DERMATOLOGÍA PERUANA - VOL. 9, Nº 1, ENERO  -  JUNIO  1999



GRANULOMA CUTÁNEO EXTRAVASCULAR NECROTIZANTE  DE CHURG-STRAUSS:
¿UN MARCADOR PARA ENFERMEDADES INMUNORREACTIVAS?

GUSTAVO BELTRÁN*, HUGO CONDORI*, ELIZABETH VICTORERO*

 


RESUMEN

El granuloma cutáneo extravascular necrotizante es una lesión con características histopatológicas peculiares que inicialmente fue conocida como la lesión representativa del síndrome de Churg-Strauss. Posteriormente, se le ha asociado con diversas enfermedades sistémicas existiendo cierto grado de confusión en su interpretación; se discute el espectro clínico de las lesiones los posibles mecanismos patogénicos y la asociación con enfermedades inmunorreactivas.

PALABRAS CLAVE: Granuloma Churg-Strauss, granuloma cutáneo, extravascular necrotizante, asma, artritis reumatoidea, eosinofilia, vasculitis leucocitoclástica.


SUMMARY

Cutaneous extravascular necrotizing granuloma is a lesion with special histopathologic features that was known initially as a representative lesion of Churg-Strauss's syndrome. Latterly, it was associated with many systemic diseases and frequently it causes some confusion in the interpretation. We discuss clinical spectrum lesions, probably pathogenic mechanism and association with immunoreactive diseases.

KEY WORDS: Churg-Strauss granuloma, cutaneous extravascular necrotizing granuloma, asthma, rheumatoid arthritis, eosinophilia, leucocytoclastic vasculitis.


Dermatol. Perú 1999; 9 (1): 48-51


INTRODUCCIÓN

En 1951, Churg y Strauss(1) describen al granuloma cutáneo extravascular en palizada como una manifestación de granulomatosis alérgica, lo definieron como una lesión con histiocitos dispuestos en palizada rodeando un área central de colágeno necrótico, eosinófilos y detritus celular; fue asociada en forma característica al síndrome de Churg-Strauss que fue definido como una vasculitis multisistémica con asma y eosinofilia periférica. Desde entonces, son muchos los reportes que han asociado esta peculiar lesión granulomatosa con diversas enfermedades sistémicas.


REPORTE DE CASO

Paciente de sexo femenino, 57 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoidea en tratamiento con antiinflamatorios no esteroides y colchicina. Asimismo, hipertensión arterial controlada con dieta.

Presenta cuadro de 6 meses de evolución con lesiones infiltradas que forman nódulos eritematovioláceos en codos (Figura 1), discretamente pruriginosos; otras lesiones papulovesiculares eritematosas (Figura 2) que confluyen formando úlceras y máculas eritematosas (Figura 3), moderadamente pruriginosas.

Durante la evolución del cuadro presenta malestar general, fiebre, y espasmo bronquial persistente.

Figura 2 Figura 3


Los exámenes de glucosa, urea, creatinina, transaminasas, C3, C4, VDRL, VIH, anticuerpos antinucleares y examen simple de orina fueron normales. Presentó eosinofilia moderada, factor reumatoidea 1/64 y radiografía de tórax con opacidad basal bilateral, con relación a proceso bronquial a predominio izquierdo.

Histopatología: Mostró áreas de colágeno degenerado basofílico rodeadas por histiocitos dispuestos; en palizada, presencia de células gigantes multinucleadas y vasculitis leucocitoclástica (ver Figura página anterior).


DISCUSIÓN

Churg y Strauss integraron las asociaciones en un síndrome caracterizado clinicopatológicamente por asma, fiebre, hipereosinofilia, infiltrados tisulares eosinofílicos, vasculitis necrotizante y formación del granuloma extravascular. Puede comprometer pulmones, tracto gastrointestinal y, con menos frecuencia, nervios y corazón y, raramente, los riñones.

Figura 4

Lanhan(2) propuso que la definición del síndrome de Churg-Strauss incluyera asma, hipereosinofilia mayor de 1,5 por 109 eosinófilos/litro y vasculitis sistémica, comprometiendo dos o más órganos extrapulmonares. De esta forma, el síndrome de Churg-Strauss ha sido definido como una enfermedad multisistémica en pacientes asmáticos con vasculitis, infiltración eosinofílica de múltiples órganos y eosinofilia periférica. Es una enfermedad poco común que se presenta, con la misma frecuencia, tanto en hombres como en mujeres, generalmente, entre la tercera y cuarta década de la vida.

Puede comprender tres fases clínicas sucesivas o presentarse en forma simultánea. Fase prodrómica, constituida por síntomas inespecíficos como rinitis alérgica y asma. Segunda fase, en la que predomina la hipereosinofilia y la infiltración tisular por eosinófilos. La eosinofilia puede llegar hasta el 80% del recuento leucocitario periférico, siendo variable la presencia de eosinófilos en tejidos(3,4), pudiendo ser modificada por el uso de esteroides(5).

Tercera fase, caracterizada por el desarrollo de vasculitis sistémica que puede comprometer múltiples órganos; en la mayoría de casos se observa, en la radiografía de tórax, compromiso pulmonar que se manifiesta por infiltrados difusos, parcelares y nodulares; generalmente las lesiones no cavitan.

La neuropatía periférica se manifiesta típicamente como mononeuritis múltiple y afecta a más del 60% de los pacientes. Suele haber compromiso gastrointestinal con granulomas en el estómago, higado e intestino, así como ulceraciones mucosas, seudopólipos y perforación intestinal.

Las lesiones cardíacas consisten en pericarditis, granulomas y fibrosis cardíaca, infiltrados eosinofílicos y vasculitis de las arterias coronarias. Estas complicaciones son responsables de la muerte hasta de un 48% de los casos.

La hipertensión arterial es común, la nefropatía suele ser menos severa que en la granulomatosis de Wegener y la poliarteritis nodosa.

Se ha descrito, además, lesiones granulomatosas del tracto urinario inferior y de la próstata.

 

Compromiso cutáneo

La piel es uno de los órganos más comúnmente, comprometidos en la fase vasculítica, aproximadamente, el 60 a 70% de los pacientes desarrollan lesiones cutáneas específicas y son los signos de presentación hasta en el 15% de pacientes(5).

Strauss, Churg y ZaK(6) dividieron en tres categorías las lesiones cutáneas de las granulomatosis alérgicas:

1. Maculopápulas eritematosas similares al eritema multiforme.

2. Lesiones hemorrágicas que van desde las petequias hasta las equimosis extensas y,

3. Nódulos cutáneos y subcutáneos.

Formas clínicas adicionales incluyen úlceras, livedo reticularis y edema facial.

Los hallazgos más comunes son la púrpura palpable y petequias sobre las extremidades inferiores(5).

Otras lesiones, papulonodulares violáceas o eritematosas, son generalmente simétricas de sensibilidad aumen-tada, localizadas en forma más frecuente en codos y dedo pulgar(3).

Histopatología

Las lesiones correspondientes a nódulos, pápulas y placas, generalmente, muestran la formación del granuloma extravascular cutáneo necrotizante que se caracteriza por presentar necrosis basofílica central en la dermis media y degeneración fibrilar del colágeno, polvo nuclear y proliferación de histiocitos en palizada rodeando el area necrótica; infiltrados de eosinófilos y neutrófilos están presentes en 30 a 40% de los casos (3,5,7,8).

Las lesiones correspondientes a púrpura palpable, petequias y, menos frecuentemente, úlceras, pápulas, infartos, ampollas, ronchas y livedo reticularis, muestran vasculitis leucocitoclástica, comprometiendo los vasos papilares y de la dermis media; se observa infiltrados neutrofílicos alrededor y en la pared de los vasos sanguíneos, polvo nuclear, grados variables de necrosis fibrinoide y hialinización de los capilares(5,7).

Espectro de lesiones

Aunque, inicialmente, Churg y Strauss lo definieron como un cuadro clínico notablemente uniforme,actualmente es más difícil aceptar tal uniformidad. Así, la diversidad de manifestaciones clínicas cutáneas de este cuadro explica las varias denominaciones que ha tenido, tales como pápulas reumatoides(9,10), dermatitis granulomatosa intersicial con artritis (11), dermatitis neutrofílica reumatoidea(12), necrobiosis superficial ulcerativa en artritis reumatoidea (13,14), dermatitis granulomatosa y neutrofílica en palizada(7) que, en realidad, representarían diversos estadios y/o intensidades de la misma enfermedad(8).


Valoración de los anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA)

Desde 1982 se ha reconocido la existencia de anticuerpos específicos para las proteínas de los gránulos citoplasmáticos de los neutrófilos y los lisosomas de los monocitos que están asociados a diversos tipo de vasculitis de vasos pequeños, principalmente, granulomatosis Wegener, poliangeitis microscópica y síndrome de Churg-Strauss.

Los anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilos (ANCA) pueden ser detectados por inmunofluorescencia indirecta, produciéndose dos patrones principales de tinción: ANCA citoplásmico y ANCA perinuclear.

Usando estudios de inmunoquímica específícos en pacientes con vasculitis, se demostró la presencia de dos anticuerpos específicos para dos antígenos mayores: antimieloperoxidasa (MPO-ANCA) y antiproteinasa 3 (PR3-ANCA).

También se ha podido determinar que el 90% de los ANCA citoplasmáticos corresponde a PR3-ANCA y el 90% de los ANCA perinucleares son MPO-ANCA(16).

Aproximadamente, el 70% de pacientes con el síndrome de Churg-Strauss son ANCA positivo, generalmente, del patrón ANCA perinuclear (MPO-ANCA).

Debe mencionarse que, recientemente, Merkel(17) encontró que los ANCA perinucleares pueden ser positivos debido a la presencia de anticuerpos antinucleares, por lo que recomendó la combinación de pruebas de inmunofluorescencia con las de ELISA para una mayor especificidad de los ANCA con las vasculitis de vasos pequeños.

 

Patogénesis

Estas lesiones serían desencadenadas por depósito de complejos antígeno-anticuerpo en la pared de los vasos sanguíneos (7,13), lo que a su vez induciría la activación del complemento, liberación de enzimas lisosomales, colagenasas y elastasas con reacción neutrofílica intensa yvasculitis leucocitoclástica (3,7), responsables de la inflamación y destrucción tisular que cuando no es muy severa produce el granuloma cutáneo extravascular necrotizante y, en graclos mayores, ocasiona vasculitis necrotizante, lo que es de gran importancia para determinar el pronóstico de estos pacientes(15).

El granuloma cutáneo extravascular necrotizante de Churg-Strauss ha sido asociado a diversas enfermedades inmunorreactivas y/o enfermedades sistémicas tales como asma bronquial(1), lupus eritematoso, artritis reumatoidea, enfermedades linfoproliferativas (3,18), endocarditis bacteriana subaguda(3), hepatitis crónica activa, colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn, arteritis deTakayasu(4) y granulomatosis de Wegener(15).

Es importante mencionar que el hallazgo del granuloma extravascular cutáneo necrotizante debe ser considerado un indicador de la presencia de una enfermedad inmunorreactiva concomitante; dentro de estas condiciones, hay una gran diversidad de cuadros que se pueden diferenciar fácilmente entre sí por las características propias de cada enfermedad, así, la sola presencia del granuloma de Churg-Strauss debe motivar la investigación de enfermedades inmunorreactivas sistémicas(3).

En forma especial, se debe diferenciar el síndrome de Churg-Strauss de la granulomatosis de Wegener, de la poliarteritis nodosa y de la poliangeitis microscópica, ya que este grupo de enfermedades puede compartir muchas características en común.

El caso que presentamos representa el clásico síndrome de Churg-Strauss que involucra asma severa, fiebre, lesiones cutáneas características y granuloma cutáneo extravascular necrotizante. Durante su evolución, la paciente fue tratada con prednisona 40 mg/kg/día, lo que explica la falta de eosinofilia importante, descrita en estos cuadros.

El tratamiento incluye corticoides, inmunosupresores y dapsona (5,8). Nuestra paciente recibió dapsona, observándose resolución completa de las lesiones cutáneas.

 

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