SEXTO REPORTE DEL JOINT NATIONAL COMMITTEE. DESCRIPCIÓN. COMENTARIO CRÍTICO. COMPARACIÓN CON LOS INFORMES ANTERIORES
La Hipertensión arterial (HTA) es la más prevalente causa reversible de morbilidad cardiovascular y mortalidad en la población adulta de la sociedad occidental. Esta conclusión se apoya en extensos estudios epidemiológicos1,2,3,4. En nuestro país en estadísticas del servicio de Epidemiología de la Seguridad social ya se observa a la HTA entre las primeras causas de morbilidad y mortalidad en los servicios de Hospitalización y una de las primeras causas de demanda de consulta externa en los servicios de Medicina de la referida institución a nivel nacional5,6. El tratar de disminuir esta alta morbimortalidad ha impulsado a la comunidad médica a realizar rápidos progresos en la comprensión de la fisiopatología, historia natural y tratamiento de la HTA. Uno de los esfuerzos más significativos lo constituye el Programa Nacional de Educación de la Presión Arterial Elevada coordinado por los Institutos Nacionales de corazón, pulmón y sangre de los EE.UU. que fue establecido en 19727. El primer reporte del Joint National Committee (JNC) fue publicado en 1977, este comité compuesto de representantes de las principales organizaciones médicas, ha formulado sugerencias para la evaluación y tratamiento de la HTA con una periodicidad entre 4 a 5 años manifestando en cada publicación un consenso sobre los avances en Prevención, detección, evaluación y tratamiento de la Presión Arterial elevada brindando guías que sirven como instrumentos que pueden ser adaptados e implementados en situaciones individuales y locales por la comunidad médica en la lucha contra este flagelo. En el año del 25 aniversario del inicio de la labor desarrollada por estos institutos se ha presentado a la comunidad médica mundial el VI reporte8 sobre estrategias de prevención y tratamiento de la HTA. Los avances de los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU. se veían reflejados en una dramática reducción de la morbilidad y mortalidad atribuible a HTA, sin embargo desde la publicación del V JNC (1993) esta dramática mejoría ha disminuido en los EE.UU., se ha notado por ejemplo un incremento de la enfermedad terminal renal, stroke e insuficiencia cardíaca y otros estudios han mostrado un decremento en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA. Estos datos estadísticos nos hacen ver la necesidad de renovar esfuerzos para prevenir y tratar la HTA. El sexto reporte del JNC se inicia casualmente con un llamado de atención a la comunidad médica para no bajar la guardia y renovar esfuerzos para vencer este mal. La enfermedad cardíaca y Stroke permanecen como la primera y tercera causa de muerte respectivamente en los países desarrollados y en nuestro País en la Seguridad social ya se presentan entre las primeras 10 causas de mortalidad en la población adulta asegurada6. En opinión de los expertos esto se debe a que actualmente estamos en una transición epidemiológica propia del progreso de los países en vías de desarrollo. En el actual consenso se inicia a semejanza de los anteriores recordándonos la necesidad de la educación del paciente hipertenso, la difusión de los peligros de esta enfermedad a la comunidad en general y la importancia de un diagnóstico precoz y adecuado de la HTA, así como las medidas que deben ser tomadas para el diagnóstico correcto de la HTA y la evaluación inicial del paciente hipertenso.
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE HIPERTENSO La evaluación inicial del paciente con HTA tiene tres objetivos: 1. Descartar HTA secundaria; Adicionales procedimientos diagnósticos
pueden ser indicados;
Una importante modificación realizada en este panel de expertos es la estratificación de riesgos (Tabla N°2) ya que la HTA muchas veces es parte de una condición heterogénea que es descrita como un síndrome aterosclerótico con desórdenes metabólicos, estructurales genéticos o adquiridos o ambos y entendiéndose que el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con HTA es determinado no sólo con el nivel de Presión Arterial sino también con la presencia o ausencia de daño de órgano blanco o de otros factores de riesgo como tabaquismo, dislipidemia y diabetes, este aporte es sumamente importante ya que el enfoque terapéutico es diferente para un paciente que no tiene factores de riesgo asociados (Grupo de riesgo A) que un paciente con daño de órgano blanco y diabético (Grupo de riesgo C). En el primer caso se iniciará con modificaciones del estilo de vida como único tratamiento, en el otro caso lógicamente se iniciará un tratamiento farmacológico. La meta de la Prevención y manejo de la HTA es reducir la morbilidad y mortalidad al mínimo posible pero no simplemente reduciendo la Presión Arterial intraarterial sino tratando óptimamente el síndrome hipertensivo. Idealmente el tratamiento óptimo debe maximizar la reducción en el daño de órganos blancos. Asimismo recientes avances en la comprensión de la fisiología y la patofisiología de los vasos sanguíneos muestran que la función endotelial juega un rol importante, los esfuerzos terapéuticos deben ser dirigidos a promover la salud vascular para lograr una óptima reducción del daño de órgano blanco. Existe aún mucha controversia acerca de los esquemas de tratamiento de la HTA sobre todo en lo que se refiere a la comparación entre las antiguas y las drogas más recientes, pero en lo que existe consenso es que el tratamiento no farmacológico o las modificaciones del estilo de vida constituye el primer paso del tratamiento antihipertensivo9,10,11,12.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Reducción de peso. Entre las medidas consideradas como tratamiento no farmacológico o cambios del estilo de vida sobresalen en primer lugar la disminución de peso como la más consistente en lograr reducción de las cifras de PA o prevenir eventos hipertensivos, ya que el exceso de peso corporal (Índice de masa corporal >=27) se correlaciona fuertemente con incremento de la PA. El depósito de grasa en la parte superior del cuerpo (Visceral o abdominal) evidenciado por un diámetro a nivel de la cintura de 85 cm en la mujer o mayor de 98 cm en hombres también se ha relacionado con el riesgo de HTA, dislipidemias, diabetes, y mortalidad por enfermedad coronaria. Una reducción de peso de tan solo 4,5 kg se asocia a disminución de la PA en pacientes hipertensos, y puede ser tan efectivo como la terapia farmacológica13 asimismo la reducción de peso incrementa el efecto hipotensor de agentes antihipertensivos y puede reducir significativamente otros factores de riesgo cardiovascular corno diabetes y dislipidemia. Disminución de la ingesta de sal. La población negra, los adultos mayores y los pacientes hipertensos o diabéticos son más sensibles a cambios en la ingesta de cloruro de sodio que la población general ya sea como medida única o asociada a la disminución de peso o alta ingesta de potasio. Una dieta con ingesta moderada de sodio puede ser asociada con reducción de medicación antihipertensiva14, ya que incrementa el efecto de aquellas drogas que bloquean el sistema Renina Angiotensina Aldosterona como los Beta bloqueadores e Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y a una posible regresión de Hipertrofia ventricular izquierda15 se relaciona también a protección de osteoporosis y cálculos renales a través de reducción en la excreción de calcio urinario16. Una dieta saludable es una parte importante de esta estrategia, por primera vez el consenso aconseja el uso de una dieta específica. Esta dieta fue evaluada en un reciente estudio, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). Este estudio concluye que consumiendo una dieta rica en frutas, vegetales y con ingesta reducida de grasa saturadas y totales se logra reducir significativamente la PA. En suma a la DASH dieta el sexto consenso recomienda los siguientes cambios de estilo de vida: Reducir la ingesta diaria de sodio a no más de 2.4 gr. ó 6 gr. de cloruro de sodio; mantener una adecuada ingesta de potasio (90mmol ó 3.5gr) a través de la ingesta de plátanos, jugo de naranja, papas, yogurt; disminuir de peso si el paciente tiene sobrepeso; limitar la ingesta de alcohol a no más de una onza de etanol por día en los hombres y media onza de etanol por día en las mujeres o personas de bajo peso, incrementar la actividad física aeróbica (30 a 45 minutos más de tres días a la semana) y en general para la salud cardiovascular dejar de fumar y reducir las grasas saturadas y colesterol17.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La decisión de iniciar tratamiento farmacológico requiere de la consideración de algunos factores como el grado de elevación de la PA presencia de daño de órgano blanco, presencia clínica de enfermedad cardiovascular o otros factores de riesgo en este punto hay un importante avance ya que por ejemplo en la década de los años 50 algunos médicos pensaban que una PA elevada era necesaria para proveer un adecuado suplemento de sangre a órganos vitales en personas de edad avanzada7. Los estudios de Framingham y otros estudios epidemiológicos nos demostraron que cifras más altas de PA se relacionaban a un incremento de los riesgos cardiovasculares y el riesgo se incrementaba más dramáticamente cuando la PA era mayor de 140/90 mm de Hg, desde los años 60 numerosos estudios demostraron que el riesgo incrementado de morbimortalidad cardiovascular y todas las causas de mortalidad asociada a HTA se reducían por la administración por largo tiempo de drogas antihipertensivas. Independientemente de la severidad de la HTA y de la edad del paciente18,19 el tratamiento con drogas antihipertensivas es efectivo en la prevención primaria del stroke y enfermedades cardiovasculares debiendo tenerse en cuenta que estas complicaciones tienen un alto costo humano y también económico en la sociedad, el cual puede ser reducido por un tratamiento activo de la HTA. Un número arbitrario fue designado como definición de HTA (valores iguales o superiores a 140/90 mm de Hg), posteriormente se demostró que disminuyendo las cifras de PA de estos valores se disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares. La HTA es una enfermedad que lamentablemente es oligointomática y en muchos casos asintomática lo cual dificulta la adhesión del paciente a un tratamiento farmacológico de por vida y que no está libre de efectos colaterales en busca de mejorar la adherencia del paciente a su tratamiento se recomienda de preferencia formulaciones que proveen 24 horas de eficacia con una sola dosis diaria que posean al menos el 50% de su efecto pico al final de las 24 horas, reforzándose de esta manera el concepto valle pico propuesto por la FDA hace casi una década20. Estas formulaciones de dosis únicas se relacionan a mejor adherencia, proveen un mejor control de la HTA que las dosis intermitentes. Mientras que las formulaciones de corta acción se han asociado con alta prevalencia de efectos colaterales de tipo vasodilatador (taquicardia refleja, cefalea, edemas), también se ha observado periodos en los cuales el paciente se encontraba desprotegido y esto se relaciona a daño de órgano blanco, estas nuevas presentaciones que poseen una mayor vida media o novedosos sistemas de liberación de la droga no sólo mejoran la adherencia del paciente a la terapia crónica sino lo más importante, protección por 24 horas manteniendo un índice valle pico superior al 50%21 Otro aspecto importante que es mencionado en este nuevo consenso es el que se refiere a las combinaciones de bajas dosis de dos agentes de diferentes clases que han demostrado proveer eficacia antihipertensiva adicional y minimizar los efectos adversos dependientes de dosis ya que entre el 75 al 80% de los pacientes van a responder a una combinación de dos diferentes agentes, mientras que sólo del 50 al 60% van a responder a dosis torpes de un mismo antihipertensivo10. Recientes estudios han demostrado que las combinaciones de Betabloqueadores y tiazidas a bajas dosis o IECA con calcioantagonistas o diuréticos producen disminución de la PA tanto como la monoterapia con pocos efectos adversos.
Consideraciones especiales. Las consideraciones especiales en la selección de la terapia inicial incluyen características demográficas (la población negra responde mejor a diuréticos y calcio antagonistas), enfermedades concomitantes (Diabetes, Asma bronquial), interacciones de drogas (Antiinflamatorios no esteroides, antiácidos). A semejanza del anterior consenso se insiste en aconsejar el inicio de la terapia farmacológica con diuréticos o betabloqueadores a bajas dosis, en pacientes con HTA no complicada ya que han demostrado reducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular en estudios clínicos controlados, pero asimismo recomienda para indicaciones especificas cuando el paciente tiene ciertas condiciones clínicas como por ejemplo el adulto mayor con HTA sistólica aislada debe ser tratado con diuréticos o calcio antagonistas dihidropiridinicos de larga acción. Pacientes con diabetes, daño renal e HTA deben iniciar su tratamiento con IECA. Infarto de miocardio asociado a HTA debe ser tratado con betabloqueadores y en algunos casos IECA. Insuficiencia cardíaca e HTA deben ser tratadas con IECA y diuréticos. (Figura N°3) En general el sexto JNC aconseja que los pacientes deben iniciar su tratamiento con una baja dosis de la droga inicial, que las formulaciones de larga acción son usualmente preferibles, y que si un diurético no ha sido considerado como droga inicial este debe ser usado para mejorar el efecto de otras drogas así mismo reiteran las precauciones acerca de los efectos negativos de calcioantagonistas de corta acción y que estas drogas deben ser usadas solamente con gran precaución.
HTA RESISTENTE La definición y las pautas consideradas en el manejo de la HTA resistente son más exigentes que las consideradas en anteriores consensos así se considera HTA resistente cuando la PA no puede ser reducida por debajo de 140/90 mm de Hg en pacientes que siguen adecuadamente un tratamiento triple que incluye un diurético, con estas drogas prescritas cercanamente a sus dosis máximas. Para adultos mayores con HTA sistólica aislada resistencia es definida como la falla de una adecuada terapia triple de reducir los valores de PA sistólica por debajo de 160 mm de Hg. estos valores objetivos de PA están en relación a las diferentes publicaciones que refieren disminución de la morbi-mortalidad en pacientes hipertensos adultos mayores cuyas cifras de PA disminuyen por debajo de 155mm de Hg de sistólica. Un aspecto importante en estos pacientes es reevaluar la posibilidad de HTA secundaria en todos aquellos que no responden adecuadamente a la terapia así como la posibilidad de interacciones medicamentosas indeseadas como por ejemplo asociación de anti inflamatorios no esteroideos e IECA.
Las emergencias hipertensivas son aquellas raras situaciones que requieren inmediata reducción de la PA (no necesariamente a rangos normales), la meta inicial de la terapia es reducir la PA media no más de 25% (en menos de 2 horas) mantener alrededor de 160/100 mm de Hg entre las 2 y 6 horas evitando la excesiva caída de la PA que pueda precipitar isquemia coronaria, renal o cerebral, las drogas parenterales son preferidas para el manejo de las emergencias hipertensivas, no se recomienda el uso de nifedipina de corta acción por la imposibilidad de controlar el grado de caída de la PA.
En los casos de Stroke agudo se sugiere una conducta expectante en el caso de etiología isquémica tener en cuenta que la reducción aguda de la PA en estos casos puede disminuir la perfusión del área considerada en penumbra. Sólo se debe intervenir farmacológicamente cuando la PA se mantiene por algunas horas en valores sobre 120 mm de Hg de diastálica o sobre 220 mm de Hg. de sistólica o en pacientes con otros hallazgos clínicos de HTA acelerada. En pacientes sin antecedente conocido de HTA que se presenten en una sala de emergencia con dolor toráxico, taquicardia, pupilas dilatadas, confusión mental e HTA considerar abuso de cocaína en estos casos se debe utilizar Nitroglicerina para revertir la vasoconstricción causada por cocaína si su eficacia antihipertensiva no es suficiente considerar otros agentes parenterales. Contraindicado el uso de betabloqueadores no selectivos.
La HTA en la población negra ocurre en etapas más tempranas de la vida y se caracteriza por una mayor severidad y mayor compromiso de órganos blanco que en la población caucásica recomendándose el uso de diuréticos como droga de primera línea, considerándose como alternativa calcio antagonistas y alfa betabloqueadores, refiriéndose que betabloqueadores e IECA como monoterapia son menos efectivos en disminuir la PA en este grupo étnico. Recordándose que en caso de indicaciones específicas deben ser utilizados (como por ejemplo beta bloqueadores en angina o infarto de miocardio).
El quinto ruido de Korotkoff es ahora usado para definir la PA diastólica para todas las edades. Considerándose HTA a partir del percentil 95 y la obligación de descartar la posibilidad de HTA secundaria. Las recomendaciones de terapia son similares en niños y adultos, pero la dosificación de la medicación antihipertensiva debe iniciarse con dosis reducidas y ajustarse cuidadosamente. HTA EN LA MUJER Independientemente del sexo el tratamiento de la mujer hipertensa debe ser tan agresivo como el del hombre hipertenso. No se ha observado diferencias significativas en la respuesta de la medicación antihipertensiva y el sexo, recomendándose que los IECA y los bloqueadores de Angiotensina II no deben ser utilizados en mujeres embarazadas ni en mujeres sexualmente activas. HTA Y ANTICONCEPCIÓN ORAL Aunque actualmente en los anticonceptivos orales con bajas dosis de estrógenos es cada vez menos evidente, HTA ha sido reportada a ser dos o tres veces más común en mujeres tomando anticonceptivos orales pero especialmente en obesas o mujeres mayores; las pacientes que reciben anticonceptivos deben ser monitorizadas cercanamente especialmente en los primeros seis meses de medicación, si la hipertensión no se ha presentado en este periodo es poco probable que se presente posteriormente; si se desarrolla HTA es aconsejable descontinuarlos y cambiar de método anticonceptivo.
La HTA puede interferir de varias maneras con el curso normal del embarazo como la preeclampsia y la eclampsia (toxemia del embarazo) debe tenerse en cuenta esta posibilidad en pacientes muy jóvenes o en añosas, es más frecuente en el primer embarazo, embarazo múltiple, diabetes mellitus, incompatibilidad Rh, HTA crónica, mola hidatiforme, talasemia alfa, enfermedades renales e historia familiar de preeclampsia. Si es requerido tratamiento antihipertensivo durante el embarazo el consenso es que en el tratamiento de estas pacientes debe utilizarse las viejas drogas metil dopa e hydralazina que son considerados los agentes más seguros a través de todo el embarazo con respecto a la salud del feto22. Las siguientes drogas son contraindicadas:
HIPERTENSIÓN EN EL ANCIANO HTA es muy común en adultos mayores. El adulto mayor responde en forma diferente que el paciente más joven, en el anciano la habilidad del sistema renina angiotensina aldosterona de mantener la perfusión tisular progresivamente disminuye entonces las drogas que actúan sobre este sistema son generalmente menos efectivas. La hipotensión postural y los trastornos de conducción deben ser tomados en cuenta en este grupo de pacientes. La terapia medicamentosa en esta población es más difícil que en los grupos más jóvenes y la dosis deben ser adaptadas al metabolismo más lento de esta población. Los beneficios de el tratamiento en este grupo etáreo ha sido ampliamente comprobado con diversos estudios prospectivos como los estudios SHEP, STOP, STONE18,23,24, y últimamente el estudio SYSTEUR25, demostrándose que el tratamiento es benéfico en mayores de 75 años, la pseudo hipertensión no es común y no es razón de negar tratamiento en el anciano y el tratamiento farmacológico a largo plazo es generalmente bien tolerado, demostrándose que la terapia antihipertensiva reduce Stroke, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y mortalidad; al igual que en las personas jóvenes debe insistirse en las modificaciones del estilo de vida, los adultos mayores responden bien a la reducción de sal y pérdida de peso, si no se alcanza la PA objetivo el tratamiento farmacológico es indicado, las drogas de elección para el tratamiento son diuréticos a bajas dosis, calcioantagonistas dihidropiridinicos de liberación prolongada son considerados una alternativa apropiada en estos pacientes. Deben evitarse las drogas que causan hiperkalemia y las que producen hipotensión postural. Beneficios adicionales del tratamiento farmacológico sobre otras patologías comunes a esta edad como por ejemplo osteoporosis ameritan mayores estudios.
HTA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El tratamiento de HTA debe ser individualizado en estos pacientes.
Hipertensión es el principal factor de riesgo de arterio-sclerosis y enfermedad coronaria por lo cual es frecuente la asociación de estas enfermedades. En el paciente coronario hipertenso se debe evitar drogas que incrementen el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno como los vasodilatadores directos. Los Betabloqueadores y los Calcio antagonistas de liberación prolongada son las dos categorías de drogas preferidas para tratar a los pacientes portadores de HTA y angina estable, en pacientes con antecedente de infarto de miocardio deben ser preferidos los betabloqueadores sin actividad simpático mimético intrínseca ya que han demostrado reducir el riesgo de reinfarto, otro grupo farmacológico importante en esta entidad lo constituyen los IECA sobre todo para aquellos pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Si los betabloqueadores son contraindicados se pueden utilizar verapamil o diltiazem ya que han demostrado una modesta reducción de la mortalidad y de eventos cardiovasculares en dos circunstancias: 1) Infarto no Q, y 2) Después de infarto con función ventricular izquierda preservada. Algunos clínicos sugieren no disminuir la PA diastólica por debajo de 85 mm de Hg, por el riesgo asociado de incrementar la morbilidad y mortalidad de origen coronario por el fenómeno de la curva J, pero en el estudio SHEP18 en el que la PA diastólica fue reducida a niveles inferiores a 70 mm de Hg. Los pacientes mostraron una disminución y no un incremento de la mortalidad cardiovascular, al presente hay poca evidencia a sugerir que hay un limite debajo del cual la PA diastólica no debe ser disminuido.
Diuréticos e IECA son los fármacos de elección. Los IECA deben ser preferidos en caso de disfunción ventricular sistólica, cuando los IECA son contraindicados o no son tolerados, la combinación de hydialazina y dinitrato de isosorbide es también eficaz en estos pacientes. El alfa beta bloqueador carvedilol adicionado a IECA ha demostrado ser benéfico. HTA Y DIABETES MELLITUS HTA y Diabetes es una asociación frecuente y que ensombrece el pronóstico del paciente hipertenso ya que ambos son factores predisponentes de arteriosclerosis, debemos tener en cuenta que generalmente este evento además esta asociado a resistencia incrementada a la insulina y consecuentemente con altos niveles de insulina circulante lo cual se asocia a retención de sodio, una mayor respuesta presora, por otra parte la insulina tiene un efecto estimulante sobre el crecimiento celular a nivel endotelial que puede repercutir en el incremento de la PA estas consideraciones y otras buscando preservar la salud vascular del paciente diabético han influido para que en este consenso se aconseje como PA objetivo en el paciente diabético valores de 130/ 85 mm de Hg. El paciente diabético hipertenso debe ser monitorizado muy cercanamente, tanto su PA como su circulación periférica, los niveles de albúmina en orina deben ser medidos y el examen de fondo de ojo debe ser realizado por un oftalmólogo anualmente. La microalbuminuria ha sido reconocida como un estadío muy temprano de daño renal, y puede ser revertida especialmente si es de bajo nivel. La eficacia del tratamiento puede ser medida por la evolución de la microalbuminuria del paciente26; pero en esta presentación del VI JNC no se ha remarcado la utilidad de la microalbuminuria en la evaluación de la función renal en el diabético. Los inhibidores de la ECA han demostrado reducir la microalbuminuria y a disminuir la progresión de nefropatía diabética, en diabéticos sin HTA, por lo que deben ser considerados como drogas de primera elección en diabéticos hipertensos. Los calcio antagonistas y alfa bloqueadores pueden también ser usados como drogas de primera línea. Las tiazidas y los betabloqueadores son drogas de segunda elección porque reducen la sensibilidad a la insulina y diuréticos son menos efectivos en disminuir la taza de declive de la función renal27,28 aunque en este VI JNC se sigue recomendando los diuréticos en bajas dosis como drogas de primera línea. En pacientes con función renal disminuida y que estén tomando inhibidores de la ECA y/o diuréticos ahorradores de potasio deben ser monitorizados muy cercanamente por el riesgo de hiperkalemia. En los casos de insuficiencia renal los diuréticos de asa pueden ser requeridos para controlar la HTA relacionada a retención de volumen. En caso de neuropatía los alfa bloqueadores y los agentes de acción central deben ser utilizados con precaución. En caso de disfunción ventricular izquierda deben ser utilizados los inhibidores ECA . En enfermedad coronaría estable los calcio antagonistas de liberación prolongada deben ser elegidos. En los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad vascular periférica los betabloqueadores deben ser administrados con mucha precaución Tener en cuenta que los betabloqueadores pueden enmascarar los signos de hipoglicemia. En caso de impotencia los diuréticos, betabloqueadores y agentes de acción central deben ser restringidos.
La relación entre HTA e insuficiencia renal ha sido ampliamente estudiada siendo innegable que la detección temprana del daño renal es esencial y las pequeñas elevaciones de creatinina sérica reflejan significativas pérdidas de la taza de filtración glomerular. Un importante contribución de este JNC es aconsejar que la PA objetivo en pacientes con proteinuria mayor de 1gr en 24 horas debe ser de 125/75 mm de Hg o menor, aquellos con menor proteinuria puede considerarse como PA objetivo valores de 130/85 mm de Hg. Entre las recomendaciones terapéuticas de este consenso se insiste en que la acción más importante para disminuir la progresión de la insuficiencia renal es disminuir la PA argumentando que todas las clases de drogas antihipertensivas son efectivas y en muchos casos la terapia múltiple puede ser necesaria. Se debe tener en cuenta que hasta el momento no se ha demostrado una reducción en la enfermedad renal terminal relacionada al tratamiento de HTA leve a moderada Estudios clínicos sugieren que del 15 al 35% de los pacientes con HTA leve a moderada progresan a insuficiencia renal a pesar de adecuado control de la PA con diuréticos y betabloqueadores29. Esto ha sugerido que la elevación crónica de la presión capilar intraglomerular lleva a pérdida del glomerulo y la función del nefrón. La resistencia relativa de las arteriolas aferente y eferente determinan la presión intraglomerular. La angiotensina II y las catecolaminas regulan la constricción de las arleriolas eferentes. Las drogas que interfieren con la acción de las catecolaminas y de la angiotensina II (IECA, bloqueadores de Angiotensina II, bloqueadores del calcio) pueden ofrecer alguna protección renal, mientras las drogas que las incrementan (diuréticos) pueden inducir daño renal. Las drogas que causen regresión de la hipertrofia vascular glomerular y renal pueden también mejorar la función renal (lECA y bloqueadores del calcio)30,31,32,33. Se recomienda a menos que esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal e HTA los IECA (en muchos casos conjuntamente con un diurético), pero en pacientes con un nivel de creatinina de 3 mg/dl o mayor los IECA deben ser usados con mucha precaución; por otra parte los diuréticos tiazidicos no son efectivos en pacientes con insuficiencia renal avanzada (Creatinina sérica mayor de 2.5 m9 /dl) los diuréticos de asa son necesarios, la combinación de un diurético de asa con un tiazídico de larga acción es efectiva en pacientes que no responden adecuadamente al diurético de asa. En los pacientes con enfermedad reno vascular los IECA y los bloqueadores de Angiotensina II deben ser descontinuados.
HTA Y DISLIPIDEMIA Su frecuente asociación y el incremento de riesgo que ello significa amerita una terapia agresiva de ambas condiciones, reforzando las modificaciones del estilo de vida, primer paso del tratamiento en ambas patologías, y en caso necesario adicionar un hipolipemiante del tipo de las estatinas que han demostrado brindar protección primaria y secundaria contra la cardiopatía isquémica34,35. En lo referente a las drogas hipotensoras pueden utilizarse alfa bloqueadores, calcio antagonistas, IECA, bloqueadores de Angiotensina II grupos de drogas que no influencian negativamente los niveles de lípidos y en nuestra opinión deben ser consideradas de primera elección en esta patología aunque si bien es cierto como lo menciona el actual consenso se puede también utilizar diuréticos tiazídicos a bajas dosis que han demostrado reducir igualmente los eventos coronarios y cerebrovasculares en personas con lípidos normales o con hiperlipidemia y los betabloqueadores que han demostrado igualmente reducir la mortalidad en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio.
Un largo camino se ha recorrido desde la era de las rígidas dietas hiposódicas y cuando los médicos pensábamos que la HTA era un acompañante natural del envejecimiento, muchos errores han sido corregidos e igualmente muchos avances se han realizado en la comprensión de la fisiopatología de esta enfermedad que aún no logramos vencer, si bien es cierto que hemos logrado disminuir la mortalidad secundaria a stroke, el mismo éxito no ha sido alcanzado en lo que se refiere a la disminución de la mortalidad cardiovascular, la presentación de insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca. Los beneficios alcanzados están en relación a un mejor control de la HTA pero también a una disminución del hábito de fumar, conservación de un peso adecuado, mayor actividad física aeróbica, menor consumo de grasas saturadas y a la introducción de la terapia trombolítica y los diferentes métodos invasivos de la cardiología moderna lo que ha logrado disminuir la morbimortalidad cardiovascular pero no a los niveles que nosotros quisiéramos a pesar de haberse incrementado substantivamente la cantidad de drogas antihipertensivas y haber disminuido progresivamente los valores considerados como de PA normal o de PA óptima. Otros aspectos importantes a tener en cuenta son si las nuevas estrategias de tratamiento ya sea las intervenciones tempranas así como las intervenciones agresivas brindan además de disminuir las cifras tensionales protección tisular. El tratamiento farmacológico debe iniciarse en todo paciente en el que las medidas de cambio de estilo de vida adecuadamente seguidas por el paciente no hayan sido satisfactorias para el control de la PA indepedientemente de la evidencia de daño de órgano blanco, si bien es cierto que la evidencia de disminución de la morbimortalidad ha sido obtenida categóricamente con diuréticos y betabloqueadores en el tratamiento a largo plazo de la HTA debe considerarse como alternativa otros grupos farmacológicos que han comprobado sus beneficios en la terapia de primera línea como cuando la HTA se asocia a dislipidemias, diabetes, enfermedad arterial periférica, asma bronquial, obesidad, edad avanzada, etc. En los últimos años se han realizado importantes avances en el campo de la HTA gracias al concurso de modernas drogas (tabla N° 3) que permiten un adecuado tratamiento del paciente hipertenso muchas veces como monoterapia, sin haber llegado aún a la droga ideal para la terapia inicial.
CARACTERÍSTICAS DE UN ANTIHIPERTENSIVO IDEAL PARA LA TERAPIA INICIAL • Ser efectivo como monoterapia en
el 40 a 50% de los pacientes Con la aparición de nuevos agentes que pueden actuar más fisiológicamente o pueden actuar sobre otros factores de riesgo estamos en mejores condiciones de lograr superar los resultados hasta ahora obtenidos en los diferentes estudios clínicos realizados en los últimos años pero sin descuidar la educación del paciente hipertenso y de la comunidad en general en busca del objetivo de controlar el flagelo de la HTA.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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