DERMATOLOGÍA PERUANA - EDICIÓN ESPECIAL - SETIEMBRE 2000

 

Manifestaciones orales de Sida

María Jesús Molina

Las manifestaciones orales de esta enfermedad son comunes e incluyen nuevas presentaciones de enfermedades oportunistas conocidas previamente. La historia tomada cuidadosamente y el examen detallado de la calidad oral son partes importantes del examen físico y el diagnóstico requiere técnicas de investigación adecuada. El reconocimiento temprano, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones orales asociadas a la infección por VIH puede reducir la morbilidad.

La presencia de estas lesiones pueden ser un indicador para el diagnóstico temprano de inmunodeficiente e infección por VIH. puede cambiar la clasificación del estado de infección y es un predictor de la progresión de la enfermedad.

Lesiones orales asociadas con VIH

  Micóticas:Candidiasis, pseudomembranosa, eritematosa, queilitis angular, histoplasmosis, criptococosis.

  Virales:Herpes simple, herpes zoster, papiloma virus humano, citomegalovirus, leucoplasia vellosa.

  Bacterianas: Eritema gingival lineal, periodontitis ulcerativa necrotizante, complejo Mycobacterium aviurn, angiomatosis bacilar.

  Neoplásicas: Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin.

  Otros: Aftas recurrentes, púrpura trombocitopénico inmune, enfermedad de la glándula salival.

Candidiasis

La candidiasis oral está más comúnmente asociada con Condida albicans, si bien otras especies como C. tropicalis y C. glabrata son frecuentemente parte de la flora oral normal. Se describe candidiasis oral durante el estadio agudo de la enfermedad. pero ocurre más comúnmente cuando cae el CD4+ en los estadios medio y tardío de la enfermedad.

La presentación más común incluye candidiasis pseudomembranosa y eritematosa las cuales son igualmente predictivas del desarrollo de SIDA. En la primera hay placas que blancas que se remueven dejando mucosa eritematosa, puede comprometer cualquier parte de la boca o faringe.

En la candidiasis eritematosa aparecen parches rojos de tamaño variado comúnmente en el paladar o en la superficie dorsal de la lengua. La queilitis angular aparece como un enrojecimiento, ulceración o fisura. en uno o ambos ángulos de la boca. Puede aparecer sola o junto con otras formas de candidiasis.

Candidiasis hiperplásica es inusual en pacientes con VIH. Las áreas blancas son debidas a hiperqueratosis y a diferencia de la forma pseudomembranosa no puede ser removida por lo que se pueden confundir con leucoplaquia vellosa.

Histoplasmosis

Se pueden presentar inicialmente en la cavidad oral pueden afectar cualquier parte de la mucosa. El diagnóstico requiere biopsia.

Criptococosis

Puede presentarse como una masa ulcerativa en el paladar duro en un paciente con historia previa de neumonía por P. carinii. La biopsia del paladar no dará el diagnóstico.

Herpes simple

Causa enfermedad en la cavidad oral primaria, secundaria o recurrente. La gingivoestomatitis herpética primaria ocurre comúnmente en niños y adultos jóvenes y puede ser seguida de recurrencias frecuentes. Al episodio primario el virus se toma latente en el ganglio trigeminal. El herpes recurrente oral ocurre a cualquier edad sea intra o extraoral. El tratamiento puede acortar el episodio individual y la dosis óptima es entre 1000 a 1600 mg/día 7 a 10 días, el acidovir tópico no es útil.

Herpes zoster

La reactivación del virus varicela zoster causa el herpes zoster. Esta enfermedad ocurre en ancianos e inmunodeprimidos. El herpes zoster oral generalmente ocasiona lesiones en la piel. Le sigue a un pródromos de dolor, múltiples vesículas que aparecen sobre la piel de la cara, labios y mucosa oral. Las lesiones de la cara son generalmente unilaterales y siguen la distribución de la rama maxilar y/o mandibular del nervio trigémino. El tratamiento estándar es con aciclovir a dosis de 800 mg 5 veces por día por 7 a 10 día.

Papiloma virus humano

Las lesiones causadas por VPH sobre la piel y membranas mucosas de personas con VIH. Las verrugas anales han sido reportadas frecuentemente entre varones homosexuales. El tipo de VPH encontrado en las lesiones genitales por lo que no se debería usar el término condiloma acuminado para describir las lesiones de VPH orales.

La transformación maligna del VPH oral no ha sido reportada.

Citomegalovirus

Las úlceras orales causadas por citomegalovirus (CMV) pueden aparecer sobre cualquier superficie mucosa y puede ser confundida con úlceras aftosas, periodontitis ulcerativa necrotizante y linfoma. A diferencia de las úlceras aftosas, las cuales tienen usualmente un margen eritematoso, las úlceras de CMV aparecen necróticas con un halo blanco. El diagnóstico es con la ayuda de inmunohistoquímica. Las úlceras en la cavidad oral usualmente ocurren en individuos con enfermedad por CMV diseminada.

Virus Epstein Barr y leucoplasia vellosa

Las lesiones se presentan como vellosidades corrugadas que no se remueven y que se localizan en los bordes laterales de la lengua, ocurre en todos los grupos de riesgo por infección VIH. Es menos común en ninos que en adultos. No se ha descrito en otras mucosas. Se ha reportado en pacientes no VIH como receptores de médula ósea, trasplantados cardíacos y renales.

Enfermedad periodontal

Esta enfermedad es muy común tanto en los pacientes asintomáticos como sintomáticos de infección por VIH hay dos formas: la rápida y severa llamada periodontitis ulcerativa necrotizante y la condición asociadas y posiblemente precursora llamadas eritema gingival lineal. A veces es difícil para distinguir este tipo de la enfermedad periodontal en los pacientes no VIH, sin embargo la queja del dolor severo, rápido inicio y rápida destrucción en una boca a menudo extremadamente limpia son inusuales para pacientes no VIH.

Mycobacterium intracelular

Se ha reportado lesiones en forma de masas granulomatosas gingivales y en paladar. El diagnóstico se hizo con coloración especial en biopsia. El cultivo de sangre y esputo fue Mycobacterium avium intracelular.

Sarcoma de Kaposi

Se presenta intraoralmente. puede ir solo o en asociación con lesiones dérmicas y diseminadas. Puede ser la primera manifestación de estadio tardío de infección VIH (SIDA). El lugar más común es en paladar duro, pero puede localizarse en cualquier parte de la mucosa oral, incluyendo la gingiva, paladar blando y la orofaringe. El diagnóstico diferencial se hará con hematomas, hemangiomas. otros tumores vasculares, granulomas piógenos, angiomatosis bacilar, y lesiones pigmentadas. El tratamiento dependerá del número, tamaño y localización de las lesiones (remoción quirúrgica, vinblastina intralesional, radioterapia).

Linfoma

El linfoma no Hodgkin indiferenciado difuso es una enfermedad maligna asociada con VIH. La mayoría son de origen en las células B y el virus de Epstein Barr se halla en las células de varios casos. El linfoma puede localizarse en cualquier lugar de la cavidad oral y puede ser un tejido suave que puede comprometer o no tejido óseo. La lesión puede presentarse como una inflamación firme, dolorosa que puede ulcerarse. Se puede confundir con úlceras aftosas.

Ulceras orales

La causa de la úlceras orales es desconocida, se parecen a as úlceras aftosas recurrentes (UAR), puede incluir estrés y agentes infecciosos no identificados. Generalmente las úlceras son bien circunstancias con márgenes eritematosos las UAR menores pueden ser solitarias de 0,5 a 1 cm el tipo herpetiforme presenta costras y pequeñas úlceras de 1 a 2 cm. Usualmente en paladar blando y orofaringe. Las UAR mayores son úlceras necróticas extremadamente grandes (2 a 4 cm) muy dolorosas y pueden persistir por varias semanas. Usualmente responde a corticoides tópicos, se puede usar dexametasona en elixir como enjuague bucal dos a tres veces por día.

Púrpura trombocitopénica idiopática

Las lesiones orales pueden ser la primera manifestación de esta enfermedad. Se observan petequias, equimosis y hematomas en cualquier lugar de la mucosa oral. Puede ocurrir sangrado espontáneo en la gingiva.

Xerostomía

La enfermedad de glándulas salivales asociada con VIH puede presentarse con xerostomía o con agrandamiento de las glándulas, afecta tanto a niños como adultos y compromete usualmente la glándula parótida que es suave pero no fluctuante. La etiología es aún desconocida.

La xerostomía puede estar en asociación con ciertos medicamentos como antidepresivos, antihistamínicos y ansiolíticos.

 


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