EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL EN EL PERÚ
Es reconocido universalmente que la hipertensión arterial es la enfermedad cardiovascular más prevalente, y que es el más poderoso contribuyente a la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Sin embargo, la medición de la presión arterial de manera conveniente en la práctica médica sólo fue posible después de que Riva-Rocci en 18961 pusiera en uso una versión primordial del moderno esfigmomanómetro, que Von Recklinghausen en 19012 ensanchara el manguito a sus dimensiones actuales (12.5 cm), y que Korotkoff en 19053 describiera los ruidos que se escuchan sobre la arteria braquial al disminuir la presión en el esfigmomanómetro. Sólo por ello es que se puede decir que la hipertensión es una enfermedad del siglo XX.
ANTECEDENTES El primer estudio realmente cuidadoso de factores epidemiológicos en hipertensión fue el de Weitz en 19234. Bell y Clawson en 19285 demostraron los efectos adversos de la hipertensión sobre el corazón, cerebro y riñón. Keith, Wagener y Barker en 19396 publicaron sus hallazgos de una década de trabajo, clasificando los cambios retinianos producidos por la hipertensión en relación con el pronóstico. Los estudios actuariales de las compañías de seguros de vida, especialmente los estudios mayores de 1939 y 1959, mostraron el significado de ligeros aumentos en presión sistólica o diastólica, especialmente en gente joven7. Muchos más estudios (entre ellos el Framingham Heart Study que ha cumplido cuatro décadas) en los pasados cincuenta años han contribuido de manera importante al reconocimiento de la importancia de esta enfermedad. Aunque ya podía ser fácilmente identificada en la práctica clínica con el empleo del esfigmomanómetro, la hipertensión permaneció por casi medio siglo como una enfermedad incurable conduciendo invariablemente al accidente vascular cerebral, al ataque cardiaco, la insuficiencia cardiaca congestiva y la insuficiencia renal.
DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN Aunque se va a cumplir un siglo desde que se pudo comenzar a determinar la presión arterial en la práctica médica, todavía no se puede precisar el nivel en que ella cambia de normal a anormal. Pickering, para quien a más alta la presión, peor el pronóstico, por muchos años rechazó que hubiese esa línea divisoria8. Para Rose, la definición operacional de hipertensión estaba en el nivel en el que los beneficios de la intervención exceden a aquellos de la inacción9. Pero, como los médicos se sienten más seguros cuando manejan criterios precisos, aún cuando sean arbitrarios en esencia, se ha establecido, y es el más difundido, el límite que define la hipertensión en igual o mayor que 140/90 mmHg o estar tomando agentes antihipertensivos10,11,12.
MAGNITUD DEL PROBLEMA La prevalencia de la hipertensión
arterial continúa siendo muy elevada. Se considera que en los países desarrollados del
mundo existe una prevalencia superior al 25% de su población adulta. Para los Estados
Unidos de Norte América ella llegó a ser de alrededor del 30% de su población adulta en
los años 1976-1980; siendo de resaltarse que esta población hipertensa llegó a tener
una tendencia a disminuir, a partir de esos años hasta los años 1988-199110,11,12,13;
sin embargo esta dramática mejoría ha mostrado enlentecimiento y detención en los años
posteriores12.
Una investigación realmente seria e importante, pero poco difundida, para penetrar en la realidad de la mortalidad de las grandes comunidades urbanas de las Américas, y en particular de Lima para nosotros, es el estudio de Puffer y Griffith14 realizado con el patrocinio de la Organización Panamericana de la Salud y los gobiernos nacionales correspondientes. Examinó muertes de adultos residiendo habitualmente en la ciudad respectiva, elegidas por muestreo sistemático para que el grupo fuese representativo, y cada una de ellas fue investigada cuidadosamente: entrevistas con los médicos tratantes y la familia, revisión de historias y evaluación de hallazgos quirúrgicos, exámenes de laboratorio (incluyendo electrocardiogramas) y radiológicos, exámenes patológicos ante-mortem, etc. En el caso de Lima se estudió 3,955 defunciones por causas naturales (2,083 varones y 1872 mujeres). Aunque deben ser interpretados con reserva, los datos concernientes a hipertensión en defunciones pueden ser considerados como un indicador de la frecuencia de hipertensión en los seres vivos. Y por lo cuidadoso del estudio, adquiere una importancia mayor si se le compara con las tablas de mortalidad oficiales, que para nuestro país en el año 1992 adolecen de un subregistro general de defunciones igual al 47.3%, el que para Lima es de 37.4%, y estando certificadas por médico sólo el 35% de las defunciones nacionales, llegando al 60% para Lima17. Es llamativo al respecto, que la mortalidad por enfermedad hipertensiva (sin cardiopatía) es más de tres veces mayor en Lima que en San Francisco y más de cuatro veces mayor que en Bristol (Inglaterra); y que la mortalidad por cardiopatía hipertensiva y por hemorragia cerebral, separadamente, es dos veces mayor en Lima que en estas otras dos ciudades. Podría considerarse que las bajas tasas de mortalidad por enfermedad hipertensiva, sin cardiopatía y con cardiopatía, y por hemorragia cerebral en San Francisco y Bristol (las más bajas del estudio, mientras que la enfermedad hipertensiva sin cardiopatía en Lima fuera la más alta del estudio) son atribuibles al beneficio de tratamiento capaz de controlar apropiadamente la hipertensión arterial, más accesible en esas ciudades que en Lima en la época de la investigación (1962-1964). Por otra parte, aunque los datos no fueron analizados pormenorizadamente a este respecto, la hipertensión arterial (definida para el estudio como una presión diastólica igual o mayor a 100 mmHg) estuvo presente de manera importante en otras condiciones responsables de mortalidad vinculadas menos directa y estrechamente con ella: en el 50% de otras lesiones vasculares y en el 40% de la enfermedad aterosclerótica del corazón; y también estuvo presente de manera llamativa en condiciones responsables de mortalidad pero sin vinculación con ella: en el 20% de enfermedades degenerativas y otras del corazón y en el 20% de enfermedades no cardiovasculares. Recientemente se ha reportado prevalencia de hipertensión arterial de 35% en fallecidos por todas las causas, lo que se correlacionó con una prevalencia de hipertensión arterial de 37% en pacientes internados en el Servicio de Medicina del mismo hospital15.
VIVIR EN EL PERÚ Cuando queremos examinar lo que acontece en nuestro país con respecto a cualquier condición de salud, a la hipertensión en el caso presente, a través de estudios circunscritos no a grupos humanos menores sino a la población nacional, nos encontramos con que ella ha experimentado profundos cambios en sus perfiles socioeconómicos, demográficos y por consiguiente epidemiológicos en las últimas tres décadas, y que la información existente es limitada y atrasada.
Situación Socio-Económica En el aspecto socio-económico debemos recordar que la crisis que se inició en 1975 y se agudizó en 1983 para deteriorarse progresivamente hasta 1990, cuando la inflación llegó a 7,650%16,17, fue por su profundidad y duración la más grave y prolongada de la historia del Perú. Fue un periodo particularmente crítico, pero el país logró remontar esa difícil coyuntura que puso en riesgo la viabilidad misma de la nación. Felizmente, se ha iniciado una recuperación sostenida y progresiva que todavía tiene un largo camino que recorrer. Baste recordar que el producto per cápita real de 1992 fue similar al de 1960, es decir que se produjo un retroceso de más de 30 años17. Igualmente, que de acuerdo con la Encuesta Nacional sobre Niveles de Vida realizada en 1991, el 21.7% de los peruanos vivía en pobreza extrema (gasto total per cápita menor que el costo per cápita de la canasta básica alimentaria) y el 53.7% en pobreza crítica (gasto total per cápita menor que el costo per cápita de una canasta básica que considere gastos alimentarios y no alimentarios)17, cifras con tendencia a decrecer posteriormente en un 5% en cada caso. El gasto social real per cápita, que en 1980 era de US$ 49.50, descendió a US$ 10 en 1991 (en dólares en 1985; y el gasto en salud, expresado como porcentaje del producto bruto interno, disminuyó de 1.2% al inicio de la década de los ochenta a 0.5% en 199017, cifras que se mantienen prácticamente incambiadas. Siendo el porcentaje de la población peruana con acceso al sistema de salud en 1993 igual a 44%, el más bajo de las Américas excepto por Haití (40%) y Bolivia (34%)17. Si se busca información más reciente o sobre otros temas conexos, en fuentes de información internacionales17,18, aparece que el Perú no proporcionó la información oportunamente.
En el aspecto demográfico podemos notar
un incremento acelerado de nuestra población en el presente siglo (Tabla II)19.
La proporción de menores de 15 años disminuirá a 35.6% en el año 2,000 y a 25.2% en el año 2,025. El porcentaje de personas de 15 a 64 años crecerá a 60% en el año 2,000 y a 67% en el año 2,025. Y las personas mayores de 65 años llegarían al 4.3% el año 2,000 y al 7.6% de la población total para el año 2,025. En los últimos cincuenta años se ha producido un gran cambio en la distribución espacial de esta población, que de predominantemente andina, rural y agrícola pasó a mayoritariamente costeña (51.8% de la población del país), urbana (71.5% de la población del país) e informal económicamente20. Esto se ha acompañado de profundos trastornos, entre ellos el deterioro considerable de las condiciones de vida en los grandes conglomerados urbanos. El área metropolitana de Lima ocupa el quinto lugar en la población en América Latina desde 198016, y por sus características diferentes podría ser considerada como una cuarta región del país.
En la mayoría de grupos humanos la presión arterial y la prevalencia de hipertensión se elevan progresivamente con la edad, tanto en hombres como en mujeres, en todas las razas10,11. Entre nosotros, se ha tenido hallazgos similares a estos, tanto a nivel del mar22,23 como en la altura24,25. Este aumento no es universal ni inexorable. Mientras que la presión diastólica hace un plateau antes de los 60 años para luego caer, la presión sistólica continúa elevándose progresivamente. La hipertensión sistólica aislada aumenta con la edad; en un reciente meta-análisis su prevalencia aumentó de 5% a los 60 años, a 12.6% a los 70 y a 23.6% a los 8021. Se ha descrito que la hipertensión predomina en los varones, aunque también puede hallarse la opinión contraria26,27; pero la opinión prevalente actual es que en la juventud y la temprana edad media los hombres tienen una más alta prevalencia de hipertensión que las mujeres, y que lo inverso es verdad más tarde en la vida11. En nuestro medio, se ha señalado tanto el predominio en hombres14,28 como en mujeres16,22,23; así como una más alta prevalencia temprana para las mujeres que más tarde se revierte y estabiliza, en un estudio23. Estudios en mujeres han mostrado que ellas toleran la hipertensión mejor que los hombres, teniendo menores niveles de morbilidad y mortalidad para cualquier nivel de hipertensión29. Es un lugar común afirmar que la prevalencia de la hipertensión arterial es mayor en la raza negra11. Es cierto que la hipertensión tiene una prevalencia mayor, un inicio más temprano y una severidad más grande en los norteamericanos de raza negra que en aquellos de raza blanca. La frecuencia de la hipertensión en los norteamericanos negros está entre las más altas del mundo, por lo que fue fácil que se llegara a asumir que se trataba de una característica racial. Se ha publicado hallazgos diferentes y hasta contrarios en otros lugares del mundo; por ejemplo, la similitud de presión arterial en negros, blancos y asiáticos en Inglaterra, o la normalidad de la presión arterial en negros habitantes de áreas rurales de Africa. Se ha propuesto diversas explicaciones diferentes a la raza para la elevada prevalencia de hipertensión en los norteamericanos negros, como la obesidad y los estilos de vida inapropiados30. Se ha encontrado que grupos humanos de cualquier raza viviendo una vida rural, con un estilo de vida más sencillo, tienden a ingerir menos sodio, a permanecer menos obesos y a tener menos hipertensión. Cuando ellos migran a áreas urbanas y adoptan estilos de vida incorrectos, su presión arterial se eleva31,32.
La prevalencia de hipertensión es más grande, para cualquier sexo o raza, en las personas menos educadas que en las más educadas11. La hipertensión es también especialmente prevalente y devastadora en los grupos socio-económicos bajos11.
Diabetes mellitus e hipertensión coexisten más comúnmente que lo predecible por el azar, quizá tres veces más comúnmente. En el 10% de diabéticos, del tipo I, se encuentra hipertensión en la mayoría del 40% de aquellos que desarrollan nefropatía, y en el resto se encuentra en igual proporción que en los no diabéticos33. En el 90% de diabéticos, que son del tipo II, casi todos los cuales son obesos, la hipertensión es más común que entre los obesos sin diabetes34. En uno de los estudios realizados en el Perú se buscó y encontró Diabetes Mellitus en el 27.7% de los hipertensos22.
Aún en ausencia de diabetes de tipo II, la obesidad es uno de los mayores factores adquiridos responsables de hipertensión35; entrañando un riesgo cardiovascular mayor la obesidad predominante en la parte superior del cuerpo36. Entre nosotros, en dos de las investigaciones reportadas se buscó y encontró sobrepeso en el 55% y 85.7% de los hipertensos28,37.
La excesiva ingestión de alcohol puede conducir a aumento de la presión arterial y, en ocasiones, a hipertensión refractaria; pudiendo atribuirse directamente al exceso de alcohol el 10% de la hipertensión en hombres38. La asociación fue reportada en 191539, pero no fue hasta 197740 cuando en una gran población se demostró que el alcohol es un responsable de hipertensión.
Aunque se acepta un rol primario para el exceso de sodio, datos experimentales y epidemiológicos apoyan una estrecha asociación entre hipertensión y una ingesta al mismo tiempo alta en sodio y baja en potasio. Numerosos estudios epidemiológicos incriminan al exceso de sodio en la hipertensión. Ello incluye los hallazgos en diferentes pueblos del mundo que no ingieren sal y no tienen hipertensión ni la presión arterial aumenta con la edad: en otros como éstos pero que adoptan estilos de vida modernos (incluyendo el aumento de la ingesta de sodio) y en quienes su presión arterial sube y aparece la hipertensión; y otros estudios demostrando correlación entre la ingesta de sodio y los niveles de presión arterial y la presencia de hipertensión41,42,43. Sobre las dos últimas de estas investigaciones debemos recordar que el estudio INTERSALT evaluó 10,079 personas en 52 lugares alrededor del mundo, y que el estudio de Elliot examinó 28 poblaciones. En el Perú se ha encontrado prevalencia
aumentada de hipertensión en habitantes de lugares en donde se consume mayor cantidad de
sal, aunque no se cuantificaron la ingesta o la excresión de sodio44,45.
Todos estamos familiarizados con los hallazgos de Ruíz y col24, con los que se concluyó que en la altura las prevalencias tanto de la hipertensión arterial como de la cardiopatía hipertensiva eran significativamente menores que a nivel del mar; señalando, al mismo tiempo, que los casos con presión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg eran muy raros, y que más bien la presión arterial diastólica elevada era más frecuente, sobre todo en varones. Posteriormente, Acosta25, señala que aunque hay una baja prevalencia de la hipertensión en nativos residentes en la altura (Cerro de Pasco, a 4,300 metros sobre el nivel del mar), la presión arterial aumenta con la edad, y que este incrernento tensional (más alto en mayores de 50 años) es la causa principal de muerte por hemorragias cerebrales rápidamente fatales. Refiere hallazgos de presión diastólica por encima de 140 mmHg y considera que esto se debe a la policitemia presente en estos casos. Más recientemente, Díaz y Yumpo46 en Huancayo (situada a 3,285 metros sobre el nivel del mar) hacen hallazgos similares. Otros investigadores han encontrado que el ascenso a grandes alturas puede elevar la presión arterial47 pero que no se ve más hipertensión en aquellos que viven en ellas48. Vale la pena señalar que Puffer y Griffith14 encontraron para Bogotá (localizada a 2,630 metros sobre el nivel del mar), en comparación con San Francisco y Bristol (Inglaterra), una mortalidad doble debida a enfermedad hipertensiva (sin cardiopatía) y a hemorragia cerebral y una mortalidad triple debida a enfermedad cardiaca hipertensiva.
La clasificación de la severidad de la hipertensión en grados fue recomendada por el Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de Norte América para la Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en su Quinto Informe11 con la esperanza que los términos "leve", "moderada" y "severa" no se usaran más, sobre todo porque la mayoría del daño cardiovascular relacionado con la hipertensión ocurre en personas con hipertensión "leve". Este criterio se ha mantenido en su Sexto Informe12. La mayoría de los pacientes hipertensos está en los niveles más bajos, tanto en investigaciones realizadas en países desarrollados como en aquellas realizadas en el nuestro. Con el incremento de la edad, la prevalencia de la hipertensión sistólica aislada aumenta progresivamente, llegando a ser de cerca del 25% en personas de 80 años49. A lo largo de treinta años en el estudio Framingham, la elevación en la presión arterial sistólica fue más determinante de riesgo para el accidente vascular cerebral y el infarto miocárdico agudo que la elevación en la presión arterial diastólica29.
Gracias al Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión Arterial de los Estados Unidos de Norteamérica, establecido hace 26 años, los pacientes diagnosticados han aumentado de 51% a 68.4%, los tratados de 31% a 53.6%, y los controlados de 10% a 27.4% en esa nación12. En nuestro país, los pacientes diagnosticados están entre el 16 y el 80%, dependiendo del grupo de población que se considere. No hemos encontrado cifras acerca de los pacientes en tratamiento, excepto por Razzeto y col28 quienes refieren que sólo el 63% de los pacientes estudiados por ellos cumplía con el tratamiento; lo cual es serio porque en esa institución hospitalaria los pacientes reciben sin costo y en cantidades apropiadas los medicamentos prescritos. En cuanto al nivel del control, en una investigación de 1979, Martínez y col50 reportaron que sólo el 17% de los hipertensos estudiados estaban adecuadamente controlados. En la misma institución de la evaluación de Razzeto y col28, Hoyos y col23 reportaron que, de los pacientes recibiendo tratamiento sólo estaba adecuadamente controlado el 57.1%; siendo la situación peor para los pacientes con las presiones arteriales más elevadas (diastólicas iguales o mayores a 115 mmHg), en quienes se había logrado el control apropiado en sólo el 23.6% de los pacientes recibiendo el tratamiento prescrito. Este mismo autor señala que cuando la prescripción fue sólo dieta hiposódica, se llegó a un control igual al 36.4% de los que recibieron esta indicación; lo cual no es malo si se considera que un cierto número de pacientes pudiera no haberla cumplido apropiadamente, que se hubiera obtenido mejores resultados añadiendo otras recomendaciones de cambio de estilo de vida, y que por último -de no conseguirse un control satisfactorio- éste sería más fácilmente logrado al añadirse un medicamento, quizá más sencillo y en menor dosis que si esas medidas no se hubieran adoptado.
El conocimiento de la situación de salud de una población, como la que hemos revisado, debe servir para actuar más allá de la práctica tradicional de luchar por la recuperación de la salud perdida por individuos enfermos; debe llevarnos a perseguir la promoción de la salud y a buscar la prevención de una enfermedad como la hipertensión arterial que puede causar mucho daño si no es manejada adecuada y cuidadosamente.
1. Riva-Rocci S: Un nuevo sfigmomanómetro. Gazz Med. Torino. 47:981,1896. |
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