Enfermedades del Torax.     Vol. 44 •  Nº 2 •  2001



PIEDRA COMO CUERPO EXTRAÑO EN BRONQUIO DERECHO

Dr. Juan Jave Ortiz (1)
Dra. Wilma Jhannet Miranda Medina (2)


Introducción

La aspiración de material sólido como cuerpo extraño en vías respiratorias altas es un problema frecuente en niños y generalmente es accidental, mientras que en los adultos la aspiración es poco frecuente y se produce durante situaciones de inconsciencia como embriaguez, anestesia, coma de cualquier etiología, convulsiones, drogadicción y accidentalmente durante la deglución o trauma. (5)

La presencia de un cuerpo extraño en el árbol bronquial requiere un diagnóstico precoz porque los resultados de su remoción oportuna son excelentes, pero si no se trata pronta y adecuadamente las consecuencias pueden ser serias y aún fatales. La mayoría de los cuerpos extraños que van a la tráquea caen mayormente en el bronquio derecho, el curso subsecuente de los eventos depende de la naturaleza, forma y tamaño del objeto. (1) (2) (3) (4) (5)

Los minerales causan poca inflamación local, pero los vegetates como las semillas originan inflamación intensa y secreción purulenta profusa. Los objetos puntiagudos pueden causar hemorragia. Si la obstrucción es parcial, con un mecanismo de válvula de paso único durante la inspiración, se desarrolla hiperaireación localizada, unilateral o lobar. Si es total, el colapso seguido de supuración pulmonar o bronquiectasias, serán la consecuencia. La supuración ocurre particularmente en los cuerpos extraños que de por sí están contaminados. (4) (7) (10)

Presentamos este caso en el cual se produjo la aspiración del cuerpo extraño probablemente cuando el paciente se encontraba en un estado de severa embriaguez y acostado en un depósito de material de construcción, posteriormente le produjo al paciente una infección pulmonar aguda no resuelta completamente y que se repitió semanas después; el objeto fue eliminado en un momento de intensa tos mientras estaba recibiendo tratamiento en su segunda hospitalización por empiema pulmonar en el servicio de medicina del Hospital Regional de Cajamarca.

Caso Clínico

J.A.G.G. varón de 72 años, natural del distrito La Encañada, procedente de Cajamarca, ingresa al Servicio de Medicina del Hospital Regional de Cajamarca el 16 de Octubre del 2000, con un tiempo de enfermedad de 5 meses, al inicio presentó tos seca que progresivamente se fue haciendo productiva y de color verdoso, posteriormente disnea progresiva; por estos y otros motivos fue hospitalizado por primera vez hace dos meses en este mismo servicio. Antecedente de importancia: alcoholismo crónico desde los 18 años con ingesta de alcohol de 2 a 3 veces por semana hasta embriagarse y estar totalmente inconsciente.

Dos semanas antes de esta segunda hospitalización se agrega dolor de garganta y disfonía, incrementándose la tos haciéndose más productiva y dolor tipo punzada en base de hemitórax derecho que se exacerba al movimiento, hiporexia, astenia, y diarrea que se incrementaban a la ingesta alimentaria, cuatro días antes de este ingreso presenta mayor disnea que llega a la ortopnea y refiere que durante su enfermedad ha bajado significativamente de peso.

Durante su primera hospitalización, a donde ingresó con hemorragia digestiva además de la tos con expectoración mucopurulenta con rasgos hemoptoicos y de predominio matutino, se le realizó una broncoscopía observándose que el bronquio derecho presentaba las paredes congestivas, con presencia de un "tapón mucoso" purulento a nivel de la entrada al segmento anterior y el bronquio izquierdo normal. Salió de alta con diagnóstico de bronconeumonía; y siguió realizándose otros exámenes por consulta ambulatoria ante presunción diagnóstica de tuberculosis pulmonar y/o una neoplasia de pulmón.

Al examen clínico: PA: 110/70, FC: 100 x', FR: 28 x', T: 36.8°C, peso: 40 Kg. Talla: 1.62 m, IMC: 15.3, en MEG, MEN, REH, caquéctico, despierto, polipneico, semisentado, Tórax: retracción subcostal e intercostal. Pulmones: frémito vocal ausente y matidez en base derecha, crépitos y respiración soplante en tercio medio de hemitórax derecho y roncos diseminados en ambos campos pulmonares, Aparato C.V. : taquicardia, ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos, resto del examen no contributorio.

Exámenes de laboratorio: Hemoglobina: 12.8 gr./dl. Leucocitos: 11,600, Creatinina: 1.4 mg./dl, Radiografía de tórax: imagen de opacificación difusa que abarca los dos tercios inferiores de hemitórax derecho, cisura media engrosada, tractos fibroquísticos en lóbulo superior del mismo lado, de imagen radiopaca con forma de rombo en hilio derecho. Ante la evidencia de una efusión pleural se hizo toracocentesis en 7mo. Espacio intercostal derecho, extrayéndose 23 cm3 de líquido de aspecto purulento color verdoso y fétido. Líquido pleural: más de 200 células x c. polimorfonucleares 90 %, mononucleares: 10 % bacilos gram positivos en racimos que corresponden a estafilococos.

Evolución: el paciente es considerado portador de un empiema por lo que se le coloca tubo de drenaje, se le administra antibióticos, broncodilatadores y analgésicos evolucionando lentamente con fiebre y persistente eliminación de secreción purulenta por tubo de drenaje. Al 6to. Día de hospitalización el paciente presenta un brusco acceso de tos eliminando por la boca una piedra de forma romboide de 17 mm de largo por 13 mm de ancho. Posterior a este hecho el paciente mejoró progresivamente, dejando de secretar la pus y retirándose el tubo de drenaje a los 25 días de ser colocado y saliendo de alta para su control y tratamiento ambulatorio.

Después de la eliminación del cuerpo extraño, se amplió la anamnesis y el paciente informó que 5 meses antes se había emborrachado hasta quedar inconsciente en un depósito de material de construcción, siendo aproximadamente la fecha de inicio del cuadro respiratorio. Esto nos llevó a revisar nuevamente las radiografías de tórax que se tomó el paciente durante su primera hospitalización. Se pudo observar que ya estaba presente la imagen del cuerpo extraño en las radiografías, presentando la misma forma de rombo en zona hiliar de tórax derecho; y en los controles posteriores a la eliminación de dicho objeto ya no se observaba dicha imagen, lo que nos llevó a la conclusión de que paciente había aspirado dicho objeto durante el severo estado de embriaguez en que estuvo hace cinco meses.

El cuerpo extraño fue analizado por profesores de geología de la universidad de Cajamarca quienes informaron que el objeto es roca sedimentaria, arenisca silicosa de textura fanerítica equigranular de color blanco amarillento, reacción ácida, minerales: Si O2

Discusión

Aproximadamente el 60% de los cuerpos extraños aspirados accidentalmente van al aparato digestivo sobre todo a esófago y el otro 40% van a vías aéreas superiores. De estos últimos entre el 80% y 90% se localizan en los bronquios, mayormente en el lado derecho donde suelen dar menos sintomatología aguda y permanecer más tiempo; con menor frecuencia van a la laringe y la traquea donde los pacientes presentan cuadros clínicos agudos y severos. (1) (9)

En nuestro paciente el cuerpo extraño se localizó en el lado derecho como lo refiere la literatura, en donde se comprometen hasta en un 55 % de los casos, esto sucede porque el cuerpo extraño sigue la división del bronquio con la traquea que al lado derecho es casi recto (vertical). El campo pulmonar izquierdo se compromete en 33 % y sólo 12 % de los casos el compromiso es bilateral. (1) (9)

La poca frecuencia de broncoaspiración de un cuerpo extraño en adultos hizo que las posibilidades diagnósticas en este paciente sean muy variadas además de no contar con una historia clara de aspiración desde el inicio.(2) El paciente ya estuvo previamente hospitalizado por el mismo motivo habiéndole realizado varios estudios que resultaron inefectivos para su diagnóstico. Cuando se sospecha un cuerpo extraño al interior del tórax la radiografía es el examen diagnóstico de elección, sin embargo, la localización hace necesaria complementar los estudios con placas laterales o mediante tomografía pulmonar ya que como en este caso, puede localizarse en el hilio pulmonar cerca de los grandes vasos, corazón o columna vertebral. (4)

La imagen radiopaca en zona hiliar derecha de este paciente no fue advertida hasta después de haberlo eliminado y como lo reporta la literatura, la radiografía suele tener a veces únicamente datos sugestivos y en un 20 % a 25 de los casos es totalmente negativa. (3) (9) La aspiración de una "piedra" que se localizó en un bronquio, como en este caso, incrementa la larga lista de cuerpos extraños aspirados por pacientes mayormente niños. En la literatura mundial se reporta: huesos, alfileres, botones, plástico, frijoles, maníes, maíz, prótesis dentales, dientes, alimentos variados, etc. (1) (2) (3) (4) (9)

El cuadro clínico que sigue a la aspiración del cuerpo extraño depende del estado de conciencia del paciente; si el sujeto está consciente hay tos violenta y persistente, disnea y cianosis; si ocurre durante la inconsciencia no hay historia de tos y en los niños pequeños puede ser imposible obtener tal dato. También depende del tamaño del objeto y del calibre del bronquio comprometido; los objetos grandes se alojan en la laringe o la tráquea causando notable dificultad respiratoria aguda, afonía, cianosis y muerte. Los objetos pequeños alcanzan vías aéreas periféricas y originan obstrucción completa o parcial. (5) (9)

El aspecto clínico puede ir desde un cuadro moderado con pocos síntomas y de larga evolución con tos crónica, cuadros de crup, sibilancias en pulmones, atelectasias o neumonías distales, hasta un síndrome de dificultad respiratoria abrupto y severo con neumotórax, atelectasias de todo un campo pulmonar, cianosis, hipoxemia y muerte. Los signos iniciales suelen ser súbitos: tos violenta, aprehensión, estridor respiratorio, dificultad respiratoria, cianosis, cortos períodos de apnea o pérdida del conocimiento. (1) (9)

La sintomatología inicial de tos por irritación puede disminuir con el tiempo por adaptación de las terminaciones sensitivas al estímulo constante. Si hay compromiso de un bronquio mayor habrá disnea, cianosis y sibilancias y luego un intervalo latente mientras los síntomas secundarios producidos por el cuerpo extraño se desarrollan. (5)(6)

Con los objetos muy irritantes el intervalo es de horas, pero con los más pequeños y poco irritantes pueden transcurrir meses antes de que el paciente presente una neumonía aguda, neumonitis recurrente, absceso pulmonar, bronquiectasias y empiema. En resumen, el cuerpo extraño bronquial presenta dos etapas evolutivas; la primera precoz o irritativa consecutiva a la entrada del objeto extraño y la segunda fase tardía con aparición de las complicaciones. (1)(2)(3)(5)(6)

La radiología en la identificación de los cuerpos extraños intrabronquiales es muy importante sobre todo las proyecciones en decúbito lateral que ayudan mucho cuando los pacientes son niños que no pueden colaborar en la obtención de radiografías en inspiración y en espiración, cuyo objetivo es demostrar el aire atrapado en el lado afectado. Si se encuentra aire por aspiración de cuerpo extraño, el pulmón afectado no se desinfla normalmente cuando se encuentra mas abajo. (10)

La eliminación espontánea del cuerpo extraño (piedra) en este paciente es una manifestación muy poco frecuente. En la literatura se reporta que espontáneamente, con la tos, casi nunca salen los cuerpos extraños aspirados y que el tratamiento en casi todos los casos es la broncoscopía que baja la mortalidad de un 50% al 1%(2), sin embargo, este procedimiento no es totalmente inocuo ya que durante el procedimiento puede haber broncoespasmo, bradicardia, dificultad respiratoria, disfonía, tos, etc. y causar neumonía y atelectasia que son las complicaciones más comunes post broncoscopía y que hacen de este procedimiento de indicación relativa porque puede producir complicaciones e incluso la muerte. (7)(8)

Una de las razones de la aparición del broncoscopio fue la de extraer cuerpos extraños localizados en los bronquios mayores, así nació el broncoscopio rígido mediante el cual se puede extraer algunos cuerpos extraños, La broncoscopía es un procedimiento que tiene limitaciones y no siempre da buenos resultados, a veces la toracotomía abierta y la broncotomía presentan menos riesgos que la broncoscopía, difícil y traumática sobre todo en niños y cuando los cuerpos extraños no puede verse en la broncoscopía, ya sea por estar situado a gran profundidad en un bronquio periférico, o por estar oculto detrás del tejido de granulación como sucedió a este paciente durante la broncoscopía de su primera hospitalización. (9)(10)

Es muy importante no olvidar que cualesquiera sea el material aspirado está potencialmente contaminado con bacterias, como se sabe las secreciones orofaríngeas contienen aproximadamente 107 bacterias aerobias por ml. y 108 bacterias anaerobias siendo la flora muy variable y cambiante según las situaciones. En los pacientes extrahospitalarios predominan los gérmenes anaerobios sobre todo cuando padecen de enfermedades periodontales o presentan criptas amigdalianas, y en los pacientes hospitalizados el tracto respiratorio superior es colonizado por estafilococos y bacilos gram negativos fenómeno aumentado por la administración de antibióticos. La aspiración de mínimas cantidades de secreciones orofaríngeas lleva una gran cantidad de bacterias al pulmón distal principalmente anaerobias. (5)

En caso de evidencia clínica, radiológica y de laboratorio de que el paciente tiene una infección bacteriana, los gérmenes anaerobios y los gram negativos deben ser considerados en primer término y los antibióticos indicados deben ser específicos y de inicio temprano. (1) (5)(6)

Conclusiones

En la literatura mundial se recomienda que cuando estemos frente a un paciente que presenta un cuadro neumónico de evolución crónica y que no cede al tratamiento se debe pensar en la posibilidad de la aspiración de un cuerpo extraño en vías aéreas y volver a interrogar al paciente ante esta posibilidad. El curso de la enfermedad dependerá de la edad del paciente, la ubicación del cuerpo extraño en el árbol bronquiol, las características y la naturaleza del objeto y el tiempo de permanencias en el tórax. La realización de una buena historia clínica desde el inicio hace que se puede acortar campos de hospitalización así como costos de tratamiento. La broncoscopía es un procedimiento seguro, rápido y que permite una buena viisualización del árbol traqueobronquial, y seguirá siendo el procedimiento de elección pare extraer cuerpos extraños de las vías respiratoria hasta bronquios, recordando siempre sus limitaciones.

Finalmente no debemos olvidar que el material aspirado está potencialmente contaminado con bacterias recogidas de la secreción orofaríngea en donde existe bacterias aerobias y anaerobias.


Ver bibliografía

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(1) Médico Internista y Endocrinólogo Asistente del Departamento de Medicina del Hospital Regional de Cajamarca.
(2) Médico del Hospital Regional de Cajamarca.