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Enfermedades del Tórax
© Sociedad Peruana de Neumología
ISSN versión impresa :  1027-2674

Enfermedades del Tórax     2003; 46 (2) : 113-117

EL ASPERGILOMA PULMONAR Y DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PRECIPITANTES CONTRA
ASPERIGILLUS EN PACIENTES QUE ACUDEN AL PROGRAMA CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL
HOSPITAL REGIONAL DE ICA, PERÚ. 2000 - 2001

Alicia C. 1 Arce Martínez1, Juan Guillermo Albitres1, Julio Torres Chang2, José Casquero Cavero3

RESUMEN

En el Perú, un gran porcentaje de la población que tiene lesiones cavitarias residuales puede albergar una bola fúngica conocida como Aspergiloma, por tal razón en este trabajo se determinó los agentes etiológicos que causan los aspergilomas en estas personas.

Ingresaron al estudio 20 pacientes que acudieron al Programa Control de Tuberculosis de¡ Hospital Regional de Ica. Después de la sospecha clínica y radiológica, el diagnóstico de laboratorio se realizó mediante cultivos seriados y consecutivos de esputo en Agar Sabouraud Dextrosa (ASD) con Cloramfenicol y se detectó precipitinas aspergilares con la prueba de inmunodifusión (ID).

El 70% de los pacientes (14/20) demostraron tener Aspergiloma Pulmonar. El agente causal más frecuente fue Aspergillus fumigatus (50%). La ID mostró el 71% de sensibilidad (aumentando este valor a 82% al utilizar antígeno específico) y 100% de especificidad.

Finalmente consideramos realizar estudios de elaboración de antígenos específicos de diferentes agentes de Aspergillus autóctonos para las pruebas de inmunodifusión a fin de alcanzar una mayor sensibilidad diagnóstica, sin que esto implique que no sea útil trabajar con el antígeno de Aspergillus spp.

PALABRAS CLAVES: Aspergiloma. Inmunodifusión.

SUMMARY


A high percentage of peruvian population have residuals cavities lesions that inciude a fungal ball know as Aspergiloma, then in this study we identify etiological agents that produced aspergilloma.

We inciuded 20 patients from the Tuberculosis Control Program of the Ica Regional Hospital. We evaluated clinical and radiological signs. The laboratory diagnosis was made with serials culture sputum in Dextrose Sabouraud Agar with Cloramphenicol and detected aspergillars precipitins with immunodifussion (ID).

Seventy percent of the patients (14/20) had pu Imonar aspergiloma. The most frecuently agent found was Aspergillus fumigatus (50%). The ID showed 71 % of sensibility (increasing to 82% when the specific antigen was used) and 100% of specificity.
Finally, we considered to make specifics antigens from different autoctonous Aspergillus strains for immunodiffusions tests. This will enhance diagnostic, however used of Aspergillus spp. antigens still remains useful.

KEY WORDS: Aspergilloma. Immunodiffusion.


El Aspergiloma Pulmonar se presenta en pacientes con secuelas cavitarias y bronquiectasias. Para el diagnóstico se debe contar con datos clínicos (antecedentes de enfermedades que ocasionen cavidades residuales o bronquiectasias: tuberculosis, sarcoidosis), síntomas como hemoptisis y tos, y estudios de imágenes radiográficas que revelen una masa intracavitaria con aire creciente. La confirmación diagnóstica la proporcionará el laboratorio a través de cultivos seriados de secreciones respiratorias (esputo, aspirado bronquial) debiéndose aislar Aspergillus en varias muestras de la misma procedencia. Las pruebas inmunológicas son de gran utilidad como la inmunodifusión en gel agar (ID) que evidencia la presencia de inmunoprecipitinas contra Aspergillus. (1, 3, 4)

El Departamento de Ica adolece de diagnósticos confirmados de Aspergiloma, Conociendo que la tuberculosis es un importante factor predisponente y que Ica tiene una tasa de morbilidad de tuberculosis de 164 x 100,000 habitantes (1265 casos según el Informe 2000 del Programa Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles - Control de la Tuberculosis. MINSA), población que quedará con secuelas en riesgo de ser colonizadas por Aspergillus. Por ello, este estudio tiene la finalidad de demostrar la presencia del aspergiloma pulmonar entre los pacientes que acudan al Programa Control de Tuberculosis (P.C.T.) M Hospital Regional de Ica, determinando los agentes etiológicos, anticuerpos precipitantes y sensibilidad, especificidad y valores predictivos de la ID.

Durante Agosto 2000 - Julio 2001 se incluyeron pacientes que presentaron los siguientes criterios:

1 ) Antecedente de tuberculosis pulmonar cavitaria antes tratada.

2) Pacientes con hemoptisis.

3) Baciloscopía directa y seriada con resultado negativo.

4) Radiografía de tórax con lesiones cavitarias residuales y/o bronquiectasias.

Excluyéndose de éstos aquellos que presentaran hemoptisis leve que cedía al tratamiento antibiótico y los que recibieran tratamiento antifúngico sistémico en el momento de la investigación.

Se colectaron tres muestras seriadas y consecutivas de esputo por paciente, realizando exámenes directo (KOH 10%) y cultivos en Agar Sabouraud Dextrosa (ASD) suplementado con Cloramfenicol; en algunos casos se obtuvo una cuarta y quinta muestra con la finalidad de confirmar el hallazgo. En algunos pacientes que se encontraban en condiciones y autorizaron el procedimiento broncofibroscopico, se les tomó además una muestra de aspirado bronquial para estudios bacteriológicos y micológicos. Se colectó una muestra de sangre para la prueba de inmunodifusión(ID). (Foto 1).

Todas las cepas identificadas y sueros de pacientes fueron enviados a la División de Micología del Instituto Nacional de Salud (INS) para el control de calidad de cepas y ejecución de la prueba de ID utilizando los antígenos de A. fumigatus y Aspergillus spp.

Se evaluaron 20 pacientes determinándose aspergiloma pulmonar en 14/20 (Tabla Nº1), con edad promedio de 33.5 año. Los principales síntomas fueron: hemoptisis en todos los casos (siendo de magnitud moderada en el 86%) y tos con expectoración en el 86%, entre otros: tos seca, dolor de:, tórax, disnea y fiebre.(Tabla Nº 2)
La localización radiográfica más frecuente del aspergiloma fue el lóbulo superior derecho (64%) ubicándose en cavidades residuales en 7 casos y bronquiectasias en 2 casos.(Tabla Nº 3)

El examen directo mostró no tener valor diagnóstico, debido a que en sólo uno de ellos se confirmó el diagnóstico.

Se identificaron Aspergillus fumigatus (7 pacientes), A. niger (2 pacientes) y A. flavus (1 paciente), así como la asociación concomitante de A. fumigatus y A. flavus (2 pacientes), A. fumigatus y A. niger (1 paciente) y A. fumigatus y A. terreus (1 paciente). (Tabla Nº 4)

En 8 pacientes se realizó broncofibroscopía, confirmándose a partir de las muestras de aspirado bronquial los agentes etiológicos identificados en las muestras de esputo y adicionalmente se evidenció la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes en 3 de 8 pacientes quedando demostrada la coexistencia del hongo con el bacilo de Koch.

En cuanto a la prueba de ID frente a Aspergillus spp. tuvo una sensibilidad del 71%, mientras que con A. fumigatus, este valor ascendió a 82%. La especificidad y valor predictivo positivo de la prueba para ambos antígenos fue del 100% y el valor predictivo negativo osciló entre 60% y 82%. (Tablas Nº 5, 6 y 7).

El Aspergiloma Pulmonar es una enfermedad oportunista asociada a pacientes con antecedentes de TBC, hemoptisis y tos. Nuestro hallazgo de 14 pacientes en doce meses de investigación no refleja la frecuencia total en Ica debido a que se evaluó sólo un hospital, pero puede referenciar la existencia de una cifra superior como la descrita por Sotomayor y col. (5, 6, 7).

El examen directo de esputo no mostró tener valor diagnóstico debido a que sus resultados no fueron corroborados por el cultivo, esta discordancia puede explicarse a que la ausencia de hifas en el esputo de un paciente enfermo puede deberse a que la bola fúngica se encuentre intacta y viable de modo que no esta sufriendo ruptura del micelio y desprendiéndose al momento de la expectoración solamente conidias que desarrollaran sobre los medios de cultivo.

Entre los agentes etiológicos aislados, Aspergillus fumigatus fue la especie predominante (50%), estos hallazgos concuerdan con los reportados por diversos autores cuyos aislamientos oscilan entre el de 39% al 78% debido a que es el más abundante entre los de su género y por el pequeño tamaño de sus conidias permanece más tiempo suspendido en el aire facilitando así su inhalación, sin embargo probablemente la virulencia de A. fumigatus se deba a la actividad de factores como sistemas de adherencia, toxinas y enzimas extracelulares (7, 8, 9, 10).

El hallar asociación concomitante entre diversas especies también ha sido reportado observando que las especies de Aspergillus pueden compartir su condición patógena entre ellos sin causarse algún tipo de inhibición (9, 10).

La coexistencia del hongo con el bacilo de Koch, fue también mostrada por Vizcaya y col. (1988), Carlos y col. (1997) y Vida¡ y col. (1978) demostrándose que es posible encontrar tuberculosis activa en pacientes con aspergiloma pulmonar (7, 9, 10,1 l).

En cuanto a la prueba de ID se indica una sensibilidad entre el 80% a 100%, aunque nuestro hallazgo es inferior, se aproxima a lo encontrado por Carlos y col. (1997) en pacientes con colonización intracavitaria por A. niger, especie que encontramos en la mayoría de los pacientes con inmunodifusión negativa, otra causa de estos resultados es el haber utilizado antígeno específico de A. fumigatus, mientras quienes encontraron sensibilidades mayores al 80% utilizaron antígenos de diferentes especies, lo que explica que al evaluar el antígeno de A. fumigatus, la sensibilidad ascendió a 82% (8, 9, 10,11).

La ID tiene una excelente especificidad (100%). El valor predictivo positivo de la prueba fue del 100%, mientras que el valor predictivo negativo para Aspergillus spp fue del 60% y de 82% para A. fumigatus, lo que significa que es improbable que una persona sana tenga ID positiva o que una persona con ID positiva este realmente sana.

Finalmente al comparar los resultados de la ID con el cultivo, observamos que con el antígeno de A. fumigatus disminuye el número de pacientes que erróneamente son diagnosticados inmunoserologicamente sanos, esto indica la importancia de emplear antígenos específicos de diferentes especies de Aspergillus para las pruebas de ID a fin de obtener una mayor sensibilidad diagnóstica, sin que esto implique que no sea útil trabajar con el antígeno de Aspergillus spp.

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1. Facultad de Ciencias de la Universidad "San Luis Gonzaga de Ica".
2. Servicio de Neumología del Hospital Regional de Ica.
3. División de Micología del Instituto Nacional de Salud.

Tabla de contenido

 


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