(*): Doctor en Medicina, Profesor Asociado del
Dpto. de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia Jefe del Servicio de Cardiología
del Hospital Cayetano Heredia.
RESUMEN Se revisó las historias clínicas de 53 pacientes con pericarditis tuberculosa en el Hospital Cayetano Heredia entre los años de 1969 y 1990, usando como criterios de inclusión: BK positivo en líquido pericárdico (n=4), biopsia pericárdica compatible (n=3), demostración de tuberculosis activa en otro órgano (n=27) y PPD mayor de 10 mm. con exclusión de otras etiologías y buena respuesta al tratamiento antituberculoso (n=19). El 66% de casos, fueron del sexo masculino. La enfermedad se observó en todos los grupos etáreos, con mayor frecuencia en población joven (más del 50% entre los 10 y 39 años). La presentación clínica más frecuente fue en la forma efusiva aguda y crónica. La pericarditis se presentó en la mayoría de casos como parte de un compromiso tuberculoso poliorgánico. La pericardiocentesis fue un procedimiento terapéutico y diagnóstico inocuo. El líquido pericárdico fue con mayor frecuencia un exudado con aspecto sanguinolento. El ecocardiograma fue útil en la detección y cuantificación del derrame pericárdico. Con respecto al tratamiento, 20 pacientes recibieron sólo drogas antituberculosas y 29 recibieron además esteroides, siendo la evolución satisfactoria en ambos grupos. Se realizó pericardiectomía en 4 pacientes con pericarditis crónica constrictiva, 37 pacientes tuvieron seguimiento postalta con un promedio de 35,2 meses, encontrándose sólo 2 pacientes sintomáticos en su último control. La mortalidad fue de 3,7%. Palabras clave: Pericarditis, pericardiocentesis, pericardiectomía, tuberculosis, esteroides
The medical histories of 53 patients with tuberculous pericarditis attended from 1969 to 1990 at the Hospital Cayetano Heredia were examined. Inclusion criteria were: acid alcohol resistant bacilli in pericardial fluid (n=4); compatible pericardial biopsy results (n=3); active tuberculosis in some other organ (n=27), and PPD skin test greater than 10 mm; with exclusion of other etiologies and good response to antituberculosis treatment (n=19). The disease was seen in alt age groups, with more than 50% between 10 and 39 years of age, 66% of the total patients were male. The most often seen clinical forms were the acute and chronic effussive forms. Pericarditis was seen in the majority of cases as part of tuberculous multiorgan involvement. Pericardiocentesis was a useful and innocuous procedure, the fluid obtained was usually an exudate, often with some blood in it. Echocardiography was useful in the detection and quantitative evaluation of the pericardial effusion. Treatment for 20 patients included only antituberculous medicines, 29 received steroids as well and 4 were pericardiectomized. Evolution under treatment was satisfactory, only 2 patients showed signs of pericarditis at their last control 37 patients were followed for an average of 35,2 month. Lethality of the disease in our series was 3,7%. Key words: Pericarditis,
pericardiocentesis, pericardiectomy, tuberculosis, steroids La primera descripción de pericarditis data de los tiempos de Galeno (200 años d. C.), quien la denominó hydrops pericárdico, luego en el siglo XIX el médico vienés Rokitansky, identificó a la tuberculosis como una causa de pericarditis después de haber efectuado 30 000 autopsias. La pericarditis tuberculosa fue conocida por mucho tiempo por su alta mortalidad (80 a 90%), hasta que el advenimiento de drogas antituberculosas permitió mejorar notablemente el pronóstico a corto plazo. Sin embargo diversos informes han señalado que el tratamiento médico no evita la progresión hacia la constricción pericárdica, por lo cual algunos autores han planteado la necesidad de realizar pericardiectomía temprana. Los esteroides han sido utilizados con la intención de disminuir el proceso inflamatorio, acelerar la mejoría sintomática y evitar la constricción pericárdica, obteniéndose resultados variables. Por otro lado el diagnóstico bacteriológico del compromiso tuberculoso del pericardio, sigue siendo difícil en razón del carácter invasivo y/o la baja sensibilidad de los métodos disponibles (biopsia pericárdica, punción pericárdica, cultivo para BK). Estudios realizados en los hospitales Dos de Mayo y Cayetano Heredia de Lima, señalan que la tuberculosis es la causa más frecuente de pericarditis (81 y 44% respectivamente). El presente estudio ha tenido como finalidad evaluar la pericarditis tuberculosa en sus aspectos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos. Tabla 23 MATERIAL Y MÉTODOS Se revisó los archivos de altas de los Servicios de Medicina, Pediatría y Cirugía del Hospital Cayetano Heredia entre los años 1969 y 1990, utilizando los siguientes criterios de inclusión:
Se seleccionó 53 historias clínicas que cumplieron uno o más de los criterios de inclusión, registrándose datos de filiación, anamnesis, examen físico, exámenes de laboratorio, electrocardiogramas, radiografías, ecocardiografías, cultivos, biopsias, baciloscopia, pericardiocentesis, terapéutica médica, o quirúrgica, condición al alta y seguimiento.
RESULTADOS De los 53 pacientes incluidos, 45 fueron adultos, que representan una tasa de 1,6 casos por 1 000 ingresos a los servicios de medicina del hospital Cayetano Heredia entre los años 1969 y 1990. Los 8 casos pediátricos representan una tasa de 0,28 casos por cada 1 000 ingresos a Pediatría. En la tabla 1 se muestra que el diagnóstico bacteriológico en líquido pericárdico, y la biopsia de pericardio (que establecen el diagnóstico definitivo) fueron positivos en pocos pacientes. En la mayoría de casos se tuvo la presunción diagnóstica basándose en la demostración de tuberculosis activa en otro órgano o en la exclusión de otras etiologías, prueba de PPD positiva (>10 mm) y buena respuesta al tratamiento. La forma de presentación clínica fue en la mayoría de casos la efusiva aguda o crónica, el taponamiento cardiaco se observó en el 22,6% de casos y la pericarditis crónica constrictiva en el 13,2% de pacientes (tabla 2). Se presentaron casos en todos los grupos etáreos, afectando preferentemente población joven, con una mayor frecuencia en varones (relación 2/1), como se muestra en la tabla 3. Los síntomas más frecuentes fueron disnea de esfuerzo, sensación de alza térmica y dolor torácico. Los signos más frecuentes fueron ingurgitación yugular, hepatomegalia y ruidos cardiacos alejados (tablas 4 y 5). Como antecedentes de importancia, se encontró que menos del 10% refirió vacunación BCG, mientras que el contacto TBC positivo fue referido por un 33,9% de pacientes. La medición de la presión venosa central fue realizada en 14 pacientes (26,4%), variando sus valores entre los 10 y los 34 cm de agua, con un promedio de 20,54. En los exámenes hematológicos de rutina se encontró anemia generalmente leve. Otros hallazgos no fueron significativos. Los cambios electrocardiográficos más frecuentes fueron la disminución del voltaje eléctrico de los complejos QRS y las alteraciones de la onda T (aplanamiento e inversión), como se consigna en la tabla 6. Las radiografías de tórax reflejaron con alta frecuencia cardiomegalia global y compromiso tuberculoso extrapericárdico. El 69,8% presentó derrame pleural, mientras que el 52,8% tuvo infiltrados pulmonares generalmente apicales. Se observó patrón miliar en el 11,3% de casos (Tabla 7). TABLA 10 TABLA 11 Se realizó pericardiocentesis en 29 pacientes (54,7%), con fines terapéuticos y diagnósticos. El procedimiento fue frustrado en 3 casos (10,3%). El líquido extraído tuvo un volumen promedio de 480 ml, su aspecto fue sanguinolento en la mayoría de casos (75,9%) y el estudio citobioquímico correspondió a exudado en prácticamente todas las muestras procesadas (tablas 8 y 9). No se presentaron complicaciones debidas al procedimiento. Se realizó ecocardiografía en 31 pacientes, observándose una buena correlación entre el hallazgo ecocardiográfico y el resultado de la pericardiocentesis (tabla 10). Al analizar la extensión del compromiso tuberculoso en los pacientes, se encontró que la mayoría tuvo localización extrapericárdica. En la Tabla 11 se registra la frecuencia de compromiso por órgano, se detalla cuantos pacientes tuvieron evidencia clínica o radiográfica y cuantos de ellos tuvieron confirmación microbiológica o histopatológica. El tratamiento médico fue sólo con fármacos antituberculosos en 20 pacientes, mientras que 29 recibieron la asociación con esteroides. Sólo 4 pacientes fueron sometidos a pericardiectomía como tratamiento para pericarditis crónica constrictiva (tabla 12). Treintisiete pacientes tuvieron seguimiento ambulatorio por consultorios externos (tabla 13), con un promedio de 35,2 meses. Sólo 2 pacientes se mantuvieron con signos y/o síntomas en su último control (1 y 14 meses postalta). De los 53 pacientes, una falleció por sepsis a punto de partida urinario y otro falleció por insuficiencia respiratoria debida a severo compromiso tuberculoso pulmonar. La necropsia de este paciente reveló una extensa necrosis caseosa pulmonar, e infiltración miliar de pericardio, peritoneo, páncreas e hígado. En esta serie de pacientes la mortalidad fue de 3,7% (2/53). Al revisar el archivo de necropsias se encontraron 14 casos en los cuales la pericarditis tuberculosa fue un hallazgo. La causa de muerte fue por taponamiento cardiaco (1 paciente), edema pulmonar por sobrecarga de volumen (1 paciente), insuficiencia respiratoria (9 pacientes), meningoencefalitis tuberculosa (2 pacientes), anafilaxia a penicilina (1 paciente) y edema cerebral con cisticercosis (1 paciente).
DISCUSIÓN En un país en el que la tuberculosis es una enfermedad de alta prevalencia, es de esperar que el médico deba abordar pacientes con pericarditis tuberculosa. El promedio de casos por año en el hospital Cayetano Heredia fue de 2,6 entre 1969 y 1990, de acuerdo a los criterios utilizados en este estudio. Es difícil precisar cuantos casos de pericarditis de etiología no determinada fueron debidos a tuberculosis. Dado el carácter invasivo en la biopsia y la punción pericárdica, además de la baja sensibilidad del estudio microbiológico, el médico se ve en la necesidad de utilizar otros criterios para decidir el inicio de la terapia específica. La demostración de tuberculosis activa en otro órgano fue el criterio más usado en esta serie (27 casos). Este criterio ha sido aceptado por varios autores(5, 8, 18,22,24,26 27). Otros autores han utilizado criterios como el PPD mayor de 10 mm, exclusión de otras posibles etiologías y respuesta satisfactoria al tratamiento antituberculoso(4,18,35). El descarte de otras etiologías fue clínico y por laboratorio (creatinina, hemocultivo, AAN, fenómeno LE, entre otros). La forma de presentación más frecuente fue la efusiva ya sea aguda o crónica (86,8%). El taponamiento cardiaco se presentó sólo en el 22,6% de pacientes. La presentación como pericarditis crónica constrictiva fue poco frecuente (13,2%). Carson(4), informó un estudio de 62 pacientes con pericarditis tuberculosa, en los cuales el 45% tuvo evidencias de pericarditis crónica constrictiva al ingreso. Long(18), estudió 16 pacientes con pericarditis tuberculosa a los cuales sólo se les dio tratamiento médico, encontrando que a los 6 años de seguimiento sólo 4 (25%) tuvieron evidencia de pericarditis crónica constrictiva (sus pacientes tuvieron evaluación clínica, radiográfica, electrocardiográfica, ecocardiográfica y tomográfica). Siendo la constricción pericárdica el estado final de un proceso evolutivo, es de esperar que algunos de nuestros pacientes que presentaron cuadros efusivos, hallan desarrollado posteriormente al alta, algún grado de constricción pericárdica. La distribución de pacientes por sexo, mostró una mayor frecuencia en varones, hallazgo que concuerda con lo reportado en diversos estudios(5,22.26,28). Esto puede ser expresión de la mayor frecuencia de tuberculosis en varones. Se presentaron casos en todos los grupos etáreos y más de la mitad de ellos correspondió a edades entre los 10 y los 39 años, es decir, afectó preferentemente a la población joven. Los síntomas encontrados con mayor frecuencia como disnea de esfuerzo, tos, alza térmica, dolor precordial, edema, malestar general, ortopnea, distensión abdominal, entre otros, son reflejo de una enfermedad con afección sistémica, pero claramente orientan a buscar una patología cardiovascular. Los hallazgos más frecuentes del examen físico, tales como la ingurgitación yugular, la hepatomegalia congestiva, los ruidos cardiacos alejados, el reflujo hepatoyugular y los edemas resultan también indicadores claros de una afección cardiaca. Signos más específicos de compromiso pericárdico, tales como el frote, el pulso paradójico o la ausencia del choque de punta, se pueden encontrar aproximadamente en un tercio de los casos. En cuanto a las funciones vitales lo resaltante fue encontrar que dos tercios de los pacientes cursaron afebriles. Estos síntomas y signos coinciden con los comunicados en otras series(8,13,26,28.36). La medición de la presión venosa central es necesaria para el adecuado manejo de pacientes con inestabilidad cardiovascular, ésta permite monitorizar el estado hemodinámico del paciente, detectar la progresión hacia el taponamiento cardiaco, evaluar la respuesta a las medidas terapéuticas como la pericardiocentesis y evitar un aporte excesivo de fluidos que pueda ser perjudicial al enfermo. En esta serie, la medición de la presión venosa central se realizó sólo en el 26,4% de casos, dando un promedio de 20,54 cm de agua. El procedimiento fue realizado preferentemente en los pacientes con sospecha de taponamiento cardiaco. Las pruebas hematológicas revelaron que la mayoría de pacientes tuvo hematócrito normal o en rangos de anemia leve. En la mayoría de casos el hemograma fue normal, es decir, fue poco frecuente encontrar leucocitosis o desviación izquierda. Los hallazgos electrocardiográficos fueron las alteraciones de la onda T (aplanamiento o inversión), el bajo voltaje eléctrico y la elevación del segmento ST, signos que permiten orientarse al diagnóstico de pericarditis. Similares hallazgos han sido comunicados en diferentes estudios(8,13,26.28,36). En la radiografía de tórax se encontró cardiomegalia en la mayoría de pacientes. Las calcificaciones que dibujan la silueta cardiaca fueron encontradas en sólo 2 pacientes, pero fueron de mucha utilidad para plantear el diagnóstico de pericarditis crónica constrictiva. El compromiso pulmonar fue encontrado en el 52,8% de pacientes, de los cuales 11,3% correspondieron a un patrón micronodular difuso compatible con milia tuberculosa. El compromiso pleural se objetivó en el 69,8% de pacientes. Estos hallazgos indican una alta frecuencia de compromiso tuberculoso extrapericárdico.
La pericardiocentesis confirmó ser un procedimiento diagnóstico y terapéutico inocuo, no habiéndose producido complicaciones durante su realización. Esto concuerda con lo señalado en la literatura(10,25). Su utilidad terapéutica es indiscutible en los casos en los que se requiere una rápida disminución de la presión intrapericárdica y su utilidad diagnóstica radica en la posibilidad de estudiar el líquido obtenido. El volumen promedio evacuado fue de 480 ml, su aspecto fue sanguinolento o hemorrágico y sus características citológicas y bioquímicas correspondieron a exudado. Más del 40% de pacientes requirieron repetir la punción, principalmente con fines terapéuticos. El ecocardiograma fue realizado en 31 pacientes, confirmando su utilidad para la detección y cuantificación de la efusión pericárdica(6,15,16,34). Se observó una buena correlación entre el hallazgo ecográfico y el resultado de la punción pericárdica. Con respecto a los métodos diagnósticos encontramos que el número de pacientes en los que se encontró BK positivo en el líquido pericárdico fue bastante bajo. De 23 muestras procesadas para examen directo de BK, éste resultó positivo sólo en 4 pacientes (17,39%). Se realizó cultivo del líquido pericárdico en sólo 5 pacientes siendo el resultado positivo en uno (20%). Algunos autores han reportado tasas de positividad en el cultivo de BK en líquido pericárdico que llegan hasta un 40 a 50%(33). Sin embargo, aún con positividad de ese orden, el cultivo de BK resulta un método de poca utilidad en el manejo de pacientes, en razón del prolongado tiempo que se requiere para obtener un resultado positivo. En los últimos años han aparecido informes en los que se habla de una nueva prueba diagnóstica, más rápida, económica y aparentemente con una alta sensibilidad y especificidad. La elevación de los niveles de adenosindeaminasa en fluidos corporales como el líquido pericárdico, parece correlacionar bien con la etiología tuberculosa(19,21,23,27). Conclusiones válidas sobre la sensibilidad y especificidad de esta prueba sólo se podrán obtener de estudios prospectivos controlados. La biopsia pericárdica fue efectuada en 5 pacientes dando un resultado compatible con tuberculosis en 3 de ellos (60%). No se registraron complicaciones debidas a este procedimiento. Strang(31), en un reciente estudio en Transkey, encontró que la biopsia pericárdica fue contributoria en 33 de 47 realizadas al ingreso (70%), 3 de 14 muestras obtenidas por pericardiectomía (21,4%), y 8 de 12 muestras obtenidas en la necropsia (66,6%). Con respecto al cultivo de líquido pericárdico dicho autor señala que éste fue positivo en el 56% de 189 pacientes, mientras que el cultivo de tejido pericárdico fue positivo en 9 de 41 pacientes (21,9%). Al analizar la extensión de la tuberculosis en esta serie de pacientes, se observa que por evidencia clínica y/o radiográfica, la gran mayoría tuvo compromiso de otro órgano (37 con confirmación microbiológica). Si se excluye a los 29 ingresados al estudio por tener TBC demostrada en otro órgano, se encuentra el mismo resultado. Sólo 2 pacientes tuvieron tuberculosis limitada al pericardio. En conclusión, la pericarditis se presentó con mayor frecuencia como parte de un compromiso tuberculoso poliorgánico. La efectividad del tratamiento antituberculoso en el manejo de la pericarditis tuberculosa efusiva es reconocida uniformemente, sin embargo, diversos autores han hecho notar la importancia del control del proceso inflamatorio intrapericárdico a fin de acelerar la mejoría del paciente y disminuir los riesgos de complicaciones como arritmias y taponamiento cardiaco. Crocco(5) recopiló la información clínica y de laboratorio que señala la utilidad de los corticoides en la pleuritis y la pericarditis tuberculosa. La primera publicación corresponde a Minet, quien en 1951 reporta un caso de pericarditis tuberculosa que mejoró rápidamente con el uso de la cortisona. Rooney(16), en 1970, comparó un esquema con isoniacida, ácido para amino salicílico y estreptomicina contra otro en el que asoció prednisona a 80 mg/día por 6 a 8 semanas, encontrando que los pacientes tratados con esteroide tuvieron una disminución más rápida del derrame pericárdico (12 semanas en el grupo que recibió sólo drogas antituberculosas, contra 5 semanas del grupo en que se asociaron con esteroide). Sin embargo el mismo autor señala que los corticoides no son efectivos en evitar la progresión a la constricción pericárdica. Strang(18) en 1988, comparó el uso de prednisolona contra el drenaje quirúrgico de la efusión pericárdica, en un estudio clínico controlado doble ciego, encontrando que la prednisolona redujo la necesidad de repetidas pericardiocentesis y redujo el riesgo de muerte durante un periodo de 24 meses de seguimiento. En el presente estudio, se separó a los pacientes según el tratamiento que recibieron y se comparó el tiempo de hospitalización, encontrando que el grupo que recibió esteroides tuvo un tiempo promedio de hospitalización menor que el grupo que recibió sólo tuberculostáticos (25 contra 39 días respectivamente). Los dos grupos fueron comparables en edad, sexo, forma y presentación clínica, pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa al aplicar la prueba U de Mann Whitney (Z= 1,517; p= 0,1292). El seguimiento postalta fue realizado en 37 pacientes con un promedio de 35,2 meses. Es destacable el alto número de pacientes que permaneció asintomático hasta su último control. (Sólo 2 pacientes tuvieron signos y/o síntomas de pericarditis). Estos resultados contrastan con lo reportado por Sagrista(21), quien en un grupo de 13 pacientes con pericarditis tuberculosa efusiva, encuentra que 57% desarrollaron pericarditis constrictiva que requirió pericardiectomía a los 2 a 3,5 meses después de la admisión. Los pacientes del presente estudio, que tuvieron seguimiento postalta fueron evaluados básicamente por parámetros clínicos, siendo pocos los que tuvieron control radiográfico o ecográfico, esto pudo condicionar un subdiagnóstico de casos con constricción pericárdica subclínica. Con respecto a la conducta quirúrgica, encontramos que fue utilizada sólo en pacientes que presentaron pericarditis crónica constrictiva, es decir no se utilizó la pericardiectomía temprana propuesta por autores como Carson(4). Otros autores (1831), han encontrado buenos resultados con sólo tratamiento médico, reservando la cirugía para los casos de pericarditis crónica constrictiva, en los que resulta la terapia definitiva. Con respecto a la mortalidad, debe destacarse que sólo dos fallecieron, uno por sepsis a gramnegativos y otro por el severo compromiso tuberculoso de pulmón. Esto da una mortalidad de 3,7%. La literatura señala que antes de la aparición de la terapia antituberculosa la mortalidad era del 80 a 90%(5,13,22,26,28). Hacia finales de los años 60 se reportan tasas de mortalidad de 30 a 40%(26,22). A finales de los años 70 la mortalidad disminuyó a 17% según Desai(8). Recientemente, Strang(32) encontró una mortalidad de 4% en los pacientes con tratamiento esteroide contra 11% del grupo control. Gonzales(11) encontró una mortalidad de 4,54% en el Hospital 2 de Mayo. Es interesante resaltar los 14 casos de pericarditis tuberculosa encontrados al revisar los archivos de necropsias del hospital. En ellos el cuadro clínico estuvo dominado por el compromiso tuberculoso de otros órganos, el cual determinó la causa de muerte. La pericarditis fue un hallazgo de necropsia.
AGRADECIMIENTO Al Dr. Humberto Guerra e Ing. Wilfredo Mormontoy miembros de la UPCH, por su colaboración en la realización de este trabajo.
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