DERMATOLOGÍA PERUANA - EDICIÓN ESPECIAL - SETIEMBRE 2000

 

BARTONELOSIS

Ciro Maguiña.

Enfermedad de Carrión

Términos comúnmente usados para referirse a la bartonelosis: fiebre de La Oroya, enfermedad de Carrión. fiebre severa de Carrión, fiebre de Guitarra, verruga andícola.

Entre 1870 y 1890, siete mil trabajadores de construcción murieron víctimas de una enfermedad desconocida durante la construcción de la vía ferroviaria más alta del mundo que hoy une Lima y La Oroya y que se extiende por encima de los 3800 metros sobre el nivel de] mar.

El estudiante de medicina peruana, Daniel Alcides Carrión se autoinoculó el fluido obtenido de la verruga de un paciente con el propósito de experimentar los síntomas de la enfermedad. Días después padeció una anemia aguda, la misma que lo condujo a la muerte. Este hallazgo vinculó las dos fases de la enfermedad que anteriormente se describían en forma separada.

En 1905 Alberto Barton identificó al agente causal de la fiebre de La Oroya y acuño para este el término de "cuerpo encloglobular". En la era preantibiótica, las tasas de mortalidad para la fase febril de la enfermedad (fase aguda) oscilaban entre el 40 y 90%. En 1913, Towsend identificó al vector de la enfermedad. Se trataba de la "titira" (Phlebotomus) y que actualmente se conoce como Lutzomya.

Epidemiología

Esta enfermedad ha sido reportada en Perú, Ecuador y Colombia. En el Perú, la enfermedad es endémica a una altitud entre los 500 y 3200 metros sobre el nivel del mar. Los casos en el Perú se ha reportado de valles interandinos y algunas regiones de la selva alta. Los vectores reconocidos para esta enfermedad son los insectos; Lutzomy¡a uerrucarum, L. maronensis, L. peruensis, L. serrano, L. pescei y L. bicornutus. El hombre es el único reservorio conocido para la enfermedad.

Historia natural de la enfermedad

La fase aguda de la enfermedad se caracteriza por fiebre. anemía, ictericia, linfoadenomegalias, hepato y espienomegalia y alteraciones de la conciencia que van desde la somnolencia hasta el coma.

Las infecciones oportunistas son comunes durante la fase aguda. Se han reportado las siguientes complicaciones a ese nivel: Infecciones por Salmonella typhi y no typhi, reactivación de toxoplasma, histoplasmosis diseminada y sepsis debida a Shigella, Staphylococcus y Enterobacter, Pneurnocystis, etc.

Microbiología

El agente causal es la Bartonella baciffiformis. Se trata de un bacilo pleomórfico gramnegativo. Para su diagnóstico al examen directo son útiles las tinciones Giemsa, y Wright. El cultivo de este germen requiere un medio que contenga hemoglobina, alanina y triptófano. Crece a temperaturas entre 25 y 282 C. La bacteria tiene flagelos unipolares. que son visibles sólo a través de la microscopía electrónica.

Clínica

Complicaciones cardiovasculares: insuficiencia cardiaca 62,5%, pericarditis efusiva 56,5%, edema pulmonar agudo 40%, taponamiento cardiaco 17.5%, shock cardiovascular 15%, miocarditis 2,5%

Hallazgos neurológicos al momento de la admisión: desorientación, somnolencia 25%, convulsiones 6%, signos meníngeos 6%, coma 4%, aumento de la presión intracraneal 3%, tremor 3%, hemiparesias 3%

Factores asociados con letalidad

• Coma, delirium

• Anasarca

• Distrés respiratorio

• Niveles incrementados de TGO, TGP y FA.

• Hipoalbuminemia

• Leucocitos > 20 000/mm1

• Hiponatremia

Tratamiento durante la fase aguda

• Antibioticoterapia: cloramfenicol, penicilina, ciprofloxacino

• Paquete de glóbulos rojos

• Corticosteroides: coma

• Acido fólico

• Diuréticos

• Perícardiocentesis y ventaja pericárdica

La fase eruptiva clásicamente se presenta en la población pediátrica de las áreas endémicas y sin tratamiento dura cuatro a seis meses, en ocasiones se acompaña de algunas molestias como: artralgias. malestar. prurito y sangrado de las lesiones eruptivas, las lesiones dérmicas afectan la piel y mucosas de la boca, nariz, fosas nasales, no se ha detectado en vísceras. El tamaño de la lesión es variable y las formas clínicas son pequeñas (miliares), grandes (mulares) y subdérmicas. La clínica es muy variable y puede confundirse con otras lesiones tipo foliculitis, piodermitis. hemangioma, tumores cutáneos, granuloma piógeno, angiomatosis bacilar, sarcoma de Kaposi, linfoma cutáneo, etc. El diagnostico se hace a través de la biopsia de la verruga y se puede cultivar de las lesiones. últimamente se ha empleado el Whartin Starry (coloración de plata) en el que se observa bartonelas en el tejido. En un estudio realizado en Chachapoyas la técnica del Western blof fue útil en pacientes con lesiones eruptivas. La droga de elección es la rifampicina: 10 mg por kg por día por 14 a 21 días, otras alternativas son la eritromicina, ciprofloxacino, azitromicina, etc. Un hecho nuevo estudiado por nosotros es haber observado que pacientes tratados y curados de verruga peruana pueden recidivar en los siguientes meses, en nuestra serie de más de 45 paciente estudiados desde 1995 hemos tenido cuatro casos que recidivaron.

 

Características generales de la enfermedad de Carrión

Organismo Bartonella bacilliformis
Enfermedad Fiebre de la Oroya (fase aguda)
Verruga peruana    (fase crónica)
Vector Lutzomyia verracarum
Reservorio Humano
Diagnóstico Historia de los viajes a zonas endemicas e epidemiología extendido de sangre. Cultivo,
ELISA, Western blot PCR
Tratamiento Cloramfenicol (fase aguda)
Quinolonas: ciprofloxacino (fase aguda)
Rifampicina (fase verrucosa)


características de la enfermedad del arañazo del gato

Organismo B. henselae, B.clarridgeiae
Afipia felis
Enfermedad Pápula. Pústula, proximal
Linfadenopatía  Con formación de granulomas
Vector Gato y/o pulga de gato
Reservorio Gato
Desconocido (B. quintana)
Diagnóstico Epidemilogía e historia clínica,
serología, patología, cultivo, PCR
CSD: Laboratorio
cultivo: B. henselae (1 - 2%) Difícil
PCR (+++)
IFI: 84% sensibilidad, 96% especificidad
Anatomía patológica: hiperplasia linfoidea
Granulomas con necrosis central
Starry (+)
Diagnóstico No es necesario


Características generales de la angiomatosis bacilar

Organismo B. henselae
B. quintana
Enfermedad Lesiones vasculares proliferativas en
piel, otros órganos, bacteriemia.
Vector Gato y/o pulga del gato
Reservorio Gato (B. henselae)
Desconocido (B. Quintana)
Diagnóstico Epidemiología e historia clínica,
serología, patología, cultivo, PCR
Tratamiento Eritromicina, claritromicina, azitromicina,
doxiciclina, tetraciclina.

 

Actualmente se han identificado 14 bartonellas, de ellas tenemos a la Bartonella quintana (fiebre de trincheras, angiomatosis bacilar), B. henselae (arañazo del gato y otras, endocarditis, angiomatosis bacilar, etc.), B. elízabethae (endocarditis). B. clarridgeia (arañazo del gato), B. grahamii (retinitis), B. taylori, B. doshiae, B. alsatica, B. tribocarum, B. khoelaer. B. peromyscii, B vinsonii, etc. De ellas la B. henselae es de la que más enfermedades se están describiendo.

Bartonella henselae

Enfermedades producidas por B. henselae

• Enfermedad por arañazo de gato

• Angiomatosis bacilar

• Peilosis bacilar hepática

• Bacteriemia/fiebre

• Endocarditis

• Nódulos parenquimales necróticos, VIH dementia (?)

• Neurorretinitis (CSD)

Bartonella quintana

Enfermedades producidas por B. quintana

• Fiebre de las trincheras

• Angiomatosis bacilar

• Hepatitis peliósica bacilar

• Bacteriemia/fiebre

• Endocarditis

 

Características generales de la fiebre de las trincheras

Organismo B. Quintana
Enfermedad Brotes de fiebre recurrente
Bacteriemia
Vector Pulga del hombre
Reservorio Desconocido
Diagnóstico Epidemilogía e historia clínica y cultivo
Tratamiento Cloramfenicol y tetraciclinas (controversial)
Nota: Los gatos son portadores sanos de B. henselae y B. Clarridgeiae, y pueden ser bacteriémicos por meses e incluso años.

 


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