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Enfermedades del Tórax
© Sociedad Peruana de Neumología
ISSN versión impresa :  1027-2674

Enfermedades del Tórax     2003; 46 (2) : 132-135

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS POR INHALACIÓN DE HUMOS TÓXICOS

Peña Villalobos Alejandro 1, Matsuno Fuchigami Alberto 1, Vicuña Pavel 2, 
Mayorga Luis 3, Sánchez Hernán 4


INTRODUCCIÓN

Las complicaciones respiratorias por inhalación de humos tóxicos son reportadas en escasa cantidad en la literatura mundial. Se realizó un trabajo retrospectivo registrando las complicaciones presentadas por un grupo de pacientes expuestos a la inhalación aguda de humos tóxicos a su ingreso y durante su hospitalización. De la muestra de 16 pacientes se clasificaron a los pacientes en casos severos 31%(5) Moderados 31%(5) y leves 38%(6) de acuerdo a la necesidad de hospitalización en cuidados intensivos y la estancia hospitalaria requerida. La distribución de pacientes según sexo fue femenino 68%(11/16) y masculino 32%(5/16). 


Su edad media fue de 28,75 años sin antecedentes de patología respiratoria previa. Dentro de los pacientes calificados como severos las complicaciones presentadas fueron: SDRA/Injuria pulmonar 100%(5/5),Paro cardiorrespiratorio 60%(3/5), lesión laringea severa 40% (2/5) ,neumotórax 10%(1/5)y neumonía severa 10% (1/ 5).En los casos calificados como leves y moderados al ingreso la principal sintomalogía encontrada fue: broncoespasmo 90%(10/11),Polipnea 54%(6/11),Tos intensa 54%(6/11),esputo carbonaceo 45%(5/1 l),esputo hemoptoico 18%(2/11) y disfonía 9%(1/11). Al ingreso se evidenció hipoxemia en los casos leves en un 33%(1/3),en los moderados 66% (2/3) y en los severos en un 80%(4/5).Se realizaron evaluaciones espirométricas en un grupo de estos demostrando patrones obstructivos(leves y moderados) en un 60%(3/5) al alta. Conclusión: las complicaciones respiratorias por inhalación de gases tóxicos son frecuentes e involucran un alto grado de letalidad en los pacientes en cuadros severos y el desarrollo de cuadros obstructivos respiratorios en los casos leves y moderados.

La mayoría de muertes causadas por fuegos están más asociadas a la inhalación de humos que a las quemaduras superficiales o sus secuelas(1).La injuria asociada a la inhalación incrementa la tasa de mortalidad por quemaduras y las complicaciones pulmonares causan o son directas contribuyentes en la muerte de más de 77% de los pacientes con inhalación de humos y lesiones cutáneas (2,3). El humo es definido como la mixtura de gases y partículas en aerosol generadas por la combustión de combustible. Es producido por dos procesos: la oxidación y la pirólisis. La oxidación produce moléculas relativamente no tóxicas (H20,C02) y nocivas(S02,N02). Este proceso a menudo es incompleto liberando además monóxido de carbono y carbono elemental. Estos son altamente tóxicos y causantes de la mayoría de muertes por fuego, contribuyendo al incremento en la distribución de otras moléculas tóxicas y del calor a las áreas más dístales del árbol bronquial. La pirólisis es función del calor y refiere la liberación directa de los constituyentes del combustible produciendo moléculas pequeñas algunas de las cuales son altamente tóxicas. Los productos de la oxidación y la pirólisis pueden reaccionar entre si y producir cientos y miles de sustancias de distinta composición cada una de las cuales tiene su propia capacidad tóxica(4). Los mecanismos de toxicidad por la inhalación de humos pueden causar injuria debido a la combinación de los siguiente mecanismos: injuria térmica, inhalación de gas hipóxico, exposición broncopulmonar directa a toxinas y exposición sistémica a toxinas.

En la literatura mundial no existen abundantes referencias a la forma de presentación de las complicaciones inmediatas y mediatas luego de la inhalación aguda de humos tóxicos.(6,7,8)

Se describen las complicaciones respiratorias presentadas luego de la inhalación aguda de humos tóxicos en un grupo de pacientes accidentados de un incendio en un centro nocturno. Se recolectó la información de los registros clínicos de los pacientes admitidos por dicho accidente en el Complejo Hospitalario Clínica San Pablo en Julio del 2002. Los pacientes que fueron hospitalizados luego de la exposición aguda a humos tóxicos, se clasificaron como complicaciones severas según el requerimiento de hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia respiratoria u otra causa; en los pacientes que se hospitalizaron fuera de la unidad de cuidados intensivos se clasificaron en complicaciones moderas y leves, según el requerimiento de una hospitalización mayor o menor de 48 horas (leves en menos de 48 horas y moderados en mas de 48 horas).Se registraron los datos consignados en la historia clínica en una ficha que contenía datos demográficos del paciente: edad, sexo; antecedentes médicos de importancia: la existencia de enfermedad pulmonar previa al accidente. En el grupo de pacientes calificados como complicación severa se registraron la complicación pulmonar por la cual ingresaba: SDRA/injuria pulmonar definida según el consenso Americano Europeo de ARDS (5), Paro Cardio Respiratorio según la definición de la American Heart Association(9), además de otras complicaciones que se presentaron durante su hospitalización (enfisema subcutáneo, lesión laríngea y neumonía). En los pacientes calificados como complicaciones moderadas y leves se consignaron la sintomatología y signologia al ingreso: broncoespasmo(presencia de roncantes y/o sibilantes al examen físico de ingreso), polipnea ( frecuencia mayor a 20 respiraciones por minuto al ingreso), presencia de esputo carbonaceo, esputo hemoptoico tos intensa-y disfonía. Se registraron los valores de saturación de oxigeno en sangre y la presión arterial de oxígeno en sangre arteria¡ en milímetros de mercurio mediante pruebas de gases arteriales dentro de las primeras dos horas de ingreso y los valores de la relación de Pa02 con respecto a la fracción de oxigeno a la que fue tomada la prueba (Pa02/FiO2). Las pruebas fueron hechas en un procesador de gases marca Rapilab Bayer 860 . Los pacientes fueron sometidos a valoraciones espirométricas de función pulmonar después de 72 horas de producida la inhalación de gases tóxicos mediante un espirómetro portátil Medigraph inicialmente y mediante pletismografía corporal con el pletismógrafo Jaegger MasterScope Se calificaron como patrones obstructivos según lo definido por la Sociedad Americana de¡ Tórax ATS (16). Se registraron además las evaluaciones posteriores hechas por otorinología después del accidente. Los datos fueron registrados a su vez en una tabla de datos Excel y en un procesador de datos SPSS versión 10.0 para Windows y SISA versión beta 2002.

Se registraron como hospitalizados a 16 pacientes por inhalación de humos tóxicos de los cuales fueron clasificados como complicaciones severas 31% (5), Moderadas 31%(5) y leves 38%(6) de acuerdo a la necesidad de hospitalización en cuidados intensivos, o una hospitalización mayor de 48 horas. (Grafico 1)

La distribución según sexo fue femenino en un 68%(11/16) y masculino en un 32%(5/16). La media de la edad fue X =28,75 años, con una mediana Md = 28 años y con un rango de edades que oscilaba entre 21 a 41 años (Gráfico 1b). Ningún paciente registró patología respiratoria previa significativa.

Dentro del grupo que presentó complicaciones severas las complicaciones respiratorias presentadas al ingreso fueron: SDRA/Injuria Pulmonar severa 100% (5/5); Paro Cardiorrespiratório 60%(3/5); lesión laríngea severa 40% (2/5), aunque cabe anotar que no se pudo comprobar lesión laríngea en 2 casos más debido a su fallecimiento antes de las 48 horas de ingreso; neumotórax 10%(1/5) y neumonía severa 10% (1/5).(Gráfico 2). En éste grupo la mortalidad fue de cerca el 40 % dentro de las primeras 48 horas (2/5).

Los patrones de la frecuencia respiratoria se registran en el Grafico 3. Dentro de los signos respiratorios al ingreso en este grupo fue de paro respiratorio en 3 de 5 pacientes y en más de 20 respiraciones por minuto en 2 pacientes de 5 La frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por minuto no significo una diferencia estadísticamente significativa con el grupo que no requirió internamiento en UCI (leves y moderados) (más de 20 respiraciones por minuto en 6/11 y menos de 20 en 5/11) teniendo esta diferencia una p de Fisher de 0.35.A si mismo no existió diferencia estadísticamente significativa entre los grupos calificados como leves y moderados con respecto a la frecuencia respiratoria al ingreso con una p de Fisher de 0,43.

Dentro de los síntomas y signos presentes al ingreso en el grupo leve a moderado fueron en orden de presentación: Broncoespasmo 90% (10/11),Polipnea 54%(6/11), Tos intensa 54%(6/11), Esputo Carbonaceo 45%(5/11), Esputo hemoptoico l8%(2/ 11) y disfonía 9%(1/11).(Gráfico 4).

En cuanto a la función respiratoria evaluada a más de 48 de ingreso en los pacientes se encontró patrones espirométricos de tipo obstructivo en el 60% de los evaluados (3/5) y normales en el 40% restante (2/5) (Gráfico 5)

La evaluación de la función oxigenatoria se realizó mediante el análisis de gases arteriales mediante la saturación de oxigeno y la Pa02/FiO2, encontrándose la siguiente distribución (Gráfico 6) para la concentración de oxigeno y del Pa02/FiO2 (Gráfico 7). Al ingreso se evidenció hipoxemia en los casos leves en un 33%(1/3),en los moderados 66% (2/3) y en los severos en un 80%(4/5).

Se encontró una diferencia significativa entre los valores de Pa/Fio2 (100 o menos) y el ingreso a UCI con respecto a los pacientes que no requirieron ingreso a UCI p menos de 0.05 (prueba exacta de Fischer).
Dentro de la lesiones laríngeas encontradas se reportan lesiones severas en 40% (2/5) de los hospitalizados en UCI y siendo un total de 23% de todos los pacientes (3 de los 13 pacientes evaluados).

En una revisión de la literatura disponible relacionada a la inhalación de humos tóxicos el número de revisiones y descripciones no es muy abundante y específica. La mayor casuística son las reportadas por Hantson (10) , Larsen (11) y Xie (12) La presencia de Injuria pulmonar y SDRA es ya descrita como la complicación mas letal (13) así como la aparición de hipereactividad bronquial es también descrita (14); su evolución comúnmente es favorable pero requiere un enérgico manejo del broncoespasmo y de las secreciones producidas por la inhalación de humos tóxicos. La valoración clínica de esta patología es, muchas veces, difícil ya que no existiría una correlación directa entre las presentaciones radiológicas y el grado de severidad de la lesión. La mejor valoración se da mediante la medición de gases arteriales. La mortalidad en este caso es alta e influenciada por diversos factores.

- Las complicaciones respiratorias por inhalación de gases tóxicos son frecuentes e involucran en su forma severa un alto grado de letalidad; un 40% de los pacientes que requieren tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos fallecieron.

- La presencia de broncoespasmo luego de la inhalación aguda de gases tóxicos (90% de los evaluados) y el desarrollo de patrones obstructivos espirométricos es frecuente en estos casos (60% de los evaluados).

- La relación de la Pa02 y la Fi02 podría ser un valor importante en la valoración de la severidad del cuadro

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1 Servicio de Neumología, Clínica San Pablo, Lima - Perú.
2 Servicio de Emergencia, Clínica San Pablo, Lima - Perú.
3 Servicio de Cuidados Intensivos, Clínica San Pablo, Lima - Perú.
4 Servicio de Otorrino, Clínica San Pablo, Lima - Perú.

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