Enfermedades del Torax.      Vol. 43 •  Nº 1 •  2000


EPOC: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, EPIDEMIOLÓGICAS Y RADIOLÓGICAS EN PACIENTES DE ALTURA-HOSPITAL ESSALUD DE CUZCO (1987 - 1999)

Oscar Valiente Castillo (*), Víctor Oswaldo Castro (**), Arturo Uldarico Delgado Camacho (***), Rocío Soledad Landa Sierra (***), Patricia Pezo Bolívar (***)

 

Resumen:

Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo que comprende 12 años y 6 meses en los pacientes del programa de EPOC del Hospital EsSalud Cusco. Evaluamos 160 pacientes naturales y residentes de altura. El 62% son varones entre los 50 y 79 años; los profesionales preponderan, siendo los profesores el 78.6%. El 50.6% de los pacientes tuvieron hábito tabáquico, el 7.5% persiste fumando; el 38.7% de ellos llegaron a consumir más de 15 cig./día. El 100% de los casos estuvieron expuestos a contaminantes por combustión intradomiciliaria (humo de leño) y el 35% de los casos reporta ser fumadores pasivos. El 91.9% tuvo antecedentes de enfermedad respiratoria en su niñez y juventud; el 38.8% indican que sus familiares no tuvieron EPOC y/o asma. El 57.5% tiene ECG normal, la alteración saltante es el BIRDHH; se encontró 17 casos de poliglobulia. Existe tendencia al sobre peso. La espirometría en el 47.5% de los casos son normales al ingreso, en el control 40.4%; predomina el estadío moderado. El 80% de la radiología es compatible con bronquitis crónica, en el 17.5%, es normal. La tos, espectoración blanca, dísnea y roncus son síntomas preponderantes en el 80%. Los síntomas inician en la segunda década de vida. El 56.7% no evidencia mejoría al tratamiento.

El 34.4% fueron evaluados en emergencia y el 9.4% fueron hospitalizados por infecciones respiratorias. Palabras elaves: EPOC, Bronquitis crónica, Enfisema, Altura.

Summary:

We accomplish a retrospective descriptive study, than understands 12 years and 6 months in the COPD program patientsof the EsSalud Cusco's Hospital. We evaluated 160 natural and resident of hight altitud patients. 62% are male between 50 and 79 years old; prevail the proffesionals, being the teachers 78.6%. patients with to smoke habit wewe 50.6%, persists smoking 7.5%; the 38.7% of the arrived to consume more the 15 cigarrete per day, the 100% of de cases were exposed to pollutants by into house combustion (log smoke) and 35% of the cases reports be passive smokers. The 91.9% antecedent hadof respiratory disease in their chaildhood and yougth; 38.8% indicate that their familiar didn'nt had COPD and/or asthma. 57.5% has electrocardiography normal, the most important alteration is the BIRDHH; it was found 17 cases of the policetimy. Exist overweigth tran. The normal espirometry are inthe 47.5%, in the control are 40.4%; previal the moderade state. The radiology in compatible with chronic bronchitis in 80%, and is normal in the 17.5%. The prepormderant symptoms are cough, while spit, dysnea and rancous. This symptoms begin in the second decade of life. The 56.7% not improvement evidence to the treatment. 34.4% were evaluated in emergency and 9.4% were hospitalized by respiratory infections.

Key words: COPD, Chronic Bronquitis, emphysema., Height altitud.


I. Introducción:

Las investigaciones realizadas en residentes de altura en Perú se remontan a las décadas de 1930 y 1970 con los Drs. Carlos Monge Medrano y Alberto Hurtado Abadía, quienes emprendieron la tarea del estudio integral del proceso de adaptación del hombre a la altura (1, 2, 3). Desde entonces, contamos con estudios que demuestran la existencia de variaciones en la fisiología y fisiopatología del poblador de altura. Esto es, a nivel respiratorio reportan aumento del volumen residual, de la capacidad vital y de la capacidad de difusión máxima, esta última debida a una mayor perfusión por mayor número de capilares; también describen una hiperventilación que no disminuye aún con la exposición al oxígeno. León Velarde y Arregui en Cerro de Pasco reportan que el riesgo de mortalidad por enfermedad respiratoria es alto, respecto a nivel del mar, siendo más acentuado en menores de 5 y mayores de 65 años; esta vulnerabilidad respondería a la falta de oxígeno ambiental, que los pone en desventaja para enfrentar exitosamente cualquier proceso respiratorio (1).

Nuestra ciudad, ubicada a 3365 m.s.n.m. corresponde al piso ecológico Quechua y tiene características propias de altura (4,5); el Hospital Nacional del Sur Este ESSALUD Cuzco entre sus programas asistenciales cuenta con el programa de control de Asma y EPOC, los pacientes que acuden son nativos y residentes de altura; por lo que nos preguntamos: ¿Cuáles son las características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en pacientes con EPOC que se controlan en este programa en el hospital EsSalud de nuestra ciudad?. Nuestros objetivos: Caracterizar a la EPOC con factores de riesgo asociados. Determinar la condición espirométrica y radiológica de diagnóstico y control, determinar las características clínicas de EPOC en condiciones ambulatorias, en crisis y en estado, describir las respuestas al tratamiento establecido en el programa y las complicaciones más usuales que presentan en su evolución.


II. Material y métodos:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo que comprende junio de 1999 a enero de 1987, en pacientes registrados en el programa de EPOC, naturales y residentes de altura, que cumplieron con los tratamientos y estudios de seguimiento. Las fuentes de información fueron: historias clínicas, fichas de seguimiento, radiografías, fichas de entrevista y cuestionario de Graffar y Grunberg para el nivel socioeconómico.

Los factores de riesgo evaluados fueron (6): edad, sexo, ocupación, hábitos de fumar, procedencia, antecedentes de enfermedades respiratorias, grupo sanguíneo, poliglobulia, electrocardiograma, hábito de consumir alcohol, grado de instrucción, estado nutricional, contaminación por combustión y nivel socioeconómico.

El diagnóstico de EPOC se determinó espirométricamente según los criterios de programa del VEF1, clasificándolos en Leve, Moderada, Severa y Muy Severa(7). Las características radiológicas se agruparon según el informe radiológico en enfisema, bronquitis crónica, mixta y normales(8). Las características clínicas en condiciones ambulatorias se determinó por la edad de inicio de síntomas, edad de diagnóstico, estadío espiromátrico de control; número de controles por consultorio externo en el último año. Las características clínicas en condiciones de crisis se definieron por el número de visitas a emergencia en el último año, síntomas principales que motivaron dicha visita, patología desencadenante de la exacerbación aguda. Las características clínicas en condiciones de Estado se definieron por el número de hospitalizaciones en el último año, estancia hospitalaria, patología que motiva la hospitalización.

Se elaboró una base de datos en el programa Epi Info 5.1 procesándose dicha información con estadística descriptiva; para las asociaciones estadísticas se consideró la prueba del chi cuadrado, con un nivel de significancia del 95%.


III. Resultados:

Al momento de concluir la recopilación la información, el programa de EPOC tuvo 224 pacientes registrados, de los cuales 160 cumplieron con los criterios de inclusión, a estos últimos se entrevistaron y se revisaron historias clínicas recuperándose información de 12 años y 6 meses. Representa el 71.4% de los 224 pacientes, cuya distribución por grupos etáreos se presenta en el cuadro N° 01. La distribución según procedencia ver en cuadro N° 02.

En la distribución por sexo existe predominancia masculina con el 62% (99/160) de los casos. EI nivel socioeconómico según la escala de evaluación de Graffar y Grunberg evidencia predominio del nivel II (clase media) en el 84.4% (135/160), seguido del nivel I (clase alta) con 8.1% (13/160) y nivel III (clase baja) con 7.5% (12/160). La distribución del grado de instrucción ver gráfico N° 01. La ocupación preponderante es la de docente que representa el 78.6% (44/56) de los profesionales. El 91.25% de todos ellos, son cesantes, ver gráfico N° 02.

El 8.8% de la poblaci6n estudiada persiste con su hábito tabáquico, de ellos (3/14) son mujeres y (11/14) varones; el 49.4% consumió alguna vez, de ellos (9/79) mujeres y (70/79) varones y el 41.8% nunca tuvieron dicho hábito.

La cantidad de cigarrillos consumidos y la persistencia del hábito tabáquico ver en el cuadro N°3. El rango de años de consumo se encuentra entre 1 año como mínimo y 67 años como máximo, siendo la media de 28.88 años (D.E. 18.82).

En relación al consumo de bebidas alcohólicas, sean éstas destiladas o fermentadas, nunca bebieron sólo el 14.4% (23/160) de los pacientes; el 85% (137/160) consumieron antes, siguen consumiendo el 60% de los pacientes (96/160); de estos dos últimos el 69.3% corresponde a los varones. El 39.6% de los que siguen consumiendo son mujeres. El rango de consumo en años se encuentra entre 7 y 71 años teniendo una media de 39.61% años (D.E.13.36). EI 64.2% (88/137) de combustión de leña o carbón, cocinas a gas de kerosene; reporta que el 100% de los pacientes evaluados estuvieron expuestos.

 

Cuadro N° 1
Distribución de la población estudiada según grupos etáreos en décadas del Hospital EsSalud Cuzco 1987-1999
Grupo Etáreo en décadas Casos %
30 a 39 4 2.5
40 a 49 12 7.5
50 a 59 32 20.0
60 a 69 52 32.5
70 a 79 43 26.8
80 a 89 15 9.4
90 a 99 2 1.3
Total 160 100.0
FUENTE: Ficha de evaluación deEPOC: Características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en el Hospital Nacional EsSalud Cuzco
Rango: 36 a 90 años.               Media: 65.26 años             D.E.: 11.44

 

Cuadro N° 2
Distribución según procedencia de los pacientes con EPOC Hospital EsSalud Cuzco 1987-1999
Procedencia Casos %
Cuzco 62 38.8
Quispicanchis 10 6.3
La Convención* 9 5.6
Canchis 8 5.0
Anta 8 5.0
Paruro 63 3.8
Calca 6 3.8
Acomayo 5 3.1
Espinar 2 1.3
Chumbivilcas 2 1.3
Paucartambo 2 1.3
Canas 1 0.6
Puno 18 11.3
Apurímac 14 8.8
Ayacucho 4 2.5
Junín 1 0.6
Total 160 100
FUENTE: Ficha de evaluación de EPOC: Características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en el Hospital Nacional EsSalud Cuzco.
(*) Personas nacidas en La Convención, pero radican más de 30 años de Cuzco.

 

Gráfico N° 01: Distribución de pacientes con EPOC según grado de instrucción Hosp. EsSalud Cuzco 1987-1999

 

Gráfico N° 2: Distribución de pacientes con EPOC según ocupación en el Hosp. EsSalud Cuzco 1987-1999

 

Cuadro N° 3
Distribución según hábito tabáquico y la cantidad de cigarrillos consumidos en pacientes con EPOC Hospital EsSalud Cuzco 198-1999
Hábito tabáquico 1/2 a 4 cigarrillos/día 5 a 14 cigarrillos/día 15 a más cigarrillos/día Total
Persiste 9 1 2 12
No persiste 34 13 34 81
Total 43 14 36 93

 

El 91.9% de los casos refieren haber presentado como antecedente personal problemas respiratorios sean altos o bajos, durante su niñez o juventud.

El 35% de los pacientes (56/160) indican haber sido fumadores pasivos, actualmente persisten siendo fumadores pasivos el 28.1% (45/ 160), siendo miembros de la familia (pareja, hijos) quienes los exponen a tal situación en 41/45 de los casos indicados.

El 61.2% de los pacientes refirieron que sus familiares presentan bronquitis crónica y/o asma. El 82.5% (1321160) de los casos tienen el grupo sanguíneo «O» y el 100% de ellos son factor Rh (+). La distribución del trazado electrocardiográfico se evidencia en el cuadro N° 04; los pacientes que fuman y que a su vez tienen un trazado patológico corresponde al 48.4% de los casos. Son 11/160 los pacientes que ingresaron al programa con poliglobulia y al control se evidencia incremento hasta 17 casos, diferencia que no es estadísticamente significativo. En discreta superioridad en la mujer que corresponda al 60% de los casos, en los varones existe semejante tendencia en el 41%. Peso normal corresponde al 2.5% (41/60) de los casos.

 

Cuadro N° 4
Distribución de los pacientes con EPOC según el trazado electrocardiográfico registrado
Hospital EsSalud Cuzco 1987-1999
Trazado electrocardiográfico Casos %
F M T
Normal 43 48 91 56.9
Bloqueo Incompleto rama derecho Has de Hiss 4 16 20 12.5
Transtornos de repolarización 1 7 8 5.0
Necrosis de miocardio cara diafragmática 2 6 8 5.0
Transtorno de conducción rama derecha 1 6 7 4.4
Sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo 3 4 7 4.4
Crecimiento auricular izquierdo 4 2 6 3.8
Bloqueo incompleto de rama izquierda 1 4 5 3.1
Hipertrofia ventricular derecha 1 3 4 2.5
Hipertrofia ventricular izquierda 1 3 4 2.5
Total 61 99 160 100
FUENTE: Ficha de evaluación de EPOC; Características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en el Hospital Nacional EsSalud Cuzco.

 

Cuadro N° 5
Comparación de diagnósticos espirométricos de ingreso y control en pacientes con EPOC Hospital EsSalud Cuzco 1987-1999

Control Ingreso Normal Leve Moderado Severo Muy Severo Total
Normal 47 3 21 0 2 73
Leve 2 1 4 0 0 7
Moderado 11 1 39 1 0 52
Severo 1 0 3 8 0 12
Muy Severo 2 0 7 2 1 12
Total 63 5 74 11 3 156*
FUENTE: Ficha de evaluación de EPOC: Características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en el Hospital Nacional EsSalud Cuzco
(*) Cuatro pacientes con control de VEF1 pendientes (últimos ingresos).

 

Los diagnósticos de VEF1 de ingreso y control se evidencian en el cuadro N° 05; el control espirométrico se realizó en el lapso de 6 meses y 2 años de permanencia en el programa. Estos resultados, en relación al sexo denotan que el VEF1 de ingreso es subnormal en el 60.7% (37/61) de mujeres y el 47.5% (47/ 99) de varones; al control es subnormal, el 69.5% (41/59) de mujeres y el 53.6% (52/97) de varones. En ambos casos predomina el estadio moderado.

El hábito tabáquico y el VEF1 al ingreso: el 48.4% (45/93) tienen valores normales y el 51.6%, (48/93) subnormales; de todos ellos el 30.1% (8/93) están en estadio moderado. Al control el 40.7% (37/91) presentan VEF1 normales y el 59.3% (54/91) subnormales; estadio moderado el 40.6% (37/91) de casos.

La cantidad de cigarrillos consumidos; de 28 pacientes de VEF1 sub-normales al ingreso, 20 (71.4%) consumieron más de 15 cigarrillos por día y en el control, de los 54 pacientes con VEF1 subnormales 25 (46.3%) corresponden a dicho grupo.

La ocupación y VEF1 al ingreso: normales el 100% de los campesinos; subnormales: amas de casa 64.3% (9/14), obreros en 60.7% (17/28), comerciantes 43.7% (7/16), técnicos de mando medio 52.4% (22/ 42) y profesionales 51.8% (29/56). Al control: siguen igual los campesinos, sin variación las amas de casa; aumentan valores de subnormalidad los obreros en un 21.4% (6/28), los comerciantes en 40% (6/15); los técnicos 41.5% (14/41) y en los profesionales tiende a la normalidad el 50% de los casos (27154); de estos últimos, los docentes en el 56.8% de los casos (25/44) tuvieron VEF1 normales al ingreso y en el control, el 50% (21/42).

 

Gráfico N° 3: Distribución de pacientes con EPOC según la radiología pulmonar de ingreso Hosp. EsSalud Cuzco 1987-1999

 

Cuadro N° 6
Distribución de pacientes con EPOC según la comparación de imágenes radiológicas compatibles de ingreso al programa y de control Hospital EsSalud Cuzco 1987-1999
Control de ingreso Enfisema Bronq. Crónica Mixta Normal Total
Enfisema 3 0 0 0 3
Bronq. Crónica 2 103 17 5 127*
Mixta 0 0 0 1 1
Normal 0 2 0 26 28
Total 5 105 17 36 159*
FUENTE: Ficha de evaluación de EPOC: Características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en el Hospital Nacional EsSalud Cuzco.
(*) Un paciente tiene pendiente aún su control radiológico por ingreso último.

 

El diagnóstico radiológico de ingreso se denota en el gráfico N° 03. Son 93/160 los pacientes con hábito tabáquico; de estos el 76.3% (71/93) presentan imágenes de bronquitis crónica; el 20.4% (19/93) presentan radiología normal. Los controles se tomaron en rangos de 1 mes y de 3 años. En pacientes con hábito tabáquico las radiografías de control denotan cambios mínimos. En los casos de bronquitis crónica, existe discreta predominancia de varones 80.8% respecto a mujeres 78.6%, esto al ingreso. La mejoría radiológica en el control es simétrica: varones 68.36% y mujeres 62.3%.

Las amas de casa presentan bronquitis crónica en el 92.9% (13/14), los obreros en 89.3% (25/28), los campesinos en el 100% de los casos (4/4), en los técnicos en el 80.9% (34/42) y en los profesionales el 75% (42/56); todos ellos al ingreso. En el control existe discreta disminución: en los obreros hasta en 10.7%, en los técnicos en 15% y en los profesionales en 17.9%. En las amas de casa la disminución es importante en 21.5%.

De los docentes, el 75% (33/44) presentan imágenes compatibles con bronquitis crónica, que al momento del control disminuye en 13.65 dicho valor. Los cambios radiológicos de forma general se evidencian en el cuadro N° 06.

La sintomatología que más prepondera en la evaluación al momento del diagnóstico tenemos en orden descendente: tos 93.6%, expectoración blanquecina (66.8%), disnea (55.6%), roncus (35%), expectoración gris/amarilla (28.8%); los sibilantes están presentes en menos del 5%.

El grupo etáreo en que inician las primeras manifestaciones sintomatológicas en EPOC, se ubica entre los 41 y 70 años de edad; sin embargo, se encuentra pacientes con inicio precoz en la segunda década de vida (10 a 20 años), precisamente en fumadores.

Es a partir de los 60 años en que mayoritariamente ingresan al programa de EPOC, habiendo casos de pacientes captados precozmente, esto es, a los 35 a 39 años de edad.

El 90% (144/160) de los pacientes han realizado consultas médicas hasta en 4 oportunidades, de 5 a 8 consultas el 9.4% (15/160) y más de 8 consultas un paciente. La respuesta al tratamiento registrado con fines de programa denota que en el 56.7% de los casos no existe respuesta adecuada al tratamiento, constituyendo ser 43.8%, en las mujeres y el 56.1% en los varones; el 55% de los pacientes con hábito tabáquico no presentan dicha mejoría.

El 34.4% (55/160) de los pacientes acudieron a ser evaluados por el servicio de emergencia ante una descompensación y el 90.9% (50/55) de ellos hasta en 2 oportunidades, el 7.1% (4/55) de 3 a 4 veces y 1/160 en más de 5 veces; en relación a pacientes con hábito de tabaquismo, el 32% de ellos llegaron a ser evaluados en el servicio de emergencia.

Los diagnósticos definidos en el servicio de emergencia fueron patologías relacionadas a infecciones de las vías respiratorias en un 96.4% alteración cardíaca 1 caso y ambos problemas 1 caso.

La sintomatología con que acudieron al servicio de emergencia se caracteriza por presentar tos exigente en el 87.3% (48/55), disnea en 36.4% (20/55), expectoración productiva en 34.5% (19/55), fiebre en 29.1%, odinofagia en 25.5% (14/55), malestar general en 21.8% (12/55), los sibilantes, roncus, cianosis representan menos del 10% de manifestaciones.

El 9.4% (15/160) de los pacientes fueron hospitalizados en el último año, siendo los varones 13/100 y mujeres 2/60; diferencia significativa para un p<0.05. Todos los hospitalizados estuvieron hasta en un máximo de dos oportunidades y la causa de hospitalización estuvo en un 86.7% por infecciones respiratorias y en un 13.3% por alteraciones cardíacas más infecciones respiratorias.

El 12.9% tuvo hábito tabáquico y el 53% de los casos tuvieron estancia hospitalaria larga.


IV. Discusión:

La población estudiada corresponde a pacientes nativos de altura, seleccionados a través de una entrevista, determinándose el lugar de nacimiento y procedencia; mayoritariamente son del departamento de Cuzco, siguiendo en frecuencia Puno, Apurímac, Ayacucho y Junín, departamentos que por su ubicación geográfica en los Andes se encuentran sobre los 2,500 msnm, y según la clasificación de altitud del Dr. Donoso se encontrarían en la tipificación de GRAN ALTITUD, en la que se perturba en mayor o menor medida el equilibrio orgánico de las personas, pudiendo incluso ser invalidante y producir la muerte, en casos de exposición aguda se entiende (9). Nueve pacientes indicaron haber nacido en La Convención (<1000 msnm), pero que radican desde su niñez en Cuzco, siendo más de 30 años su permanencia en ésta; el Dr. Hurtado refiere que el individuo que asciende a la altura experimenta alteraciones en su fisiologismo que lo acercan a las características fisiológicas del nativo y los residentes en la altura (2); por lo que sus características morfológicas corresponderían a altura. El tamaño poblacional estudiada (160), es importante teniendo en cuenta que son 224 los pacientes que se controlan en el programa de EPOC del hospital EsSalud Cuzco.

La distribución por grupos etáreos evidencia que se concentra en el grupo correspondiente al adulto mayor y es el sexo masculino el preponderante, cuya incidencia mayor está entre los 60 y 79 años; hallazgo que es compatible con lo referido en la literatura en la que indican que los índices de prevalencia aumentan con la edad y es más elevado en los varones (10, 11 12). Sin embargo, reportamos la presencia de pacientes jóvenes con EPOC, con 36 años de edad, hasta en un 2.5% de los casos, que son de bronquitis crónica y con hábitos tabáquicos; asumimos que las condiciones de altura coadyuvan a esta manifestación temprana de la enfermedad.

El nivel socioeconómico determinado a través de la escala de clasificación social de M. Graffar y J. Grunberg, no es de mayor significancia, puesto que los sujetos de estudio corresponden a un estrato medio por ser trabajadores que de algún modo tienen un ingreso familiar que les permite optar por el seguro social para la atención de sus problemas de salud; estudios realizados en el mismo Hospital utilizando el test de Graffar y el de Graffar-Grunberg reportan: nivel socioeconómico medio y medio alto en el 52.7% de los casos (13) y nivel socioeconómico tipo II (medio) en el 94% de los casos (14), respectivamente.

Similar situación es respecto al grado de instrucción de estos pacientes, que por ejercer una determinada actividad ocupacional, requieren algún respaldo de preparación previa, sea esto de mando medio o de nivel superior; estas dos ocupaciones (técnicos y profesionales) son las que preponderan. Este hallazgo no es concordante con la literatura que señala mayor incidencia en los obreros respecto a las profesiones liberales (10, 11); asumimos que esta diferencia estaría sesgada por el tipo de pacientes que acoge la seguridad social y la idiosincrasia de ellos en priorizar la atención de su salud.

Por el grupo etáreo de adulto mayor al que corresponde, en su gran mayoría son cesantes (retirados). Llama la atención que son los docentes los que preponderan entre los profesionales; no encontramos una relación que justifique dicha primacía, pero asumimos que ellos (los profesores) son un grupo de riesgo, por estar probablemente expuestos a diferentes factores o contaminantes ambientales por razones laborales (en casos de trabajo rural) tales como la tiza, lámparas o mecheros de Kerosene, cocina a combustión por leña y/o a gas de kerosene, que potencian el efecto tóxico del tabaco(6). Este hecho requiere mayor exploración.

El hábito tabáquico fue evidenciado en más de la mitad de los pacientes estudiados, hecho compatible con las referencias bibliográficas que nos indican el factor principal en el desarrollo de la enfermedad; el rango en años y la cantidad consumida por día, también ratifica lo ya descrito en la literatura (6, 10, 15, 16).

Por un lado, más del 30% de los pacientes reportan ser solamente fumadores pasivos, cifra importante y coincidente con lo descrito en Bolivia (15), siendo miembros de la familia (pareja, hijos) los que exponen a esta situación; y por otro, más del 40% de nuestra población refiere que los miembros de su familia presentan problemas de EPOC o Asma. Ambos ratifican el hecho de que la EPOC tiende a concentrarse en grupos familiares (10, 11), probablemente por la exposición a los mismos factores ambientales o usos y costumbres.

En concordancia a lo referido por De Diego Alfredo y Cols. En España (6) a cerca del desarrollo pulmonar que continua hasta más allá de la primera infancia, por lo que cualquier afección que modifique su normal desarrollo tenga como consecuencia la aparición de enfermedades pulmonares en su evolución; y lo referido por Hurtado en Perú (2), acerca de la alta incidencia de infecciones respiratorias en las localidades de las grandes alturas como un factor contribuyente al desarrollo de cambios permanentes en los pulmones; más del 90% de nuestros sujetos de estudio tuvieron problemas respiratorios altos y bajos durante su niñez y juventud; y de acuerdo a lo indicado por León-Velarde (1) estos problemas respiratorios, más el efecto de la altura condicionan la severidad y/o cronicidad de los problemas respiratorios.

La exposición a contaminantes por combustión es un hallazgo común a todos los pacientes estudiados.

El uso de la leña en al cocina y el mechero como fuente de luz, con la consiguiente exposición al humo que emanan, son propios de la cultura de vida de nuestra población. Varios autores indican que la vivienda es un microambiente que responde permanentemente a las exigencias del hombre, a la satisfacción de sus múltiples requerimientos; de modo que, en las poblaciones altoandinas como la nuestra, las construcciones presentan peculiares características para protegerse del frío, tales como ventanas muy pequeñas; siendo la cocina un espacio físico donde la familia permanece más tiempo que en otros ambientes en el desarrollo de la vida rutinaria y el fogón un elemento importante, que en torno a éste la familia se reúne (17). La población de la ciudad del Cuzco, está constituida mayoritariamente por personas provenientes de zonas rurales, que por el deseo de superación y mejores expectativas de vida migran concentrándose en la ciudad; testimonio de ello, es el crecimiento desordenado que tenemos con múltiples pueblos jóvenes. En la distribución de la población estudiada denotamos que 100 de los 160 pacientes son provenientes de provincias., de modo que, como refiere Díaz: En el campo del hábitad el «nuevo habitante de la ciudad» trae en su concepción de lo que debe ser ésta en relación con sus necesidades del medio ambiente, los recursos y técnicas, etc., que expresan sus subculturas con patrones éticos y estáticos propios, poniendo en REACCIÓN un conjunto de prácticas socioculturales aprendidas en sus pueblos de origen (18). De manera que, las viviendas con habitaciones cerradas o poca ventilación (5); cocinas con fogón a base de leña o carbón; en su defecto, cocinas a gas de kerosene, son propios del modus vivendi del paciente; que a su vez, es un factor condicionante para el desarrollo de la EPOC por la exposición al humo de la combustión, elemento potencial tan igual que el hábito tabáquico en el desarrollo de la enfermedad.

El grupo sanguíneo preponderante «O», es coincidente con lo referido por Petty Thomas (19), pero asumimos que no tiene mayor significación, puesto que nuestra población mestiza reporta dicha prevalencia hasta en más del 90% según estudios de Reynafarge (3). Y para considerarlo como un marcador de riesgo requiere de estudios comparativos controlados.

En relación a las alteraciones cardíacas, un hallazgo importante es la necrosis de miocardio en cara diafragmática, compatible con lo reportado por López (20). La literatura nos señala que es de esperarse encontrar signos de hipertrofia ventricular derecha (HVID) y que debe ser evaluados sistemáticamente en todos los pacientes con EPOC; esta afirmación se afianza más tratándose de nativos de altura (2,3); en nuestro estudio, solamente encontramos 4 casos de HVD; sin embargo, las alteraciones descritas están en relación a sobre carga de cavidades derechas, sean estas como trastornos de repolarización o de conducción; todos ellos fisiopatológicamente expresan que las cavidades derechas se encuentran sobrecargadas en volumen, lo cual a su vez vendría a ser consecuencia de incremento de la presión arterial pulmonar que no permite una perfusión adecuada por el curso natural de la enfermedad.

Existen referencias de que el ECG, es un examen auxiliar específico para casos de hipertrofias ventriculares, pero poco sensibles; por lo que asumimos que los 4 casos de HVD encontrados no son los únicos. En relación a la predominancia delos bloqueos incompletos de rama derecha del Has de Hiss (BIRDHH), precisamente siendo el ventrículo derecho una cavidad no de «presión» como, lo es análogamente el ventrículo izquierdo, es que al distenderse y ejercer mayor compliance lesionaría la rama del Has de Hiss que cubre este territorio, lo cual se expresa precozmente en el ECG (21, 22). Estas correlaciones son verificables con la ecocardiografía, por lo que es necesario estudiarlos.

La policitemia es una complicación esperada en los pacientes con EPOC (11, 15, 23); sin embargo, nos encontramos policitémicos y la poliglobulia parece ser una característica importante en la presentación clínica de la enfermedad en altura, a pesar de que sólo el 6.8% de los pacientes lo presentaron, hecho que no es concordante con lo descrito por Céspedes y Peña (15). Asumimos que esta situación responde a la mala evolución de los casos.

Existe una tendencia al sobrepeso, probablemente responda a los hábitos nutricionales de nuestra población rica en carbohidratos, grasas saturadas, los que se suman al sedentarismo propia del grupo etáreo, al igual que a la condición de normocápnicos o hipercápnicos severos descritos en la literatura (20, 21, 25) compatible con nuestra condición de altitud; este hecho se correlaciona con la pobre respuesta al tratamiento.

Cerca de la mitad de los pacientes registran una espirometría con VEF1 normales, pero que clínicamente lo definen como EPOC; Carrera y Togores (26), en su artículo de «pruebas funcionales respiratorias» indican que una espirometría forzada anormal (VEF1) indica presencia de enfermedad, pero una normal no la excluye, en este caso por falta de sensibilidad (fases precoces de enfermedades obstructivas); pero también podrían responder al hecho de que en el poblador de altura existe una capacidad vital incrementada y que los valores espirométricos de referencia no sean los apropiados para el diagnóstico de EPOC en altura.

Para explicar la desmejoría del VEF1 en el control es necesario considerar los siguientes aspectos: Este procedimiento es realizado al momento del diagnóstico por el neumólogo con un espirómetro propio del consultorio; las mediciones de control son realizadas por el personal de enfermería capacitada en este menester y con otro espirómetro diferente en marca al del consultorio.

No nos consta pero asumimos, que los procedimientos previos a la medición espirométrica no sean estrictamente los mismos (preparación del paciente); por tanto, estos resultados ratificarían lo indicado por los autores arriba mencionados, quienes sustentan que para una interpretación correcta de la espirometría debe ser analizada siguiendo una metodología estándar tanto en lo referente a la instrumentación como a su forma de ejecución; de igual modo indican que el resultado varía si la inspiración previa a la maniobra es rápida o lenta y según la duración de la apnea. Este aspecto aún no está contemplado en las diferentes normativas, pero probablemente deberá ser considerado en el futuro (26). Además, estos resultados son coincidentes con lo reportado en Bolivia, cuya causa presumimos sea el incumplimiento del tratamiento o el mal control de los factores ambientales (contaminantes por combustión, tabaco), o también ser la expresión del ambiente adverso que la altitud nos condiciona a la evolución de al enfermedad (1).

Las imágenes radiológicas normales es algo mayor a lo reportado por Céspedes y Peña (15). No se tiene una radiografía típica de enfisema, los informes revisados sólo describen fibroenfisema senil. Cabe recordar que este examen es una herramienta imperfecta o poco útil en la EPOC, cuya sensibilidad en enfisema radica entre el 50 y 80% (8, 27, 28). Al parecer el patrón normal de radiología pulmonar de altura, es tendiente a imágenes de problemas bronquiales crónicos, por el desarrollo anatómico tanto de los vasos como de los bronquios descritos en nativos normales de altura (1, 2, 3), razón por lo que existe, según los resultados hallados, una aparente mayor sensibilidad para bronquitis crónica.

No encontramos mayor variación en el espectro sintomatológico, siendo coincidente con lo hallado por Moreira y Cols, en Brasil, quienes reportan a la tos, espectoración y disnea en más del 85% de los casos (12). En relación al inicio de la sintomatología se evidencia que es más precoz (cuarta década), pero que se hace más importante a partir de la quinta década de vida, totalmente concordante con la literatura (11). Los controles ambulatorios responden a lo dispuesto en el programa (7).

Las evaluaciones por emergencia, fueron por infecciones respiratorias con mayor prevalencia en las estaciones de frío (abril-agosto) (11, 12, 19, 23, 29, 30, 31) y la sintomatología es propio de procesos agudos.

Las hospitalizaciones fueron motivados por descompensaciones de foco respiratorio; las estancias hospitalarias cortas son discretamente menores a las estancias largas, diferencia que no es significativa; y es un grupo reducido los que requirieron de esta medida una vez por año, semejante a lo reportado por Moreira (12).


V. Conclusiones:

1. La EPOC en pacientes de altura, Hospital EsSalud Cuzco, es de presentación temprana con predominio en la quinta década y el sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y concentrarse en grupos familiares, presenta mayor incidencia en grupos laborales de mando medio y profesionales; el nivel socioeconómico preponderante es el tipo II o medio.

2. Se diagnostica como bronquitis crónica, se tiene una radiología pulmonar normal en más del 17% y que los rasgos de bronquitis crónica que presentan no son confiables. La espirometría (VEF1) no es un examen adecuadamente realizado por lo que no se correlaciona con la condición clínica del diagnóstico y control.

3. Las infecciones de las vías respiratorias son las que descompensan el cuadro, llevándolos a la evaluación por emergencia y en algunos de ellos condicionando a su hospitalización; siendo el hábito tabáquico un factor importante en el desarrollo de la enfermedad, que se ve potenciada por la exposición a contaminantes intradomiciliarios por combustión en el 100% de los casos.

4. Existe una aparente mala respuesta espirométrica (VEF1) al tratamiento.

 

(*) Neumólogo, Docente de la Facultad de Medicina de San Antonio Abad de Cuzco. Ex Jefe de la Unidad de Neumología del Hospital EsSalud Cuzco.

(**) Médico SERUM Minas Tintaya, egresado de la Facultad de San Antonio Abad de Cuzco. Miembro Honorario de la ASOCIEM - CUSCO.

(***) Médicos serumistas egresados de la Facultad de San Antonio Abad de Cuzco.

 

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