidad en la piel, como picaduras, introducción de espinas o astillas contaminadas, rasguños con madera o vidrios, o sobreinfección de heridas contaminadas. El periodo de incubación es variable, generalmente entre 1 y 3 semanas. Inicialmente, aparece un nódulo doloroso y pruriginoso en el lugar de la inoculación, posteriormente se ulcera. El número de nódulos es variable, al presionarlos se observa la salida de material semejante a pus(3) . La enfermedad, generalmente, es de curso crónico ocasíonando pocos síntomas. Existe una amplia variedad de formas clínicas(3). Entre las clasíficaciones que los autores proponen(1,2,3,9) se ha preferido la de Rippon(3) por su simplicidad. Algunos autores consideran una forma cutánea diseminada, que consiste en lesiones múltiples de tipo ulcerativo, costrosas, descamativas y placas eritematosas.

El diagnóstico se logra a través de varios métodos, siendo el más confiable el cultivo; este puede hacerse en Agar Sabouraud glucosado o en el medio BHI-sangre.

El tratamiento de elección para las formas cutáneas hasta la actualidad, son los yoduros; en nuestro medio, el yoduro de potasío es el más utilizado. El mecanismo de acción no es conocido. La administración de solución saturada de yoduro de potasío es por vía oral. La dosis es variable según distintos autores, así por ejemplo, Rippon aconseja iniciar con 5 gotas 3 veces por día, incrementándose de 3 a 5 gotas diariamente, hasta 30 ó más gotas 3 veces al día, buscándose la máxima dosis tolerada por el paciente, sin la aparición de efectos secundarios(3). Otros autores aconsejan el esquema de la máxima dosis: 0,5 gr por kilo por día divididos en 3 dosis, independiente de la edad del paciente. Los efectos secundarios más frecuentes son intranquilidad, sequedad de boca, epigastralgia, diarreas cefaleas frontales intensas y lesiones dermatológicas(3,10,11). El uso de procedimientos quirúrgicos está indicado sólo en casos especiales(3), pero otros lo contraindican.

 


Metodología

Este estudio se desarrolló en el departamento de Apurímac, situado al sureste del Perú. La capital del departamento es Abancay, con una población aproximada de 29,000 habitantes; situada a 2,380 metros sobre el nivel del mar, tiene clima primaveral y temperatura promedio de 18° C (12° a 24° C), con estación lluviosa entre los meses de enero y marzo(12). La extensión total de la ciudad de Abancay es de 47,831 hectáreas, de las cuales el 72,7% son pastos naturales. La producción agrícola incluye: papa, maíz, cebada, alfalfa, trigo, caña de azúcar, entre otros productos. El nivel socioeconómico es bajo.

Para el estudio se incluyeron todos los casos de esporotricosis que acudían a la consulta externa del Centro Médico Santa Teresa, ubicado en el distrito de Abancay, durante los meses de enero a octubre de 1986. Los criterios de selección fueron: las características de las lesiones, duración de la enfermedad y falta de respuesta a otros tratamientos. Se trabajó con una ficha clínico-epidemiológica que tenía los siguientes datos: filiación, con énfasís en la procedencia y lugar del contagio; síntomas asociados, número, tipo y orden de aparición de las lesiones en piel. La otra ficha fue de tratamiento, que a su vez incluía tratamientos previos, tratamiento actual, evolución y reacciones adversas al tratamiento.

Para la clasíficación clínica de los casos se usó la clasíficación de Rippon, que comprende:

1. Forma cutánea fija.- Consiste en una lesión única que incluye lesiones de tipo ulcerativas, verrucosas, acneiformes, infiltrativas, placas eritematosas o cicatriciales. Se ven lesiones satélites frecuentemente.
2. Forma linfocutánea.- Se inicia como nódulo subcutáneo no doloroso que posteriormente se necrosa, dando lugar al llamado "Chancro esporotricósico". Luego aparecen otras nodulaciones siguiendo el trayecto linfático del área, algunas veces acompañadas de linfangitis. Estos nódulos se hacen fluctuantes llegando a drenar material purulento al exterior.
3. Mucocutánea.- Consiste en lesiones eritematosas ulcerativas y supurativas, que eventualmente llegan a formas granulomatosas, vegetantes o papilomatosas, en mucosas orofaríngea y nasal.
4. Extracutánea y diseminada.- El tipo más común es el compromiso esquelético, secundario a esporotricosis cutánea; puede comprometer huesos, periostio y sinovia. Otros sistemas comprometidos son los ojos y anexos, articulaciones y senos paranasales.
5. Pulmonar.- Ocurre por inhalación directa de conidias, dando dos formas clínicas: Una cavitaria apical y otra ganglionar hiliar.

El diagnóstico definitivo fue por cultivo del agente etiológico, tomado a partir de muestras obtenidas por aspiración de los nódulos u otras lesiones. No se realizaron biopsias ni frotis. El cultivo se realizó en medio Agar-Sabouraud a 27° C, realizándose la lectura del mismo a los 5 días, con un control periódico hasta de 1 mes antes de ser considerado negativo.

El tratamiento fue con yoduro de potasío, por su disponibilidad en nuestro medio, de acuerdo al esquema de máxima tolerancia; posteriormente fue el de máxima dosis, probablemente, con mejores resultados.

El criterio, de alta utilizado, ha sido la ausencia de nodulación en la zona, afectada, presentándose algunas dificultades cuando las lesiones dejaban cicatrices queloides.

 


Resultados

La tabla 1 muestra mayor frecuencia en mujeres que en hombres, con una relación de 1,6 a 1; también muestra un porcentaje más alto en el grupo etáreo de menores de 14 años.

 

Tabla 1. Esporotricosis según edad y sexo. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986

EDAD MASC. % FEM. % TOTAL %
0 -4
5-9
10-14
15-19
20-29
30-39
40-49
6
1
2
-
3
-
3
54.5
10.0
40.0
0.0
60.0
0.0
100.0
5
9
3
3
2
2
-
42.5
90.0
60.0
100.0
40.0
100.0
0.0
11
10
5
3
5
2
3
28.2
25.6
12.8
7.7
12.8
5.1
7.7

TOTAL

15 38.5 24 61.5 39 100.0

 

En la tabla 2 se observa que la mayoría de pacientes vienen a la consulta con menos de 3 meses de enfermedad.

 

Tabla 2. Esporotricosis según tiempo de enfermedad. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986

TIEMPO DE ENF. (MESES)

N.º %
menos de 1
1-3
4-6
7
Desconocido
7
19
6
5
2
17.9
48.7
15.4
12.8
5.1

TOTAL

39 100.0

 

La mayoría de pacientes presentó una lesión única, con mayor frecuencia de lesiones en cara, en menor proporción en miembros superiores, miembros inferiores y otras partes, tablas 3 y 4; asímismo, más del 80% de las lesiones en cara se presentaron en menores de 9 años, tabla 5.

 

Tabla 3. Distribución de acuerdo al número de lesiones. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986

N.º DE LESIONES

N.º %

1
2-4
más de 4

16
11
12
41.0
28.2
30.8

TOTAL

39 100.0

 

Tabla 4. Distribución de acuerdo a la localización de las lesiones. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986
LUGAR DE LA LESIÓN N.º %
Cara
M. Sup. Derecho
M. Sup. Izquierdo
Otros
Combinado
17
6
7
5
4
43.6
15.4
17.9
12.8
10.3
TOTAL 39 100.0

 

Tabla 5. Lesiones localizadas en la cara según edad. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986
EDAD N.º %
Menores de 5
5-9
10-19
20
9
5
2
1
52.9
29.4
11.8
5.9
TOTAL 17 100.0

 

La forma clínica más frecuente fue la cutánea fija, en menor proporción la linfocutánea y cutánea diseminada, fotos 1 y 2, tabla 6.

 

Foto 1: Forma linfocutánea en antebrazo

Foto 2: Forma cutánea fija en cara

pag8foto1b.jpg (15885 bytes)

pag8foto2b.jpg (16780 bytes)

 

Tabla 6. Distribución de acuerdo a la forma clínica. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986
FORMA CLINICA N.º %
Cutánea fija
Linf. cutánea
Cut. diseminada
22
13
4
56.4
33.3
10.3
TOTAL 39 100.0

 

La mayoría de pacientes fueron asintomáticos. Aproximadamente la mitad de pacientes tuvieron tratamiento previo al diagnóstico sin mayores resultados (tabla 7), entre los cuales figuran tratamientos caseros como el uso de ácido clorhídrico sobre la lesión. En un inicio sólo el 30% de pacientes recibió yoduro de potasio, debido a que los pacientes llegaron al Centro en época de desabastecimiento del fármaco, pero meses más tarde todos recibieron el tratamiento adecuado. Sólo 15 pacientes (35,8%) siguieron su tratamiento en forma regular, 24 pacientes(64,2%) abandonaron el tratamiento. Se han reportado efectos colaterales en 4 pacientes (10,25%), aunque en buen número de casos el dato no ha sido evaluado (41,02%).

 

Tabla 7. Frecuencia de tratamientos previos. Centro Médico Santa teresa, Abancay, 1986
TRATAMIENTO N.º %
Con tratamiento
Yoduro de K
Antibiótico
Tópico
Otros
Sin tratamiento
20
6
8
2
4
19
15.3



48.7
TOTAL 39 100.0

 

La tabla 8 muestra que en un porcentaje considerable de pacientes, la mejoría se presentó antes de los 14 días de tratamiento.

En el transcurso de esta investigación se encontraron casos familiares: 3 niños y la empleada en 1 familia, y 2 niños en la familia vecina. Esta particularidad, será publicada posteriormente

 

Tabla 8. tiempo de mejoría de los síntomas. Centro Médico Santa Teresa, Abancay, 1986
TIEMPO DE MEJORIA N.º %
0-14 días
15-29 días
30 días
Sin dato
9
6
7
17
23.1
15.4
17.9
43.6
TOTAL 39 100.0

 


Discusión

En este trabajo se encontró, en contraposición con algunos autores, una mayor proporción de mujeres, posiblemente por la variación del área(3). Llama la atención la mayor incidencia en el grupo de menores de 15 años (66,6%), que contrasta con lo descrito clásicamente en la literatura, acerca de la mayor frecuencia entre agricultores, horticultores, empaquetadores, etc., es decir, una enfermedad ocupacional(2,3,6,9).

Se encontró que el tiempo promedio entre la aparición del nódulo inicial y la lesión característica, es de 2 semanas, a diferencia de la revisión hecha por Nicho Temoche, en la que reporta de 8 a 10 días(1).

Este trabajo reportó la variedad cutánea f1ja como la más frecuente (56,4%), siguiendo en frecuencia la variedad linfocutánea (33%) a diferencia de otros autores, como Rippon, el cual describe la forma linfocutánea en el 75% de los casos revisados. Algunos autores proponen que la forma cutánea fija tendría una exposición e inmunidad al hongo previa a la infección , otros sugieren que esta seria una forma linfocutánea inicial.

Acerca de la zona corporal más afectada, P. La Valle en 1952(2), describe una "forma linfocutánea infantil o facial", lo cual sugiere que existe cierta predilección por zonas expuestas en niños; sin embargo, la variedad más frecuente que se vio en niños y en la localización facial fue la forma cutánea fija. Suponemos que a través de una solución de continuidad (picaduras, rascado y otras lesiones) de la piel de los niños se introduce el agente etiológico, posiblemente por autoinoculación. Sin embargo, este hecho no explica todos los casos.

Se encontró al igual que otros autores(2,3), poca sintomatología en los pacientes, en contraste con los signos dermatológicos hallados.

El alto porcentaje de abandono de tratamiento (64,2%), sería explicado por la falta de conciencia de la enfermedad, el ambiente sociocultural que lleva a los pacientes a la atención por curanderos, la dificultad para acudir a las consultas, así como períodos largos de tratamiento, que fueron corregidos posteriormente.

 


Conclusiones

1. Se concluyó que Abancay es una zona endémica de esporotricosis, hecho que necesita futuros estudios para su comprobación. Esto sería importante para determinar el mecanismo de transmisión, el nicho ecológico y programar las medidas de control más adecuadas.

2. En esta área, la enfermedad afectó al grupo etáreo de 0-14 años, siendo la forma cutánea fija la que más frecuentemente se observó.

 


Agradecimientos

Nuestro reconocimiento al laboratorista de Micología del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Hum-boldt quien asesoró el presente trabajo. Algunos resultados de los cultivos fueron ratificados en dicho Instituto.

 

Ver Bibliografía