CRISIS HIPERTENSIVA. EMERGENCIAS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS DR. ALEJANDRO BOZA R.*
Tradicionalmente las crisis hipertensivas han sido clasificadas como: 1. Emergencias Hipertensivas, cuando la situación requiere una reducción inmediata (en minutos), no necesariamente a cifras normales y debe usarse medicación parenteral. 2. Urgencias Hipertensivas, cuando la reducción de la presión arterial puede hacerse en horas y usualmente con agentes orales. Esta clasificación se mantiene a pesar de una serie de confusiones creadas al tratar de trazar una línea de separación entre estos dos grupos. Así, por ejemplo algunas emergencias pueden ser tratadas con la administración de drogas por vía oral o sublingual y algunas urgencias pueden necesitar tratamiento por vía parenteral. El concepto de Lesión de Organo Blanco (LOB) es lo que tipifica a la crisis hipertensiva y no las cifras de presión arterial, lo que permite de acuerdo a la gravedad de dicha LOB, su ubicación como emergencia o urgencia hipertensiva así como el sitio de tratamiento (UCI, sala regular o ambulatoriamente). Así, un paciente de menos de 50 años, completamente asintomático y con PA. de 240/140 y que no presente evidencia de LOB, no requiere medicación parenteral y no necesita hospitalización, y puede ser seguido ambulatoriamente. Igualmente la Hipertensión acelerada-Maligna (caracterizada por PA diastólica mayor de 140 asociada a una retinopatía GR. 3 a 4 Keith-Wagener), puede ser considerada una emergencia si existe LOB (encefalopatía, ICC, etc.) en caso contrario debe ser considerada una urgencia.
FISIOPATOLOGÍA Importancia de la Autorregulación El concepto de autorregulación, es importante para el manejo y comprensión de la emergencia hipertensiva. La autorregulación es un mecanismo que protege a los órganos. El corazón, los riñones y cerebro tienen mecanismos autoreguladores, siendo el cerebro el más extensamente estudiando. Cuando la PA. cae ocurre vasodilatación cerebral y cuando la presión se eleva ocurre vasoconstricción cerebral, de manera que en individuos normales el flujo sanguíneo cerebral permanece constante, durante las fluctuaciones de PA media (PAM), desde los 60 a 70mm Hg. hasta 150 mmHg. Cuando el PAM cae por debajo del límite anterior, el cerebro extrae más oxigeno de la sangre y cuando falla este mecanismo, se presentan las manifestaciones clínicas de la isquemia cerebral. Este mecanismo de regulación se deteriora en los pacientes con hipertensión crónica y los estudios han demostrado que el límite inferior de la autoregulación ocurre a presiones mayores (100 a 110 mmHg.), que es lo que ocurre en la mayoría de pacientes que tienen crisis hipertensivas. Estos estudios demuestran que el límite inferior de la autorregulación cerebral está alrededor de 25% por debajo de la PAM en reposo. Por ello se ha sugerido que la meta del tratamiento de las emergencias y urgencias hipertensivas debe ser reducir la PAM en 20 a 25% en periodos variables, dependiendo de la naturaleza de la emergencia. Así para pacientes con Disección Aguda de la aorta o con edema pulmonar por cardiopatía hipertensiva la PAM debe reducirse en 15 a 30 min. a niveles aún inferiores de 25%. Para pacientes con encefalopatía hipertensiva se debe efectuar la reducción de 25% en 2 a 3 horas. Mientras que en pacientes con infarto cerebral o hemorragia cerebral la reducción debe ser más lenta, de 6 a 12 horas y la meta debe ser mantener la PA. a un nivel no menor de 170 a 100 mmHg. A diferencia del cerebro, el corazón puede tolerar reducciones rápidas de la PA. como ocurre en el tratamiento de pacientes con crisis hipertensivas por infarto de miocardio. El mecanismo de autorregulación se altera en los límites superiores en los casos de Encefalopatía Hipertensiva, que es la emergencia hipertensiva prototípica (que felizmente se observa con menos frecuencia). En esta emergencia cuando la PAM alcanza el límite crítico de 150 a 160, la progresiva vasoconstricción que se produce, bruscamente se convierte en una vasodilatación, lo cual permite una irrupción del flujo sanguíneo cerebral, que determina una hipoperfusión del cerebro a gran presión conduciendo a un edema cerebral, hemorragias petequiales y microinfartos. La fisiopatología de la Encefalopatía Hipertensiva es muy típico en sus manifestaciones clínicas (cefalea, náuseas, vómitos, compromiso de conciencia) se desarrollan en forma progresiva en un periodo de 48 a 72 horas, cuando la PA alcanza cifras mayores de 250 la sistólica y 150 la diastólica. Esta observación es útil para distinguirla de la evolución clínica en los casos de hemorragia intracraneal, donde los síntomas se establecen en un lapso menor de pocas horas. Como podemos observar, los límites inferior y superior de la autoregulación cerebral son diferentes entre normotensos e hipertensos, en estos últimos los valores se mueven hacia la derecha y eso explica algunas observaciones clínicas, porque los severos y crónicos hipertensos no desarrollan encefalopatía con tanta frecuencia que en los hipertensos jóvenes (niños con glomerulonefritis o jóvenes mujeres con eclampsia) y sobre todo a presiones más bajas en estos últimos.
EVALUACIÓN CLÍNICA Como en toda emergencia, la evaluación debe ser breve pero cuidadosa para determinar, el órgano blanco lesionado y seleccionar la droga apropiada. El Anamnesis debe precisar:
Manifestaciones de Lesión de Organo Blanco Cardiovascular: Evidencia clínica de cardiopatía coronaría, hipertrofia VI, disfunción ventricular, disección aórtica. Cerebrovascular: Signos de ACV o isquemia transitoria. Encefalopatía hipertensiva: Hipertensión endocraneana, signos meníngeos: hemorragia subaracnoidea. Renal: Creatinina 1.8 Proteinuria significativa. Retinopatía: Hemorragias o exudados con o sin papiledema. Obstétrico: Evidencia clínica de Pre-eclampsia o eclampsia. Vasc. Periférico: Ausencia de 1 ó más pulsos periféricos con signos de isquemia. En la verdadera emergencia, el tratamiento debe iniciarse luego de la evaluación clínica sin esperar el resultado de los exámenes auxiliares, excepto el análisis de un electrocardiograma. Los exámenes auxiliares, se indicarán de acuerdo con la evaluación clínica (desde un análisis de orina hasta una tomografía) pero de ninguna manera deben retrasar el inicio del tratamiento.
TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS El tratamiento de las crisis hipertensivas y en particular de las verdaderas emergencias hipertensivas, se hace fundamentalmente en base al cuadro clínico, es decir teniendo en cuenta la magnitud del daño del órgano blanco y de ninguna manera por las cifras de presión arterial. La selección del Fármaco, la intensidad del tratamiento (porcentaje de disminución) y las medidas asociadas (control de convulsiones, del dolor, intubación, etc.) varían de acuerdo a la lesión del órgano blanco (LOB).
EMERGENCIAS CEREBRO VASCULARES Encefalopatía Hipertensiva Resulta de la Hipoperfusión del cerebro, cuando se excede el límite superior de la autoregulación cerebral, que se produce por la brusca vasodilatación, con aumento de la presión intravascular con salida del líquido al espacio perivascular, llevando a un edema cerebral y un cuadro clínico con cefalea, vómitos, alteraciones visuales, compromiso de conciencia, sin signos de focalización y con una presión sistólica mayor de 250 y diastólica de 150. La droga de elección es el Nitroprusiato de Sodio. La presión arterial debe reducirse gradualmente en un periodo de 2 a 3 horas a niveles de 140 a 160 sistólica y 90 a 110 diastólica, pero no mayor de un 25% de reducción de la PAM. Si la reducción de la PA no se acompaña de una mejoría clínica, se debe reconsiderar el diagnóstico y buscar otro proceso neurológico.
La terapia antihipertensiva para pacientes con hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa, es muy controversial. Si bien se reconoce que el riesgo de sangrado en la hemorragia subaracnoidea aumenta con la PA, se desconoce el valor del tratamiento hipertensivo y algunos estudios afirman que no se ha demostrado un beneficio claro, por la reducción de la presión del flujo sanguíneo. Las drogas de elección son el Nitroprusiato de Sodio y el calcioantagonista Nimodipino por vía parenteral. Si bien el Nitroprusiato tiene la ventaja de permitir un manejo rápido de los niveles de PA y en caso de deterioro del estado clínico puede descontinuarse y la PA regresa a su previo nivel en 2 ó 4 minutos, tiene la desventaja de producir edema cerebral. El Nimodipino tiene un efecto hipotensor variable y si bien es un excelente vasodilatador, tiene acciones de preservación de la viabilidad de neuronas, al evitar el influjo de calcio dentro de las células isquémicas. La hipertensión severa en pacientes con hemorragia subaracnoidea, debe reducirse gradualmente en periodo de 6 a 12 horas en 20 a 25% de la PAM. La hipertensión endocraneana debe ser tratada concomitantemente con manitol, dexametazona , hiperventilación, diuréticos y con intervención quirúrgica en el momento oportuno.
Hematoma Intraparenquimal Hipertensivo Debido al incremento de la presión intracraneal que se presenta en los pacientes con infarto cerebral agudo y con hemorragia cerebral aguda, se requiere una mayor presión intraarterial, para perfundir adecuadamente el cerebro. Esta ha sido la razón para que se haya objetado el tratamiento intensivo de la PA elevada en estos casos. Sin embargo existe concenso para reducir PA con cautela, cuando la PA está muy elevada, y por otro lado se recomienda no usar ningún tratamiento antihipertensivo si la PA es menos de 180/105 mmHg. Para niveles de presión diastólica entre 105 y 120 se recomienda tratamiento por vía oral con Nimodipino, Captopril o Nifedipino. Para pacientes que no pueden recibir medicación oral se recomienda Nimodipino parenteral. Para pacientes con presión diastólica mayor de 120, se sugiere tratamiento parenteral con Nimodipino y cuando la PA diastólica es mayor de 140 se recomienda la infusión de Nitroprusiato de Sodio. Las presiones que se recomiendan como objetivos son: 160/100 en pacientes previamente normotensos y para pacientes con hipertensión previa, 180/110 mmHg.
EMERGENCIAS CARDIACAS Insuficiencia Ventricular Izquierda Aguda La presencia de Edema Pulmonar en un paciente con cardiopatía hipertensiva, debe hacer pensar en el uso de agentes que disminuyen tanto la pre carga (retorno venoso) como la post carga (implicancia a la eyección del VI insuficiente) antes que administrar un glucósido digitálico. El agente de elección es el Nitroprusiato de Sodio, que tiene efecto favorable de mejorar los cambios hemodinámicos, tanto cuando hay hipertensión importante como en otras etiologías sin hipertensión arterial. La furosemida por vía endovenosa (40 a 80 mg.) debe administrarse junto con el nitroprusiato. La Nitroglicerina EV o el Isosorbide Dinitrato EV tienen su sitio en el tratamiento del Edema Agudo de pulmón, por su acción sobre todo en la precarga. Los inhibidores ECA por vía oral, debe ser prescrito para que la medicación parenteral pueda ser descontinuada.
Infarto Agudo de Miocardio y Angina de Pecho Inestable La presencia de hipertensión arterial en pacientes con síndromes coronarios agudos, nos debe inducir al uso de medidas urgentes para el control de la PA en forma rápida para aliviar la sobrecarga innecesaria y peligrosa del ventriculo isquémico. La reducción de la PA en esta situación, debe ser tomada conjuntamente con el principal objetivo que es restaurar la perfusión coronaria por trombolisis, angioplastía o cirugía. La Nitroglicerina se ha convertido en la droga de elección, al haberse encontrado un aumento del flujo coronario distal a la estenosis arterial coronaria, lo que no ocurre con el Nitroprusiato. Igualmente se ha demostrado limitación del tamaño del infarto y un incremento en la fracción de eyección.
Disección Aguda de la Aorta El manejo de emergencia depende en primer lugar, de la localización de la disección. Tipo 1 y 2 (que involucran el arco aórtico), la intervención quirúrgica de emergencia está indicada. Tipo 3 (distal a la arteria subcalvia izquierda) el tratamiento farmacológico es el de elección. Las drogas antihipertensivas que tienen efecto inotrópico negativo y que disminuyen la velocidad de contracción miocárdica (dp/dt) son los agentes de elección (ruserpina, trimetafán y betabloqueadores). En vista de la falta de estas drogas por vía parenteral, el Nitroprusiato de sodio, a pesar de no tener efecto inotrópico negativo ni alterar el dp/dt, se ha convertido en la droga de elección para el manejo de esta crisis. La recomendación es que debe usarse previamente betabloqueadores, reserpina, metildopa, para contrarrestar el reflejo adrenérgico inicial que desencadena el Nitroprusiato. La PA debe reducirse en forma rápida y significativa (en 15 a 30 minutos) a niveles de 100 a 120 la sistólica y una PAM no mayor de 80 mmHg.
EMERGENCIAS ASOCIADAS A HIPERCATE-COLAMINEMIA La mayor parte de estas emergencias, pueden ser controladas con un agente alfa bloqueador y se manejan como una urgencia con medicación por vía oral, siendo el prazocin la droga a elección. Si existe evidencia de LOB, puede utilizarse el Nitrusiato. Eclampsia y Preeclampsia Grave En el manejo de este síndrome debe considerarse: • En el embarazo existen varios tipos de hipertensión (sobre todo si se presenta antes de la semana 20). • La eclampsia es un complejo síndrome donde la hipertensión es uno de los signos, pero que existe una característica hemodinámica importante que es la hipoperfusión de varios órganos. El tratamiento farmacológico se hace difícil por las contraindicaciones que existen en el uso de una serie de drogas (betabloqueadores en el primer trimestre, inhibidores ECA en los dos últimos trimestres, el Nitroprusiato en todo el embarazo). La hidralazina EV es el agente de elección en la hipertensión severa, en el momento del parto y si sobreviene la eclampsia (con presiones usualmente > 105 diastólica). Generalmente asociada al sulfato de magnesio, si las convulsiones son inminentes. En el manejo de la preeclampsia debe tenerse en cuenta que el control de la hipertensión no evita la eclampsia ni sus complicaciones. La reducción de la presión arterial puede deteriorar aún más el flujo sanguíneo placentario. Usualmente las drogas antihipertensivas no son prescritas hasta que la PA diastólica sea de al menos 100 mmHg. Y el agente de elección es la metildopa por vía oral.
TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS Excepto en los periodos post-operatorios inmediatos, la medicación oral es satisfactoria para el manejo de las urgencias hipertensivas. Tanto en los casos de hipertensión maligna sin complicaciones, como en la hipertensión severa (Sistólica > 240 y Diastólica > 140), la medicación oral es suficiente y la presión se puede reducir en 24 horas, generalmente no requieren hospitalización, pero deben verse ambulatoriamente cada 24 horas.
Hipertensión Perioperatoria En la mayoría de veces, la hipertensión perioperatoria a pesar de no ser una emergencia frecuentemente, se tiene que emplear agentes parenterales, debido a que los pacientes son incapaces de tomar medicación oral. En las operaciones de bypass coronario, resección de aneurisma de la aorta, revascularización renal y en operaciones de la arteria carótida, en ocasiones son seguidas por hipertensión severa en el periodo post operatorio inmediato, que puede poner en peligro la integridad de las líneas de sutura vascular frescas. El nitroprusiato es la droga de elección, siempre y cuando el paciente se encuentre en un ambiente adecuado para realizar una graduación cuidadosa de la velocidad de infusión y mantener el nivel deseado, evitando la hipotensión que puede producir trombosis.
DROGAS PARA EMERGENCIAY URGENCIAS HIPERTENSIVAS Las drogas disponibles para el tratamiento de la crisis hipertensiva, tanto por vía parenteral como por vía oral, deben ser manejadas en forma racional teniendo en cuenta la fisiopatología de cada situación así como la disponibilidad de los fármacos y sobre todo de los recursos que se cuente (bombas de infusión, línea arterial, etc.) Si bien la vía oral es la más simple, las infusiones intra venosas son las más seguras para el manejo de las verdaderas emergencias hipertensivas, (nitroprusiato, nitroglicerina, clonidina, trimetafan). Las inyecciones intra venosas por bolos pequeños (diazoxide, atenolol) resultan en una reducción gradual de la PA y pueden detenerse cuando se haya alcanzado el nivel deseado, sin embargo cuando ocurre una hipotensión es difícil la pronta elevación de la PA. Nitroprusiato de Sodio.- Es la droga más potente y consistentemente efectiva para el manejo de la mayoría de emergencias hipertensivas. En el caso de crisis asociadas a accidentes cerebro vasculares, a pesar de que se ha encontrado que aumenta la presión intra craneal, todavía se recomienda su uso con el cuidado de asegurar el nivel deseado. Pese al hecho que esta droga es convertida en cianuro por grupos sulfidrilos, el cianuro es rápidamente metabolizado por el hígado a tiocianato y la intoxicación por cianuro prácticamente es nula. La toxicidad por tiocianato es igualmente muy rara excepto en pacientes con insuficiencia renal y que requieran una infusión más de 48 horas. Por lo demás esta toxicidad es completamente reversible. Actualmente se recomiende que la velocidad de infusión inicial no sea mayor de 0,3 ug/kg/min. Y que la velocidad máxima no sea mayor de 10 ug/kg/min por no más de 10 minutos. Nitroglicerina.- Es eficaz vasodilatador de las arterias epicárdicas coronarias (mejor que el nitroprusiato) y por esta razón se le prefiere en el manejo de las crisis hipertensivas con insuficiencia coronaria aguda. Reduce fundamentalmente la precarga por venodilatación. Puede causar metahemoglobinemia, pero rara vez ocurre. Drogas Orales.- Se usan principalmente en las urgencias hipertensivas. La nifedipina es la droga más popular, ya sea por vía sublingual u oral y su efecto antihipertensivo es a los 14 minutos. Igualmente se viene utilizando el captopril, la clonidina y el prazosin por vía oral o sublingual con resultados similares. El prazocin es el de elección en las urgencias asociadas con aumento de las catecolaminas circulantes. El uso del nifedipino por vía sublingual ha sido seriamente cuestionado en los V y VI reportes del Comité Nacional Conjunto de Hipertensión, por una serie de efectos adversos reportados, pudiendo producir severos episodios de isquemia cerebral y miocárdica. Antes de administrar uno de estos agente oral o sublingualmente, el médico debe considerar si realmente se está frente a una emergencia o si se inicia un tratamiento para bajar la presión en el término de varias horas.
CRISIS HIPERTENSIVAS Frecuentes Errores en el diagnóstico y Tratamiento Recomendaciones para su manejo Racional 1. La calificación de una Crisis Hipertensiva (Emergencia o Urgencia Hipertensiva) se hace en base al cuadro clínico y de ninguna manera por las cifras de presión arterial. 2. Pacientes con presiones hasta 200 de sistólica y 120 de diastólica, no requieren ningún tratamiento farmacológico inmediato si no presentan ningún cuadro clínico que indique que un órgano blanco está lesionado (Cerebro, Corazón, Riñón, etc.). 3. La P.A. tomada en los ambientes de las salas de Emergencia, son en general artificialmente altas por una serie de factores y son causantes de elevado número de falsos hipertensos. 4. Debemos desterrar el generalizado reflejo: hipertensión ® medicación inmediata; si no hay signos claros de LOB (Lesión de Organo Blanco). No existe el menor riesgo para observar al paciente durante un periodo variable, de una semana a un mes en pacientes con PAS hasta 210 y PAD hasta 120 (Recomendaciones Comité Conjunto Nacional de Hipertensión USA y UK 1993). 5. El uso de fármacos de acción rápida significativa debe ser con mucha precaución, "UNA DISMINUCIÓN ABRUPTA DE LA PRESIÓN ARTERIAL PUEDE PRODUCIR ISQUEMIA CEREBRAL Y/O CARDIACA". 6. El uso indiscriminado de nifedipino sublingual y furosemida endovenosa, ha causado serias complicaciones cardiacas y cerebrales y ha creado falsos hipertensos.
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