DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 12 Nº 1,  ENERO - JUNIO 2002

 

Hallazgos histopatológicos.-

Biopsias de máculas bien establecidas de vitíligo teñidas con hematoxilina - eosina muestra piel normal, excepto una ausencia total de melanocitos. Los cambios no son diagnósticos para vitíligo. Los melanocitos están uniformemente ausentes en la piel afectada. Las tinciones de Fontana-Masson, de plata y DOPA son negativas para melanina en las lesiones acrómicas, así como los anticuerpos monoclonales y policlonales. Hay escaso infiltrado inflamatorio. En estudios con el ME de la periferia de las lesiones despigmentadas se ha encontrado vacuolización de la capa basal y acumulación de material granular extracelular con cambios más marcados en lesiones que progresan rápidamente. El compromiso de los queratinocitos adyacentes en la piel pigmentada ha demostrado edema intracelular, vacuolización citoplasmática y dilatación de las organelas celulares. El número de células de Langerhans aparece aumentado en la capa basal y disminuido en la suprabasal. Cuando se realiza la biopsia de piel debe incluirse tejido adyacente aparentemente normal [3].



Diagnóstico.-

El diagnóstico se basa en la historia clínica con un exhaustivo examen físico. El interrogatorio debe incluir la edad de comienzo, el curso de la enfermedad, los posibles factores precipitantes, el estado emocional, etc.

En ciertos casos de dificultad diagnóstica, el examen con lámpara de Wood es necesario para evaluar las máculas en los pacientes con piel blanca y para identificar máculas en las áreas protegidas del sol.

Una vez establecido el diagnóstico de vitíligo, se debe descartar enfermedades asociadas, para lo cual se solicitarán los exámenes de laboratorio necesarios: T4, TSH, (por radioinmunoensayo), glucemia en ayunas, hemograma, test de estimulación de ACTH y otras para descartar enfermedades asociadas.

El diagnóstico diferencial del vitíligo comprende: Lupus eritematoso, pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, leucodermias químicas, lepra, piebaldismo, síndrome de Waardenburg, hipomelanosis post inflamatoria, liquen escleroso y atrófico, morfea, esclerosis tuberosa, nevo despigmentoso, nevo anémico, esclerosis tuberosa, hipomelanosis idiopkica, entre otros.

Curso y pronóstico.-

El vitíligo es una enfermedad crónica, la evolución natural del vitíligo generalizado es impredecible, es más característico una progresión lenta marcada por periodos de evolución y estabilidad. La repigmentación se inicia como una pigmentación macular marginal o perifolicular siendo más frecuente en las áreas expuestas al sol. El vitíligo segmentario usualmente tiene una evolución muy estable. La repigmentación espontánea ocurre en el 5-8 % de los casos.



Tratamiento.-

Mucho se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo en las últimas dos décadas. Aunque ninguna puede ser considerada ideal, existen numerosas alternativas terapéuticas que se conocen son efectivas para el tratamiento del vitíligo. La decisión de instaurar un tratamiento se basa fundamentalmente en dos puntos: a) el fototipo de la piel del paciente y b) la repercusión psicológica de la enfermedad, En pacientes con fototipo I y II, sin graves repercusiones psicológicas, basta con tranquilizar al paciente y adoptar medidas fotoprotectoras y/o aconsejar tratamiento cosmético. En caso de iniciar un tratamiento, debemos estar seguros de la necesidad de contar con el apoyo y cumplimiento del tratamiento por parte del paciente [12].

El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico, especialmente en los niños (Tabla 6) y la elección del tratamiento dependerá de: (a) la edad del paciente, (no aconsejable la PUVA terapia en menores de 12 años de edad pues se desconocen los efectos a largo plazo); (b) la extensión de la enfermedad, (cuando la superficie despigmentada es menos del 20% de la superficie, se realizará preferentemente tratamiento tópico, del 20 al 50% tratamiento sistémico y más del 50% se planteará la despigmentación de las zonas normalmente pigmentadas; (c) el tipo de enfermedad (en el vitíligo metamérico, que es de evolución estable y extensión reducida se prefiere la cirugía); (d) del estado emocional del paciente, en la que es necesario brindar el apoyo psicológico correspondiente.

 

TABLA N° 6
Tratamiento del vitíligo en niños

- Menores de 2 años de edad:
   Esteroides tópicos (Potencia baja)
- Mayores de 2 años de edad:
   Esteroides tópicos (Potencia media)
   PUVA terapia tópica
   PUVA terapia tópica, luz solar
- Mayores de 9, 12 años y compromiso mayor de 25%:
  Fotoquimioterapia oral

 

Las opciones de tratamiento disponibles para el vitíligo son: tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, terapias complementarias y despigmentación.


Tratamientos médicos.-

Las posibilidades terapéuticas médicas para el vitíligo incluyen:

CORTICOIDES TÓPICOS Y SISTÉMICOS:

(1) Corticoides tópicos

Los corticoides tópicos son útiles para lesiones pequeñas y localizadas, principalmente en las fases iniciales del vitíligo. La repigmentación de pequeñas máculas aisladas se maneja mejor con corticoides de clase I como el propionato de clobetasol [13]. Se debe usar corticoides de baja potencia para el tratamiento del vitíligo en niños menores de dos años de edad. Para niños entre los 2 y 10 años se recomienda usar corticoides de potencia mediana [14]. Acetonida de fluocinolona , propionato de fluticasona, furoato de mometasona, valerato de betametasona al 0.1%, propionato de clobetasol 0.05% oclusivo o no son efectivos para inducir repigmentación. Se requiere entre tres a cuatro meses. Los mejores resultados se obtienen en lesiones pequeñas, de menos de un mes de evolución, en cara y cuello. Se debe realizar monitoreo cada seis semanas con lámpara de Wood. Debemos tener en cuenta los efectos indeseables de los corticoides como la atrofia, telangiectasias, estrías, que nos obliga a suspender el tratamiento [15,16,17].

Los corticoides tópicos también pueden ser usados en combinación con UVA. Westerhof et al18 realizó un estudio comparativo usando la combinación de propionato de fluticasona con UVA, obteniendo un alto grado de repigmentación comparado al tratamiento con fluticasona o UVA solos.

(2) Corticoides intralesionales

La triamcinolona intralesional ha sido utilizada con éxito en lesiones de moderado tamaño, pero los efectos colaterales que usualmente se observan, principalmente atrofia, limitan su empleo [19].

(3) Corticoides sistémicos

El rol de los corticoides sistémicos en el tratamiento del vitíligo es controversial debido a sus posibles efectos adversos potenciales serios tales como la necrosis aséptica de la cabeza femoral; pero los corticoides sistémicos pueden ser muy útiles en detener la enfermedad que se extiende rápidamente y pueden actualmente inducir repigmentación. El régimen de mini-pulso usado por Pasricha et al. puede ser particularmente útil en términos de aceptación del paciente y mínimos efectos adversos [20]. Pulsos con dexametasona oral 10 mg. a las 8 horas por dos días consecutivos cada semana por 24 semanas inducen repigmentación satisfactoria en lesiones activas [21]. Pueden presentarse moderados efectos secundarios: aumento de peso, acné, insomnio, disturbios menstruales e hipertricosis, los que remiten al suspender el tratamiento.

FOTOQUIMIOTERAPIA:

La fotoquimioterapia es la asociación de luz o radiación ultravioleta con sustancias fotoactivas. La fotoquimioterapia con psoralenos, es una de las alternativas más efectivas y práctica de tratamiento para el vitíligo disponibles. Los psoralenos son drogas que contienen sustancias químicas que reaccionan con la luz ultravioleta y causan pigmentación de la piel tras su aplicación tópica o administración por vía oral y posterior exposición a la luz UVA, luz artificial o luz solar Sin embargo requiere tiempo disponible y vigilancia médica permanente para evitar los efectos secundarios a veces severos.

FOTOQUIMIOTERAPIA SISTÉMICA (PUVATERAPIA SISTÉMICA):

Es una de las alternativas más efectiva y práctica que se usa cuando el compromiso es mayor del 20% de la superficie corporal y en el vitíligo recalcitrante al tratamiento tópico, en pacientes mayores de 12 años de edad. Consiste en la administración de psoralenos por vía oral y luego la exposición a UVA. La repigmentación se produce por activación de los melanocitos procedentes de un reservorio localizado en el folículo piloso. Como fuente de UVA puede utilizarse el sol natural ( PUVASOL) o fuentes artificiales de UVA de alta densidad (320 a 360 nm). Estas últimas permiten el control de la dosis y el tratamiento durante todo el año. Se pueden emplear 5-MOP, 8-MOP, TMP y otros, 2 horas antes de la exposición UVA. Se debe realizar previamente un examen oftalmológico y valoración de los anticuerpos antinucleares. Las dosis que se usan son: 5-MOP 1.2 mg/kg. es ligeramente fototóxico y no produce náuseas; 8-MOP de 0.2 a 0.4 mg/Kg. es potencialmente fototóxico e insignificante riesgo de náuseas y, TMP de 0.6 a 0.8 mg/Kg., no es fototóxico y ocasionalmente causa náuseas. La dosis sin embargo deber ser individualizada para cada paciente según la respuesta. La dosis de UVA es de 1 a 2 J/cm2 inicialmente con incrementos de 1 J/cm2 por cada sesión, dos a tres veces por semana. También aquí se ajustará la dosis de UVA según el fototipo de la piel del paciente y se aumentará hasta conseguir la dosis eritema. El paciente deberá usar gafas de sol hasta 24 horas después de la sesión y fotoprotección cutánea. El número total de sesiones varía de 200 a 300, hasta alcanzar la repigmentación completa [3,4].

La PUVASOL sistémica es también efectiva y se realiza con 8-MOP y TMP a dosis similares. Dos horas después de la administración del psoraleno, el paciente debe exponerse al sol inicialmente por cinco minutos entre las 10 y 16 horas con posteriores incrementos de 5 minutos dependiendo de la respuesta, tres veces por semana y no en días consecutivos. El paciente deberá usar también gafas y fotoprotección cutánea [3].

La fotoguimioterapia con psoralenos está contraindicada en el embarazo, antecedentes de enfermedades fotolumínicas y en las reacciones alérgicas a los psoralenos. Son contraindicaciones relativas, historia previa a exposición a radiaciones ionizantes, arsenisismo, melanomas y epiteliomas, enfermedades que pueden agravarse con la radiación UV cataratas, enfermedades cardiovasculares, renales y hepáticas. No se debe usar en el vitíligo acral o segmentario por la nula respuesta a la PUVA y en menores de 12 años.

Los principales efectos colaterales agudos comprenden: molestias gastrointestinales, náuseas, prurito, fototoxicidad, quemadura. Dentro de los efectos tardíos se considera epiteliomas, melanomas, alteraciones de la hipersensibilidad retardada, cataratas, xerosis, queratosis y lentiginosis.

FOTOQUIMIOTERAPIA TÓPICA (PUVATERAPIA TÓPICA):

La fotoquimioterapia tópica con psoralenos es usada a menudo para pacientes con un número pequeño de parches despigmentados que afectan menos del 20% de la superficie corporal. Este tratamiento también puede ser utilizado en niños menores de dos años con parches de vitíligo localizado. El tratamiento debe ser realizado por el médico por la potente fototoxicidad del psoraleno. Se utiliza 8-MOP al 1%, el cual debe ser diluido al 0.1% y 0.01%. Se aplica 30 minutos antes de la exposición a la fuente de luz ultravioleta A. La dosis inicial de UVA es 0. 12 J/cm2, con incrementos de 0.12 J/cm2 de acuerdo al fototipo de piel (I, II). La piel expuesta a UVA muestra un ligero eritema asintomático que le da un aspecto rosado. El incremento de UVA deber ser paulatino en varias semanas. Tras la exposición, las zonas tratadas deben lavarse con agua y jabón. Se requieren quince o más sesiones hasta el inicio de la respuesta y cien o más hasta finalizar el tratamiento. Debe aplicarse un protector solar en las áreas tratadas, pues la acción del 8-MOP persiste hasta tres días después de su aplicación. El tratamiento debe realizarse 2 a 3 veces por semana.

Una modalidad de PUVA terapia tópica es el denominado "Bath PUVA", que consiste en colocar al paciente tres veces por semana, durante 30 minutos en una solución de 8-methoxypsoralen a una concentración de 0.002%, colocando 15 ml de loción de 8-MOP al 1% en 80 litros de agua. A continuación se expone a radiaciones UVA, comenzando con una dosis de 0.25 J/cm2, con incrementos de 0.25 J/cm2 según la tolerancia. Es ideal en niños, pues da un margen de seguridad, requiere menor exposición a las radiaciones y la absorción sistémica del psoraleno es mínima [22].

En el tratamiento PUVASOL tópico se aplica psoraleno al 0.001% sobre el área afectada 30 minutos antes de la exposición al sol, entre las 10 y 14 horas. Se incrementa el tiempo de exposición al sol en forma progresiva hasta alcanzar un ligero eritema en la piel afectada. Los potenciales efectos indeseables son quemadura con formación de ampollas e hiperpigmentación de la piel que rodea el área tratada.

FOTOTERAPIA UVB DE BANDA ESTRECHA:

La fototerapia UVB de banda estrecha con un pico de longitud de onda de 311 nm. recientemente ha mostrado ser tan efectiva como la fototerapia PUVA en el manejo del vitíligo. Westerhof et.al [23] describe el tratamiento de fototerapia UVB de banda estrecha a intervalos de 2 veces por semana durante 4 a 12 meses, obteniendo repigmentación parcial en el 67% de pacientes. Un estudio de Njoo et al [24] en niños con vitíligo usando fototerapia UVB en banda estrecha demostró repigmentación de más del 75% en el 53% de los pacientes y estabilización de la enfermedad en el 80% de los pacientes con mínimos efectos adversos.

La fototerapia UVB de banda estrecha se realiza dos a tres veces por semana. La dosis inicial es de 0.25 J/cm2, independiente del fototipo de piel. La dosis se incrementa el 20% en cada sesión de tratamiento hasta alcanzar un mínimo eritema, con lo que se mantiene el tratamiento hasta conseguir la repigmentación. Se requiere muchas sesiones para conseguir la respuesta. Durante el tratamiento deben protegerse los ojos con gafas especiales para luz ultravioleta y proteger las áreas expuesta con un protector solar de factor más alto [25,26].

KUVATERAPIA TÓPICA Y SISTÉMICA:

Consiste en la administración de Khellin, furocromo semejante al 8-MOP pero menos tóxico, administrado por vía oral o tópica y luego exposición a UVA. La dosis es de 50 a 100 mg. dos horas y media antes de la exposición a la luz UVA. La dosis de UVA varia según el fototipo de la piel entre 7 - 15 J/cm2. Puede usarse en pacientes con tipo I y II y precisa una menor vigilancia médica. Puede provocar aumento de transaminasas que es pasajero y reversible, náuseas e hipotensión [27]

L - FENILALANINA Y UVA:

La fenilalanina es un aminoácido esencial necesario en la melanogénesis cutánea. Se metaboliza mediante hidroxilación a tirosina, que después de varios procesos metabólicos da lugar a la melanina. La administración de fenilalanina aumenta la tolerancia a la luz solar en las placas hipopigmentadas, que normalmente tienden a la quemadura y permite un buen bronceado de la piel normal. Su acción en el tratamiento del vitíligo se explicaría debido a que la fenilalanina o alguno de sus metabolitos inhibiría la producción de anticuerpos citolíticos antimelanocitos, mientras la exposición a UVA o radiación solar estimularía la migración de los melanocitos desde las áreas adyacentes y activarla los melanocitos alterados pero no destruidos de las máculas de vitíligo más recientes [28,29].

La dosis recomendada es de 50 a 100 mg/kg/día, tres veces por semana. La dosis pico se alcanza a los 30-60 minutos de la ingesta, lo que justifica que los pacientes deben recibir UVA o luz solar en ese momento, La dosis inicial de UVA en niños es 1 J/cm2 y aumentar 1 J/cm2 cada tres tratamientos, hasta llegar a un máximo de 10 J/cm2. Se ha observado repigmentación en el 70% de los pacientes tratados. La ventaja de este tratamiento es que se puede efectuar con seguridad en pacientes de todas las edades.

La fenilalanina puede provocar efectos secundarios sobre el sistema nervioso central. Su uso está contraindicado en pacientes con fenilcetonuria, disfunción hepática, enfermedad renal, enfermedades malignas, embarazo, madres lactantes, neonatos, tratamientos previos con radioterapia y fototerapia con psoralenos.

SEUDOCATALASA Y CALCIO CON FOTOTERAPIA UVB:

Consiste en la aplicación tópica de seudocatalasa y calcio seguido de una exposición corta a la luz UVB. Schallreuter et al [30] comunicaron repigmentación después de 2 a 4 meses de tratamiento en el 90% de los casos, sin aparición de nuevas lesiones tras un seguimiento de dos años. Este tratamiento se basa en los estudios bioquímicos de la patología y cuenta con la actividad de tirosinasa en las lesiones despigmentadas, cuyo sustrato sería el radical anión superóxido y no la molécula de oxígeno.

CALCIPOTRIOL Y PUVA:

El calcipotriol puede estimular la melanina activando los queratinocitos y melanocitos o puede tener un efecto inmunomodulador y antiinflamatorio. La asociación calcipotriol con PUVA puede acortar la duración del tratamiento, disminuyendo los efectos secundarios. Yalcin et al [31] estudió 21 pacientes con vitíligo refractario a la PUVA sola, observando cierto grado de repigmentación en el 71.5 % de los pacientes. Después del tratamiento, repigmentación cosméticamente aceptable observó en el 36% de pacientes con lesiones sobre el tronco, 58% de las lesiones sobre las extremidades y ausencia de respuesta en las regiones acrales. El esquema usado fue 8-MOP 0.6 mg/kg. La UVA 0.5 J/cm2 al inicio, que se aumentó 0.5 a 1 J/cm2 en cada uno de los tratamientos y 0.005% de calcipotriol tópico dos veces al día. El calcipotriol fue usado después de la exposición a la radiacibn UVA.


Otros tratamientos médicos.-

Incluyen tratamiento tópico con ditranol, 5-fluouracilo, melagenina, tratamiento oral con ciclosporina, ciclofosfamida, anapsos, clofacimina, minoxidil, levamisol, isoprinosine, etc. con resultados contradictorios.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:

Injertos epidérmicos autólogos:

Es la técnica más utilizada. Consiste en el transplante de piel normal del paciente a zonas acrómicas. Se indica fundamentalmente en el vitíligo segmentario. El injerto puede obtenerse por punch, afeitado o provocando ampollas. Los efectos indeseables son: patrón en adoquín, pigmentación moteada, fenómeno de Koebner e infección [32,33,34].

La combinación de injertos autólogos epidérmicos con PUVA ha logrado un incremento en el éxito de la repigmentación para estabilizar lesiones de vitíligo refractarias. Se utiliza PUVA 15 J/cm2 durante cinco minutos después de la aplicación de Metoxalen al 0.75%, inmediatamente después de la cirugía, notándose la repigmentación en la totalidad de los casos [35,36]

Se ha reportado la asociación de pulsos de YAG láser erbium en las áreas injertadas observándose repigmentación al mes de aplicado el injerto sin reportar efectos indeseables, a excepción de una hiperpigmentación temporal en algunos pacientes [31]. Spencer et al trataron a doce pacientes con Excimer láser de 308 nm. y se logró repigmentación en promedio en un 70% de los parches tratados [18].

TRANSPLANTE DE CÉLULAS PIGMENTADAS:

Todavía en fase de experimentación, es el tratamiento más prometedor, permite cubrir amplias zonas de piel afectada con células cultivadas a partir de una pequeña biopsia de la piel sana del paciente. Se utiliza cultivos puros de melanocitos o de epidermis con melanocitos. Consiste en transplantar melanocitos en cultivo obtenidos de una biopsia de la piel sana hacia áreas acrómicas previamente tratadas con dermabrasión, nitrógeno liquido o separación de epidermis de dermis por succión [39-41].

INJERTO SIMPLE DE CABELLO:

El injerto simple de Cabello parece ser un método efectivo para el tratamiento del vitíligo localizado y segmentario, especialmente de las áreas pilosas, incluyendo las pestañas y cejas. Se toma un injerto de forma elíptica de 1cm. aproximadamente del área occipital, se lava con solución salina helada, luego con un bisturí se corta en pequeños fragmentos y se divide en pelos individuales, los cuales se injerta en el área receptora. Dos semanas después se puede realizar PUVA terapia o corticoterapia tópica. Repigmentación perifolicular se observa alrededor del injerto simple de pelo dentro de las dos a ocho semanas [42].

TATUAJE:

El pigmento más utilizado es el hierro. Los resultados son buenos pero seis semanas después pueden palidecer. Hay pocas complicaciones.

MICROPIGMENTACIÓN:

Se realiza con un instrumento especial alrededor de los labios principalmente en personas de piel oscura, el tatuaje tiende a disminuir con el transcurso del tiempo. Además pueden presentarse episodios recurrentes de herpes simple.

TRATAMIENTO COSMÉTICO:

Está indicado en lesiones muy limitadas y sin respuesta a otros tratamientos, como por ejemplo lesiones en la cara, cuello y las manos. Se puede usar maquillajes con lociones que contengan dihidroxiacetona y anilinas. Son solubles en agua y deben volver a aplicarse luego del lavado. Tienen la ventaja de que clan un color natural. El camuflaje más favorable se obtiene con maquillajes opacos que contienen óxido de zinc que se combinan con un filtro solar de amplio espectro. Marcas especificas disponibles incluyen Covermark, Dermablend, Derma color, Dermafe, etc., los cuales ayudan a cubrir temporalmente las áreas de vitíligo.

TRATAMIENTO DESPIGMENTANTE:

La despigmentación se recomienda en pacientes con vitíligo extenso que afecta más del 50% de la superficie corporal. Se realiza con una crema de monobencileter de hidroquinona al 20%, aplicado dos veces al día. La respuesta se inicia entre los dos a tres meses y se completa entre los 10 a 12 meses. Puede producir dermatitis de contacto alérgica. Es necesario proteger de la luz solar las áreas despigmentadas.



Conclusiones.-

Las investigaciones sobre vitíligo continúan debido a la dedicación de muchos investigadores que reconocen la importancia del vitíligo, tanto desde la perspectiva del paciente por su repercusión psicológica, como también la importancia de conocer el papel de los melanocitos de la epidermis. La investigación deberá ser encaminada a encontrar las alteraciones físicas de los mecanismos patogénicos del vitíligo, para corregir los defectos que ocasiona la despigmentación y hallar nuevas moléculas que tengan la capacidad de inducir la repigmentación de la piel [41]

En las últimas dos décadas se ha avanzado en el tratamiento del vitíligo. La Fototerapia es probablemente la forma más importante de tratamiento médico de la actualidad y con el que mejores resultados se obtiene. Recientemente la UVB de banda estrecha, los corticoides potentes por vía tópica, la introducción del transplante de melanocitos, han contribuido notablemente a mejorar la repigmentación de la piel en pacientes con vitíligo, en especial en las formas refractarias. El tratamiento médico combinado con los fármacos hoy disponibles son una solución posible, pues la monoterapia sola no siempre es efectiva para repigmentar la totalidad de las áreas afectadas, particularmente cuando son zonas acrales.


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