Enfermedades del Torax.      Vol. 43 •  Nº 1 •  2000


EXACERBACIONES AGUDAS DE BRONQUITIS CRÓNICA

Dr. Alberto Matsuno Fuchigami

 

Introducción

La Bronquitis Crónica es una causa común de morbi-mortalidad, forma parte de un grupo de pacientes que padecen Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y en los Estados Unidos cerca de 10 millones de personas sufren de este proceso. Actualmente es la quinta causa de muerte, su incidencia se ha incrementado paulatinamente desde 1979 a 1989 hasta un 69%, y la mortalidad también se incrementó en ese mismo período en un 52%. (1).

La enfermedad es definida como un proceso que causa producción diaria de esputo, que puede durar hasta un mínimo de tres meses en el año y hasta 2 años consecutivos.(2).

En el año de 1965, el Consejo de Investigación Médica propuso una clasificación basada en el criterio fundamental de hipersecreción bronquial, acompañado de dos factores: infección bacteriana, traducido en expectoración mucopurulenta; y obstrucción de áreas pequeñas. Para ello se definieron tres entidades separadas pero muy interrelacionadas: Bronquitis Crónica Simple; Bronquitis Crónica o Recurrente Mucopurulenta y Bronquitis Crónica Obstructiva. Se ha reconocido que las exacerbaciones infecciosas fueron comunes en los tres grupos.(3).

Los innumerables reportes publicados hasta la fecha, han presentado durante el tiempo numerosas dificultades, sobre todo el precisar el rol de los procesos infecciosos causales de una exacerbación.

Durante este proceso los pacientes acuden por presentar disnea, tos, expectoración mucopurulenta y en ocasiones sibilantes, síntomas que también pueden presentarse en la etapa estable de la enfermedad. Por eso que el beneficio de prescribir antibióticos en una exacerbación aguda es un debate que alcanza ya más de 30 años, desde el trabajo clásico de Neville Oswald y et al publicado en el año de 1953 en la Revista The Lancet. (4).

Este estudio describe una entidad que es más frecuente en varones de la segunda y tercera década alcanzado su pico en la sexta década, el broncoespasmo estaba presente hasta en un 70% de los pacientes y la mitad de ellos tenían obstrucción permanente. Los procesos virales intercurrentes eran más frecuentes en este grupo de pacientes y por ello se les llamó portadores de "Bronquitis Crónica".


Rol de la infección bacteriana en las exacerbaciones de bronquitis crónica.

Veinte años después, los estudios clínicos que avalan la tesis de que la infección bacteriana juega un importante rol en la exacerbación aguda de la bronquitis crónica y que confirman los beneficios de la terapia con antimicrobianos fue determinado por Anthonisen en 1987; y Allegra en 1991. En ellos se demuestra que existe un beneficio con el uso de antibióticos sobre todo en mejorar la capacidad funcional pulmonar. Esto también fue determinado en estudios prospectivos, donde episodios frecuentes de infección bacteriana correlaciona con una rápida declinación de la función pulmonar.(5)

Muchos otros estudios han comparado la eficacia de los diferentes antibióticos; muchos de ellos han mostrado semejanzas, pero estos estudios no han podido resolver las dudas que anteriormente se han planteado, puesto que no ha existido una uniformidad de criterios con la selección de los pacientes, no se ha determinado la severidad de la enfermedad, ni se ha determinado los diferentes factores de riesgo en estos pacientes, por ello era necesario recategorizar a estos pacientes y que así puedan beneficiarse con una adecuada prescripción de los antibióticos.(6)

Se ha estimado que cerca del 50-75% de las exacerbaciones infecciosas son de origen bacteriano. Se han determinado tres patógenos importantes y frecuentes; Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae; y Moraxella catarrhalis; pero en las formas más severas pueden aislarse Pseudomona auroginosa y/o Enterobacterias. Los tres primeros gérmenes forman parte de la flora normal de la nasofaringe y son poco virulentos, por eso es necesario que las infecciones bronquiales se han considerados en forma diferente a las neumonías, ya que las primeras ocurren en pacientes con vías aéreas anormales ya sea por exposición continua al humo de tabaco y/o combustión-exposición al humo de leña (7,8); esto produce una colonización crónica de las vías aéreas, permitiendo una mayor adherencia en el epitelio respiratorio de los agentes bacterianos y/o de sus productos, liberación de sustancias tóxicas, liberación de sustancias de sustancias mediadoras de inflamación, las cuales van a perpetuar el proceso inflamatorio reclutando neutrófilos y estas células a su vez liberan elastasa producto que daña el epitelio y aumenta la producción de IL-8 que atrae más neutrófilos y forma de esta manera el "Círculo Vicioso" de la Bronquitis Crónica. (9).

Las Infecciones Bronquiales usualmente están limitadas a la mucosa, y muchas de ellas pueden resolverse espontáneamente sin la necesidad de tratamiento. Cuando la infección bacteriana persiste, esto traduce un compromiso de las defensas pulmonares, más que la virulencia del germen. El daño causado al tejido pulmonar por la respuesta inflamatoria a la infección bacteriana crónica es más importante que el daño causado por la bacteria misma. (10).


Clasificación de los pacientes con infecciones bronquiales

A nivel mundial se ha tratado de regular la prescripción y/o manejo del paciente con exacerbación aguda de bronquitis crónica, para ello en los diferentes continentes se han reunido numerosos investigadores que con su experiencia han publicado diversos consensos y Latinoamérica ha participado también en estos diversos eventos, permitiendo de esta manera la creación del Consenso Latinoamericano para el tratamiento de las Exacerbaciones agudas de Bronquitis Crónica llevada a cabo en México y en Brasil en el año de 1997. (11)

Es necesario también recalcar que estas recomendaciones o guías de tratamiento no se han verificado en ensayos clínicos. Lo que sí es claro, que se debe clasificar a los pacientes y que ellos deban ser reconocidos por todos los médicos especialistas y no especialistas, para que el uso de los antibióticos sea restringido al grupo de pacientes que realmente lo necesiten y beneficiarse así con el tratamiento. En el Consenso Latinoamericano donde se clasificó a los pacientes según tabla 1, se determina que para los pacientes con traqueobronquitis post viral o bronquitis crónica simple, muchas veces los antibióticos no son necesarios, y los pacientes pueden alcanzar la resolución de sus síntomas, espontáneamente.

Para la clase 3 o 4 (tabla 1), los pacientes tienen condiciones clínicas o enfermedades co-mórbidas más severas, o factores de riesgo que incrementan las dificultades en su manejo, y por lo tanto, no van a resolverse espontáneamente, porque sus defensas pulmonares están comprometidas, y es necesario prescribir antibióticos adecuados que puedan tener el proceso infeccioso. (12,13)


Antibióticos y exacerbaciones agudas de bronquitis crónica

El criterio para prescribir antibióticos en países desarrollados y en vías de desarrollo no es diferente. En ambos grupos poblacionales, ya se describen con frecuencia resistencia bacterianas a los antibióticos comunes. Así por ejemplo en la zona de Asia-Pacífico la resistencia del Streptococcus pneumoniae puede superar el 15-25%. En Latinoamérica el promedio también va en ese rango, y para Haemophilus influenzae la resistencia es mayor y que puede llegar hasta cerca del 50% como en Argentina y Venezuela. Todos estos detalles se incorporan en los diferentes Consensos para dar una guía en el manejo de estos pacientes.

En el grupo de Asia-Pacífico y en Latinoamérica incluyen como terapia de elección en el grupo 1 y 2 (traqueobronquitis aguda y bronquitis crónica simple) amoxicilina, tetraciclinas, macrólidos y si existe resistencia comprobada se puede usar quinolonas. Para la clase 3 se recomienda, como primera alternativa, quinolonas - cefalosporinas de 2da. y 3ra. generación, así como el uso de nuevos macrólidos. Para la clase 4 la frecuencia de gérmenes es diferente, probablemente se aísle pseudomonas o enterobacterias y por lo tanto muchas veces requieren estos pacientes tratamiento parenteral y/o hospitalización.

 

Tabla 1. Clasificación de Pacientes con Infecciones Bronquiales
Clasificación
1) Traqueobronquitis post-viral.
2) Bronquitis Crónica simple con obstrucción leve de flujo aéreo.
3) Bronquitis Crónica con obstrucción moderada de flujo aéreo, asociado a factores de riesgo o co-morbilidad significativa.
4) Supuración bronquial crónica (bronquiectasias)

 

La Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) proveen de unas guías de tratamiento bastante bien analizadas, donde incorporan el uso de antibióticos en casos que exista evidencia de infección (presencia de fiebre, leucocitosis o cambios en la radiografía de tórax). El documento Canadiense y el Consenso Latinoamericano nos da una orientación hacia las exacerbaciones y en resumen se puede decir, que para las infecciones bronquiales es necesario tener en cuenta la evaluación de las características del esputo; tener en consideración el agente etiológico probable, y de acuerdo a ello considerar la clase de antibióticos a prescribirse. Tabla 2.

 

Tabla 2. Guías Internacionales para manejo de EABC
Consideración ERS ATS Canadá Latinoamérica
Análisis de Esputo Inicial No necesario No necesario Sólo si FEV1 <50%,edad>65
³ de 4 exacerb.
Con factores de Riesgo
Análisis de Esputo en otros casos Con pobre respuesta a tratamiento inicial En exacerbaciones severas En deterioro clínico o pobre respuesta Sospecha de otros patógenos
Bacteria responsable Streptococcus Haemophilus, Moraxella Stafilococcus resistente Streptococcus Haemophilus Moraxella Streptococcus Haemophilus Moraxella Streptococcus Haemophilus Moraxella Pseudomonas Enterobacterias
Tratamiento Purulencia de esputo Cambio de color o consistencia ³ De 2: Tos/esputo, Esputo purulento, disnea Triada de Winnipeg
Antibióticos Iniciales Amoxicilina Tetraciclinas Amoxi/Ac. Clav. Doxyciclina Amoxicilina TMP-SMX Cefaclor Penicilina Tetraciclina TMP-SMX Amoxicilina Quinolonas
Antibióticos Secundarios Cefalosporinas Macrolidos quinolonas Penicilina de Amplio espectro cefalosporinas Cefalosporinas Amoxi/Ac.Clav. Nuevos macrol. Quinolonas Quinolonas Nuevos Macrol. Cefalosporinas Considerar TX Anti-pseudomo.

 


Conclusiones

A pesar de estas innumerables publicaciones, algunos autores ponen en duda el beneficio de prescribir antibióticos en las exacerbaciones, debido a que los pacientes con EPOC muchas veces se presentan con sintomatología mixta, hay pobre evidencia de como es su estado de pre-exacerbación y existe muchas dificultades en definir la respuesta clínica. (14).

Pero, los estudios de Monzo et al, (15); permite conocer el rol de la infección bacteriana en las EABC; otros estudios recientes de biología molecular han determinado, que algunas moléculas de adhesión como E-selectina e ICAM-1 (Molécula de adhesión intercelular-1) se encuentran en mayor proporción en los pacientes que presentan cuadro clínico de una exacerbación (16).

No cabe duda, que el reporte publicado por Anthonisen y et al, inicialmente permite establecer que la prescripción de los antibióticos en el esquema de tratamiento para los pacientes que presenten dos o más de los signos de la triada de Winnipeg se beneficiarán objetivamente con ello.

En un estudio económico del uso de antibióticos realizado por Grossman R, et al (17) sobre el beneficio del uso de una fluoroquinolona (Ciprofloxacina) es favorable, sobre todo en los pacientes con bronquitis crónica severa o que presenten por lo menos 4 episodios de EABC al año. Finalmente es necesario recalcar que los pacientes con infecciones bronquiales deben ser clasificados cuidadosamente, teniendo en consideración el juicio clínico sobre cada uno de ellos; y además considerar sus factores de riesgo, para definir con mayor claridad los beneficios de cualquier otro agente antimicrobiano nuevo o cualquier otra modalidad terapéutica que deba usarse en un futuro cercano.

 

* Miembro de la Sociedad Americana de Tórax
* Miembro de la Sociedad Respiratoria Europea

 

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