Portada | Volúmenes anteriores

Revista Peruana de Cardiología
© Sociedad Peruana de Cardiología
ISSN versión electrónica : 1609-9419

Rev. peru. cardiol.     2004; 30 (1) : 6-18


CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON Y 
SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA EN EL PACIENTE OCTOGENARIO


Herbert Martín Freyre Ríos*

RESUMEN

Objetivo: Determinar los beneficios de la Cirugía de Revascularización Miocárdica (RM) sin Circulación Extracorpórea, en pacientes octogenarios.

Metodología: Análisis descriptivo retrospectivo de 68 pacientes octogenarios sometidos a cirugía de RM (Febrero 1998 - Septiembre 2,000), en el Instituto del Corazón (InCor) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. 53 pacientes fueron sometidos a RM con Circulación Extracorpórea (RMCEC), y 15 a RM sin Circulación Extracorpórea (RMSCEC). Sus datos demográficos, factores de riesgo preoperatorios, complicaciones y evolución postoperatoria fueron evaluados.

Resultados: El tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de RM-SCEC,
requiriendo menos unidades de paquetes globulares y de plasma fresco congelado que el grupo de RM-CEC. Las complicaciones postoperatorias,

estancia hospitalaria, y mortalidad, fueron a su vez menores en el grupo de RM-SCEC.

Conclusiones: En el grupo de RM-SCEC se observó menor tiempo de estancia hospitalaria, menor morbilidad postoperatoria y no hubo mortalidad.

En el grupo de RM-CEC, el tiempo de estancia hospitalaria, la morbilidad y mortalidad postoperatorias fueron mayores, observándose sin embargo, la presencia de un mayor número de factores de riesgo preoperatorios en este grupo.

Palabras Claves: Cirugía de Revascularización Miocárdica, Circulación Extracorpórea, Octogenarios.


SUMMARY

OFF PUMP AND ON PUMP CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY IN OCTOGENARIANS.

Objective: Determine the potential benefits of Off pump coronary artery bypass surgery in octogenarians. 

Methodology: Records of 68 consecutive octogenarian patients who underwent coronary artery bypass grafting (CABG) surgery (February 1998 -September 2000), at the Heart Institute (InCor), University of SAo Paulo Medical School, Brazil, were retrospectively reviewed. 53 patients underwent On - pump coronary artery bypass (ONCAB) surgery and 15 underwent Off-pump coronary artery bypass (OPCAB) surgery. Their demographic data, preoperative risk factors, postoperative complications and outcomes, were evaluated.

Results: Operative time was lower in the OPCAB group, requiring less units of packed red blood cells and fresh frozen plasma than the ONCAB group. Postoperative morbidity, mean hospital stay and mortality were also lower in the OPCAB group.

Conclusions: We found less in-hospital stay, less postoperative morbidity, and no mortality in the OPCAB group.
In-hospital stay, postoperative morbidity and mortality, were greater in the ONCAB group, nevertheless there were more preoperative risk factors in this group.

Key Words: Coronary Artery Bypass Grafting Surgery, On - pump, Off - pump, Octogenarians.

 

    La Cirugía Cardiaca ha presentado una evolución extraordinaria en los últimos 30 años, y dentro de ella, gracias al advenimiento de nuevas técnicas y tecnologías, la Cirugía de Revascularización Miocárdica (RM) que permite actualmente la realización de by passes con el corazón latiendo y con incisiones mínimas. Sin embargo a pesar de ello, los pacientes geriátricos, quienes por lo general cursan con varias patologías asociadas, han sido y siguen siendo considerados una población de alto riesgo, caracterizándose por presentar altas tasas de morbimortalidad postoperatorias.

El empleo de la Circulación Extracorpórea (CEC) ha permitido el desarrollo y la realización de una gran variedad de técnicas quirúrgicas en cirugía cardiaca, no obstante, no podemos dejar de mencionar las considerables alteraciones celulares y moleculares derivadas del empleo de dicho procedimiento, que a la postre se traducen en un aumento en la morbilidad y mortalidad. operatoria y postoperatoria.

Por lo anteriormente expuesto, actualmente muchos de los Servicios de Cirugía Cardiaca, están optando por la no utilización de la Circulación Extracorpórea en las cirugías de Revascularización Miocárdica, principalmente en los pacientes de alto riesgo quirúrgico como son los pacientes octogenarios, evitando de esta manera todas las complicaciones generadas por la utilización de la Circulación Extracorpórea.

PLANTEAMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN

arriba

   PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el tratamiento del paciente con cardiopatía coronaria isquémica, los nuevos tratamientos clínicos y de revascularización por angioplastía transluminal percutánea, han mejorado la sobrevida del paciente, sin embargo, ambos tratamientos han demostrado tener limitaciones, optando como último recurso para este tipo de pacientes el tratamiento quirúrgico.

El paciente octogenario, que va a ser sometido a Cirugía de Revascularización Miocárdica, presenta frecuentemente un compromiso importante de la función ventricular, con una marcada disminución en la fracción de eyección ventricular, además de alteraciones asociadas al envejecimiento y patologías intercurrentes que comprometen el éxito del tratamiento quirúrgico.

Asimismo el empleo de la Circulación Extracorpórea ocasiona alteraciones celulares y moleculares en los diversos sistemas del organismo que conllevan a un incremento en la morbilidad y mortalidad postoperatorias.

Entonces, ¿Disminuyen la morbilidad y la mortalidad postoperatorias al realizarse la Cirugía de Revascularización Miocárdica sin el empleo de la Circulación Extracorpórea?.

MARCO TEÓRICO

A nivel mundial, más del 50% de las muertes en mayores de 65 años son debidas a la enfermedad coronaria ateroesclerótica y de éstas, el 75% ocurren en pacientes geriátricos.

El corazón del paciente geriátrico sufre cambios y alteraciones moleculares, bioquímicas, farmacológicas y funcionales que sumados a las patologías cardiacas adquiridas; como la insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca, arritmias y a otras patologías asociadas no cardiacas, frecuentes en la tercera edad, tornan su estudio y manejo un proceso complejo.

Dentro de estos cambios es observado un marcado entendimiento en la expresión génica de los miocardiocitos originando un aumento en el tejido fibroso y una disminución de la matriz de tejido conectivo, lo que conlleva a un incremento en la rigidez miocárdica. (11).

Asimismo existe retardo en la excitación y activación de miofilamentos a nivel de los mecanismos contráctiles del miocardio. El potencial de acción transmembrana está prolongado al doble y la actividad de la ATPasa de calcio-miosina declina, resultando en una contracción - relajación más lenta y a su vez más prolongada.

Por otro lado existe una disminución en la respuesta Beta Adrenérgica, (73) ocasionando reducción en la frecuencia y contractilidad cardiacas; asimismo observamos una menor vasodilatación arterial central y periférica debido a la disminución en la producción de factores vasodilatadores endoteliales (EDRF/NO), (13), (29), (75), lo que se traduce en una mayor rigidez de los vasos con un aumento de la presión arterial sistólica, ocasionando ésta a su vez una mayor impedancia a la eyección ventricular izquierda.

La Enfermedad Coronaria Ateroesclerética es definida como la formación de placas de tejido fibroso y elementos lipídicos, con el concurso de la agregación plaquetaria, en el endotelio coronario; estas placas pueden llegar a calcificarse, obstruyendo paulatinamente el lumen coronario hasta producir déficit de riego sanguíneo parcial o total en el territorio del miocardio tributario de dichas arterias (26); la isquemia miocárdica que se manifiesta clínicamente con la presencia de angina y disnea, inicialmente con los esfuerzos y posteriormente al reposo, progresando en los episodios agudos hacia la necrosis de los miocardiocitos, traducida clínicamente como infarto agudo de miocardio (49), con una mortalidad del 15 al 30 %, y en los cuadros crónicos ocasionará la insuficiencia cardiaca (mío cardiopatía isquémica), la cual tiene una tasa de sobrevida del orden del 25 al 30 % a los 5 años. (16) , (74), (89).

La enfermedad coronaria ateroesclerótica en el paciente geriátrico puede manifestarse con o sin síntomas isquémicos y con la presencia de disnea, debido a la disminución de la actividad física en dichos pacientes. En el ECG pueden observarse alteraciones del segmento ST en reposo o a la actividad física (27), asimismo los estudios radioisotópicos de perfusión miocárdica (Tecnecio 99m o Tálio 201) (31), (92), y la ecocardiografía de stress nos ayudarían a distinguir entre áreas miocárdicas no viables y áreas miocárdicas hibernadas con isquemia crónica y disfunción ventricular reversible, la cual es recuperada en más del 65% de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica .

El tratamiento de la insuficiencia coronaria en el paciente geriátrico, debe consistir en un inicio, en identificar y tratar los factores de riesgo, dentro de éstos deben ser identificados aquellos con significativa participación en el aumento de la mortalidad como la Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (DLP) y Tabaquismo (TBQ), los cuales son frecuentes en dichos pacientes; hoy en día se está dando cada vez más énfasis en la educación y prevención para el control de los diversos factores de riesgo en la Insuficiencia Coronaria.

El siguiente escalón está basado en la terapia farmacológica, debiéndose tener en cuenta la mayor susceptibilidad de los pacientes geriátricos a presentar reacciones adversas a los fármacos, dado que la farmacocinética y farmacodinamia de los diversos agentes cardiovasculares varía en dichos pacientes. La distribución de los agentes cardiovasculares se ve afectada por la disminución en la concentración de albúmina sérica y del peso corporal magro, así como por el incremento en las alfa - 1 glicoprotefrias y en la grasa corporal. A su vez el metabolismo y la excreción de estas drogas se ve disminuido por las alteraciones hepáticas y renales propias del envejecimiento lo que se traduce en alteraciones de la concentración del fármaco libre, en su volumen de distribución y en su vida media; alteraciones que, si no son advertidas en su debido momento, se tornarían en un factor de riesgo más, al potencializar los efectos de los diversos fármacos cardiovasculares, muchos de ellos con un umbral terapéutico-toxicidad bastante estrecho, agravando más aún el estado de salud de estos pacientes.

Esta complejidad en el tratamiento clínico del paciente geriátrico con Insuficiencia Coronaria, además de la progresión natural de la enfermedad, hace que en algunos casos el tratamiento clínico fracase y la sintomatología incremente, teniendo que recurrirse a tratamientos invasivos como la Angioplastía Coronaria Transluminal Percutánea (ACTP) o la Cirugía de Revascularización Coronaria (Revascularización Miociárdica).

Una vez diagnosticadas las lesiones por la Angiografía Coronaria, se procede a la realización de la ACTP - en casos previamente seleccionados - empleando diversos catéteres para el tratamiento de la lesión, dilatándola o colocando stents autoexpansibles. Sin embargo algunos estudios han demostrado que conforme aumenta la edad del paciente, sobretodo en aquellos mayores de 80 años, la ACTP se asocia a un menor porcentaje de éxito y presenta una mayor tasa de complicaciones, que van desde la reestenosis de la arteria tratada, hasta infarto, re-infarto o choque cardiogénico de difícil resolución.

Otra opción terapéutica es la cirugía de Revascularización Miocárdica (RM). Ella, al igual que la angioplastía transluminal coronaria precisa de un estudio de Angiografía Coronaria previo. La revascularización miocárdica está basada en el restablecimiento del flujo sanguíneo a las regiones miocárdicas isquémicas, es decir hipoperfundidas debido a las lesiones ateroescleréticas obstructivas de las arterias coronarias encargadas de suplir el flujo sanguíneo a dicho territorio. La primera cirugía de revascularización miocárdica pertenece a Kolesov en 1964 en Leningrado, quien anastomoso la arteria torácica interna izquierda (mamaria izquierda) al ramo interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda (descendente anterior). En 1964 también, en Houston, Garrett y De Bakey anastomosan un injerto de vena safena a la arteria descendente anterior. En 1967 Favaloro y Effler en Cleveland Clinic comienzan a realizar esta cirugía y ya en 1971 tenían operados 741 pacientes, contribuyendo significativamente a la difusión de este tipo de cirugía. (41).

Estudios comparativos retrospectivos en pacientes mayores de 70 años que fueron sometidos a ACTP o RM muestran que la cirugía de revascularización miocárdica esta asociada a una menor recurrencia de síntomas y a un menor numero de repetición de procedimientos invasivos que la ACTP, brindando a los pacientes una mejor calidad de vida y dejando a la mayoría de ellos libres de angina durante los primeros 5 a 10 años post cirugía. (24), (40), (51), (76), (79), (80),(83).

La Cirugía de Revascularización Miocárdica, denominada también Cirugía de Bypass Aorto Coronario, emplea diversas técnicas como la Circulación Extracorpórea (CEC) o el empleo de Estabilizadores, que permiten la interposición de segmentos de arteria o vena mediante anastomosis término - laterales (by passes, grafts, puentes o injertos) entre la Aorta y la arteria coronaria obstruida, inmediatamente después de la lesión ateroesclerética. En la mayoría de los casos el injerto utilizado es la vena safena interna y actualmente son ampliamente utilizadas las arterias torácicas internas izquierda y derecha (mamarias), así como las arterias radial, gastroepiploica y epigástricas inferiores.

La circulación extracorpórea reemplaza al circuito corazón-pulmón, mediante un sistema de cánulas colocadas en la arteria aorta ascendente, femoral o subclavia (arteriales) y otra cánula en la aurícula derecha o en las venas cavas superior e inferior (venosas), las cuales están a su vez conectadas a un sistema de tubos de PVC. Una vez heparinizado el paciente se aspira la sangre por las cánulas venosas, filtrándose de impurezas y aire, para posteriormente ser conducida a un oxigenador donde recibirá un flujo alto de oxigeno; esta sangre así arterializada es conducida de vuelta al paciente por la cánula arterial a una presión controlada manteniéndose así el flujo cerebral y sistémico del paciente.

Para facilitar la realización de las anastomosis, en la cirugía de Revascularización Miocárdica con CEC (RMCEC), se hace parar el corazón del paciente mediante el uso de soluciones especiales (cardioplejias), en su mayoría a base de potasio, protegiendo la Mula cardiaca durante el periodo operatorio, pudiéndose optar también por el pinzamiento aórtico intermitente y si fuera necesario, por la hipotermia central. Posteriormente el corazón es reactivado al retornar a la normotermia, recibiendo en caso de arritmias, desfibrilación eléctrica, si fuese necesario.

Sin embargo esta modalidad de cirugía de RM, al exponer la sangre del paciente a un circuito de tubos compuestos por materiales extraños, distintos al endotelio del paciente, ocasiona una serie de alteraciones bioquímicas y moleculares que a la postre activan varios sistemas de mediadores bioquímicos con propiedades diversas: vasoconstrictoras, vasodilatadoras, quimiotácticas, trombogénicas, etc. Responsables por el proceso conocido como Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) post CEC, el cual se manifiesta de manera distinta en cada paciente, desde una discreta alteración de la homeostasis, o alguna alteración neurológica reversible hasta su expresión máxima con congestión pulmonar, edema cerebral, insuficiencia renal aguda, coagulopatía irreversible, acidosis metabólica, estado de choque con vasoplejia y disfunción importante del ventrículo izquierdo, evolucionando por lo general estos pacientes para sepsis y falla orgánica multisistémica irreversible. (25).

En la búsqueda de evitar todos estos trastornos, no infrecuentes, es que se desarrollaron los estabilizadores, sistemas de instrumentación quirúrgica especializada que junto con una exposici6n quirúrgica adecuada, permiten la realización de la cirugía de Revascularización Miocárdica sin CEC (RM-SCEC). Trátase de brazos articulados que colocados en la superficie del corazón junto con los separadores torácicos, han permitido estabilizar el corazón, limitando el movimiento de dicha drea y posibilitando al cirujano la realización de anastomosis en igual tiempo, con óptima calidad y seguridad quirúrgicas.

Las ventajas de esta técnica son múltiples, pues además de disminuir los tiempos quirúrgicos, disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias derivadas del empleo de la CEC, tales como SRIS, Infarto Agudo de Miocardio, Accidentes Vasculares Cerebrales, Insuficiencia Respiratoria, Insuficiencia Renal e Infecciones, que son más frecuentes en la cirugía de RM con CEC.

Logramos asimismo, con esta técnica, disminuir los costos en servicios de salud pues se disminuye el tiempo de permanencia en la UTI postoperatoria y el tiempo de estancia hospitalaria, así como los gastos ocasionados en la atención y tratamiento de las secuelas sobre todo neurológicas, que pudieran haber sido originadas por el empleo del la CEC. (33).

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Estimamos de importancia clínica la realización del presente estudio, pues de confirmarse los beneficios de la Cirugía de Revascularización Miocárdica sin el empleo de la Circulación Extracorpórea en los pacientes octogenarios, lograremos disminuir la morbilidad y mortalidad postoperatorias, así como el tiempo de internación hospitalaria y los costos que conlleva dicho procedimiento quirúrgico.

FORMULACIÓN DEL OBJETIVO

El presente trabajo tiene como finalidad determinar los beneficios de la Cirugía de Revascularización Miocárdica sin Circulación Extracorpórea (RM-SCEC) en los pacientes octogenarios.

METODOLOGÍA

arriba

1.- TIPO DE ESTUDIO:

Estudio descriptivo retrospectivo.

2.- POBLACIÓN:

Se estudiaron 68 pacientes octogenarios, operados consecutivamente de cirugía de Revascularización Miocárdica (RM), con la participación del autor en calidad de médico residente de Cirugía Cardiaca, en el Instituto del Corazón (InCor), del Hospital Das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao, Paulo, Brasil, entre el 10 de Febrero de 1,998 y el 31 de Setiembre del 2,000. 53 pacientes fueron sometidos a RM-CEC y 15 pacientes a RMSCEC

3.- RECOLECCIÓN DE DATOS

Se diseñó un formulario para la recolección de datos de la revisión de las Historias Clínicas de los pacientes. Entre las principales características necesarias para el estudio, tenemos: sexo, grupo etéreo, función ventricular, factores de riesgo pre-operatorios, patologías asociadas, datos quirúrgicos (RM-CEC y RMSCEC), complicaciones, morbilidad y mortalidad postoperatorias. (35), (36).

4.- ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Se empleó la Estadística Descriptiva para las variables continuas:

A) Medidas de Tendencia Central
1. Media Aritmética
2. Mediana

B) Medidas de Dispersión
1. Desviación Standard. (3), (68).

   La fracción de eyección ventricular izquierda pre y postoperatoria fue mayor en el grupo de RM-SCEC. (Ver Tabla-1) (Ver Tabla-3).

En el intraoperatorio, la incidencia de fibrilación atrial fue mayor en el grupo de RM-CEC que en el grupo de RMSCEC. El tiempo quirúrgico fue menor en el grupo de RMSCEC. Asimismo hubo necesidad de emplear el Balón de Contrapulsación Intraaórtica en el intra y postoperatorio, en 7 pacientes en el grupo de RM-CEC, en tanto que en el grupo de RM-SCEC no fue requerido su uso. (Ver Tabla-2).

Se registraron 3 muertes intraoperatorias en el grupo de RMCEC, no habiéndose registrado muertes intraoperatorias en el grupo de RM-SCEC. (Ver Tabla - 2). Los requerimientos de unidades de paquetes globulares fueron menores en el grupo de RM-SCEC (X = 1.00; DS = 1.31), no necesitándose de plasma fresco congelado en este grupo a diferencia del grupo de RM-CEC (X = 1.40; DS = 2.66). (Ver Tabla-4).

En el postoperatorio, se presentaron 6 casos de Infarto Agudo de Miocardio en el grupo de RM-CEC, no habiéndose presentado ningún caso en el grupo de RMSCEC. Se observó fibrilación atrial en 26 pacientes del grupo de RM-CEC y en sólo 5 pacientes del grupo de RMSCEC. (Ver Tabla-3).
En cuanto a las complicaciones pulmonares, en el grupo de RM-CEC, éstas se presentaron en 18 pacientes y sólo en 1 paciente en el grupo de RM-SCEC. Se detectaron desórdenes cerebrovasculares en 2 pacientes en el grupo de RM-CEC, no habiéndose presentado ningún caso en el grupo de RM-SCEC. Asimismo se presentaron complicaciones renales en 10 pacientes en el grupo de RMCEC, no habiéndose presentado complicación renal alguna en el grupo de RM-SCEC. (Ver Tabla-3).

El tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos postoperatorios fue mayor en el grupo de RMCEC, con una media de 3,85 días, en tanto que para el grupo de RM-SCEC la media fue de 1,31 días, A su vez, el tiempo de internación hospitalaria fue menor en el grupo de RMSCEC, con una media de 9,23 días, habiéndose establecido una media de 19,84 días para el grupo de RM-CEC. (Ver Tabla-4).

La mortalidad postoperatoria fue de 16 pacientes en el grupo de RM-CEC, en tanto que no hubieron muertes en el grupo de RM-SCEC. Se estableció una mortalidad total de 19 pacientes pertenecientes todos al grupo de RM-CEC; no habiéndose registrado muertes en el grupo de RMSCIEC.(Ver Tabla-3).

     Con la mejora en la expectativa de vida en las diversas sociedades y gracias a los avances tecnológicos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria ateroesclerótica, cada día son referidos un mayor número de pacientes gerontes, especialmente octogenarios, con indicación de cirugía de revascularización miocárdica.

Stamou, S.C., y Col. (81), reportaron un incremento en la cirugía de RM en octogenarios desde 1,987 y destacan específicamente el incremento observado en la RM-SCEC en comparación con la RM-CEC, del 10% al 76% en los últimos 10 años. Asimismo Pliam MR, y Col. (61), informan una mejoría sustancial en los resultados obtenidos en los últimos años en la cirugía de RM en pacientes octogenarios y no atribuyen este éxito a la selección de los pacientes.

Encontramos una menor ocurrencia de fibrilación atrial en el grupo de RM-SCEC, tal como lo reportan Boyd WD., y Col. (10), quienes notaron en los pacientes gerontes operados de RM-SCEC, una disminución de más del 50% en la incidencia de fibrilación atrial, la arritmia más frecuentemente observada en los pacientes gerontes operados de cirugía cardiaca. La fracción de eyección ventricular izquierda pre y postoperatoria fue mayor en el grupo de RM-SCEC. (9, 90).

A su vez, el tiempo quirúrgico fue también notablemente menor en el grupo de RM-SCEC, concordando con lo expuesto por los doctores Deuse y col. (22) y Lancey y col. (45). Cabe mencionar, que como toda nueva técnica, al inicio talvés demandará un mayor tiempo quirúrgico, pero luego de ser llevado a cabo un aprendizaje programado acompañado de un proceso de reingeniería de determinados procedimientos, podremos obtener buenos resultados en tiempos quirúrgicos menores.

En lo que respecta al empleo del balón de contrapulsación intraaórtica, sobretodo en cirugías de emergencia (32), éste está indicado como una medida de soporte hemodinámico que va a permitirnos estabilizar y compensar el paciente previamente a la cirugía, para de este modo poder obtener un mejor resultado quirúrgico. (60), (86). En nuestra serie fue empleado en 7 pacientes en el grupo de RM-CEC, todos ellos cirugías de emergencia. De éstos, 3 fueron óbitos intraoperatorios concordando con los reportes que destacan un aumento en la mortalidad asociado a las cirugías cardiacas de emergencia (34), (53), (55), (57), (58), (65). En nuestra serie no tuvimos ningún óbito en el grupo de RM-SCEC, si bien cabe mencionar que ninguna de las cirugías en este grupo tuvo la indicación de emergencia.

Entre las principales complicaciones postoperatorias encontramos fibrilación atrial, infarto de miocardio, infecciones, complicaciones neuroógicas, pulmonares, renales; todas ellas siempre en mayor grado en el grupo de RM-CEC, coincidiendo con los diversos reportes existentes en la literatura internacional. (6), (15), (30), (39), (56), (67), (71), (72), (84), (88), (91).

El sangrado postoperatorio, así como la necesidad de reposición de hemoderivados fue menor en el grupo de RMSCEC, concordando con lo reportado por otros grupos. (44), (63), (66). EI no empleo de la CEC brinda al paciente la posibilidad de una mejor evolución postoperatoria, pues como ya ha sido demostrado en numerosas publicaciones, la CEC, a pesar de los sofisticados equipos actualmente utilizados, causa lesiones, algunas subclínicas, en los diversos sistemas del organismo.

El contacto de la sangre del paciente con una superficie no endotelial, como la conformada por la tubuladura de PVC del circuito de la CEC, desencadena alteraciones hidroelectrolíticas y la producción y liberación de diversos mediadores cardiovasculares (catecolaminas y esteroides), así como la activación de determinados sistemas de proteínas plasmáticas y tisulares, lo que a la postre desencadena el llamado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS). (25).

A nivel cardiaco, la disminución en la presión coloidosmótica del plasma provocará edema miocárdico, el cual asociado a los cambios en la microvasculatura cardiaca, condicionarán isquemia y, conjuntamente con la injuria por reperfusión tisular, ocasionarán disfunción ventricular. Prueba de esta injuria miocárdica son altos niveles séricos de mioglobina, creatinkinasa - MB, lactato, y troponina 1, encontrados en el postoperatorio inmediato de pacientes operados de RMCEC. (8), (18).

Además, debemos tener presente que el corazón del paciente geronte, debido a los cambios fisiológicos propios del envejecimiento, preserva pobremente su contractilidad luego de ser sometido a soluciones cardiopléjicas hipotérmicas, siendo su recuperación mucho más lenta. (12).

A nivel cerebral puede producirse isquemia localizada o generalizada, en su mayoría por microembolización gaseosa proveniente del aire residual en las cavidades cardiacas o en la aorta, proveniente del medio ambiente, de la tubuladura y sus conexiones, o del oxigenador de membrana, lugares donde podemos encontrar además, microémbolos formados por agregados plaquetarios y restos de Mulas lisadas.

Asimismo, la manipulación, canulación y clampaje aórticos, pueden ocasionar microémbolos ateromatosos, sobretodo en pacientes gerontes, en quienes en la mayor parte de los casos la aorta se encuentra con una severa degeneración ateromatosa e incluso con áreas de calcificación parietal. (50).

Otras fuentes de isquemia cerebral durante la CEC pueden ser la hipoperfusión cerebral y la hipoxia provenientes de una hemodilución exagerada. (23). Se han encontrado múltiples dilataciones arteriolares subcapilares en diversas áreas del cerebro así como lesiones microvasculares a nivel retinal en pacientes postoperados de cirugía de RM-CEC. (52).

EI estudio del LCR de 6stos pacientes reveló un aumento en la adenilato kinasa, marcador bioquímico de injuria cerebral; asimismo a nivel plasmático, se evidenció un aumento de la proteína S - 100 - B, marcador bioquímico altamente sensible y específico de injuria cerebral. (1). Se ha reportado que el 75% de los pacientes operados de cirugía de RM-CEC presenta disturbios neurológicos sutiles, cognitivos y del comportamiento, los cuales pueden persistir hasta en un 35% de los pacientes en los 12 meses posteriores a la cirugía. (59).

La incidencia de desórdenes cerebrovasculares en pacientes octogenarios operados de RM-CEC va del 2,2% al 9,3% en las diversas series reportadas en la literatura, evidenciándose en todas una marcada disminución en la incidencia de desórdenes cerebrovasculares postoperatorios que llega inclusive a 0,00% - como en nuestro estudio -cuando se realiza la cirugía de RM-SCEC. (17), (20), (62), (64).

A nivel pulmonar se evidencia una disminución en la producción de la sustancia surfactarite alveolar, debida al hipoflujo pulmonar y a la hipotermia. AI realizarse la hemodilución, se reduce la presión coloidosmótica del plasma, produciéndose un aumento de fluidos en el espacio intersticial que ocasionará congestión difusa con edema intersticial e intraalveolar, de esta manera la membrana respiratoria incrementará su espesor dificultando el intercambio de gases produciéndose un aumento en la diferencia alveolo capilar de oxígeno y en el trabajo respiratorio, pues el tejido pulmonar se tornará más rígido, disminuyendo su complacencia y ocasionando la formación de atelectasias.

La exposición de la sangre a superficies extrañas, como lo es la tubuladura del circuito de la CEC, desencadenará la activación de la cascada de la coagulación y la activación del Sistema del Complemento. La activación del Sistema del Complemento ocasionará una lesión directa en la membrana respiratoria, con activación y agregación de neutrófilos y macrófagos, que liberarán enzimas lisosomales, lesionando la membrana alveolo capilar y originando disfunción microvascular, aumentándose así la resistencia vascular pulmonar, con posterior lesión endotelial.

Estas alteraciones son conocidas como lesión pulmonar post CEC, que discurre subclínicamente en la mayoría de los pacientes gracias a la capacidad de reserva y recuperación del tejido pulmonar, sin embargo, en los pacientes gerontes, con capacidad funcional respiratoria disminuida, portadores en su mayoría de problemas respiratorios crónicos, esta lesión conduce a disfunción e insuficiencia respiratoria severas, con elevada morbilidad pues serán más dependientes de ventilación mecánica, tornándose más susceptibles a la instalación de neumopatías infecciosas que podrían ser de necesidad mortal. (42), (87).

Al producirse hipotensión al inicio del establecimiento de la CEC, se activa el sistema renina-angiotensina II- aldosterona, resultando en una vasoconstricción renal y sistémica con retención de sodio y agua y liberación de endotelina-I, sustancia que producirá aún una mayor vasoconstricción renal, originándose un hipoflujo renal, que asociado a la hipotensión, la hipotermia, la hemólisis, las microembolias y el aumento de catecolaminas circulantes, desencadenarán disfunción e injuria renal.

A nivel hepático, debido a la hipotensión y subsecuente hipoxia, se originará un aumento de bilirrubina que suele revertir espontáneamente, caso contrario, cuando aparece ictericia post CEC, el pronóstico es grave con una mortalidad del orden del 25%.

A pesar de la gran capacidad de regulación intrínseca del flujo a nivel de los vasos esplácnicos, la hipotensión producida por la CEC, ocasionaría alteraciones del flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, que son las responsables por la alteración de la barrera intestinal, permitiendo la translocación de toxinas, las cuales a la postre pueden desencadenar una falla orgánica multisistémica. (25).

La heparina empleada en la CEC para la anticoagulación, induce disfunción plaquetaria y remueve enzimas protectoras del endotelio, dejándolo más vulnerable a la acción de los mediadores inflamatorios, produciéndose una injuria endotelial.

Esta lesión endotelial desencadena una respuesta inflamatoria sistémica que origina la liberación de interleucinas (IL-6, IL-8, IL-10), factor de necrosis tumoral alfa, moléculas de adhesión intercelular (ICAM1), proteínas (P-Selectina), neutrófilos activados , monocitos, anafilotoxinas (C3a-C5a), factores trombogónicos (PAF, Factor de Von Willebrand) y antitrombogónicos (Prostaciclina, Factor Activador del Plasminógeno Tisular), factores vasoconstrictores (Endotelina-I, Angiotensina-II) y factores vasodilatadores (Prostaciclina, Oxido Nítrico o EDRF), que en su conjunto alterarán el balance homeostático (edema, acidosis), hemostático (coagulopatía, fibrinólisis) y hemodinámico (vasoplejia, shock) produciendo el llamado Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) post CEC, caracterizado por insuficiencia de múItiples órganos y sistemas que, si no es adecuadamente compensada, conducirá a una Falla Orgánica Multisistémica, por lo general mortal. (4), (7), (47), (85).

Por lo expuesto anteriormente, evidenciamos los efectos deletéreos al organismo producidos por el empleo de la CEC, los cuales a pesar de ser minimizados y controlados, se traducen en un mayor tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos postoperatorios y en un mayor tiempo de hospitalización. En nuestra serie, el tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos postoperatorios fue mayor en el grupo de RM-CEC, con una media de 3,85 días, versus una media de 1,31 días para el grupo de RM-SCEC.

El tiempo de internación hospitalaria fue menor en el grupo de RM-SCEC, con una media de 9,23 días, a diferencia del grupo de RM-CEC, con una media de 19,84 días. Nuestros resultados son semejantes a los reportados por la mayoría de grupos en la literatura internacional. (2), (37), (43), (45), (46), (70), (78). Estos resultados importan un menor costo total en la asistencia médico-quirúrgica dispensada al paciente, con notorio ahorro de recursos para las instituciones hospitalarias, cuando se emplea la técnica de RM-SCEC.

La mortalidad intraoperatoria y postoperatoria fue mayor en el grupo de RM-CEC, teniendo en cuenta todas las alteraciones en el medio interno anteriormente revisadas -ocasionadas por el empleo de la CEC. Nuestros resultados son coincidentes con los de numerosos investigadores que han tratado el tema, concluyendo acerca de la disminución en la morbilidad y mortalidad observadas en los pacientes gerontes al ser operados de cirugía de RM-SCEC. (5), (14), (19), (21), (28), (38), (48), (54), (69), (77).

En nuestra serie, no hubo mortalidad en el grupo de pacientes operados de cirugía de RM-SCEC, coincidiendo con lo reportado por el Dr. Hart, J.C., de Pennsylvania, USK, quien operó de Cirugía de RMSCEC a 140 pacientes mayores de 70 años, desde Junio de 1,997 hasta Septiembre del 2,000 sin haber registrado mortalidad intrahospitalaria alguna (33).

  En el grupo de pacientes operados de Cirugía de Revascularización Miocárdica sin el empleo de Circulación Extracorpórea, observamos menor tiempo de estancia hospitalaria y menor morbilidad postoperatoria, no habiéndose registrado mortalidad.

En el grupo de pacientes operados de Cirugía de Revascularización Miocárdica con el empleo de Circulación Extracorpórea, observamos mayor tiempo de estancia hospitalaria, así como mayor morbilidad y mortalidad postoperatorias, sin embargo, cabe mencionar la presencia de un mayor número de factores de riesgo pre-operatorios en este grupo.

RECOMENDACIONES

arriba

  Con la finalidad de corroborar los resultados obtenidos, nos permitimos sugerir la realización de estudios futuros al respecto, de carácter prospectivo, comparativo, con muestras pareadas y semejantes en relación a las variables preoperatorias (factores de riesgo), y en lo posible, operados todos los pacientes por un mismo cirujano, o por el mismo equipo quirúrgico, en la misma institución.

________________________

arriba

(*): Médico Asistente del Departamento de Cirugía Cardiaca y Vascular Periférica del INCOR-EsSalud. Ex Residente de Cirugía Cardiaca del Instituto del Corazón (InCor) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil.



Tabla de contenido



UNMSM | Sistema de Bibliotecas | Biblioteca Digital

© 1997-2008 UNMSM. Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central
Comentarios y/o sugerencia : sisbiblio@unmsm.edu.pe
Todos los derechos reservados
Lima - Perú