Revista Peruana de Cardiología : Mayo - Agosto 1995

TEST DE INCLINACIÓN (HEAD-UP TILT TEST) EN PACIENTES CON SÍNCOPE RECURRENTE DE ORIGEN NO DETERMINADO

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Dr. Ricardo Zegarra C.
García César; Estremadoyro Armando;
Tapia Pedro; Rodríguez Floriselda;
Luque Margot; Lora Alfredo*.



RESUMEN

Un total de diez pacientes del Hospital G. Almenara con edades comprendidas de 09 a 64 años correspondiendo 4 al sexo masculino y 6 al sexo femenino con historia de <2 episodios sincopales de origen no determinado, fueron estudiados por nosotros mediante Test de Inclinación (Head-Up Tilt Test).

Todos los pacientes tuvieron Holter 24 horas, estudio electrofisiológico transesofágico y/o intracavitario y evaluación neurológica en límites normales.

Los exámenes fueron realizados en nuestro laboratorio mediante mesa vasculante con soporte para pies sujeción de paciente y nuestro Protocolo incluyo inclinación a 80º por 25 minutos y sensibilización con isoproterenol de 2-5 microgramos/minuto. Un test fue considerado positivo si el paciente desarrolló síncope o presíncope disiminución significativa de presión arterial o frecuencia cardiaca o ambas, y si el test reprodujo los síntomas clínicos.

Tres pacientes tuvieron test basal positivo: uno por bradicardia, hipotensión y presíncope, otro por disociación aurículo ventricular, hipotensión y resíncope, y el tercero por asistolia y síncope. Un paciente asintomático durante el test presentó disfunción autonómica durante la inclinación (presión arterial diastólica de reducción progresiva hasta 10 mmHg con cambios mínimos en la frecuencia cardiaca y ligera disminución tardía de PA sistólica). En cinco pacientes el test fue sensibilizado con isoproterenol luego, del examen basal, en uno en multiestadío y en cuatro en un sólo estadío siendo positivo en tres, los mismos que desarrollaron sus síntomas clínicos. Los pacientes con test recibieron tratamiento betabloqueador, en tres se repitió el test tornándose negativo y en el seguimiento promedio de 5 meses se encuentran libres de síntomas. No hubieron complicaciones.

El presente trabajo muestra que el test de inclinación es una técnica útil en el diagnóstico de pacientes con síncope recurrente previamente no diagnosticado y en la evaluación de la respuesta al tratamiento durante su seguimiento.


Palabras clave:
Presíncope, síncope, up-right tilt test, isoproterenol.

 

SUMMARY

Head Up tilt test was performed in 10 patients, at G. Almenara Hospital aged, 9-64 years (4 male). They had at least 2 episodies of syncope of unknow cause in the past. Before testing all of them had a normal 24 hours EKG, Transesophageal or intracavitary electrophysiologic study.

Patients were tilted with the head up at 80º during 25 minutes afterwards Isoproterenol (2-5 ug/min) was infused in those patients with negative test in order to increase the sensibility of the test. The tilt test was considered positive if the patient ad synchope related to reduction of blood pressure and/or heart rate.

Three patients had positive basal test: one had hypotension, bradycardia, and near syncope, the second had AV dissociacion, hypotension and near syncope and the last one syncope with asystole. Another asymptomatic patient had automatic dysfuncion, his diastolic blood pressure diminished in 10 mmHg and had minor changes in the heart rate. In 5 patients Isoproteenol was started after the basal test, 3 of them presented symptoms. Beta-blockers were stated as a treatment in those patients wih positive test. In the follow-up (mean 5 months) a new test became negative in 3 patients, they are free of symptoms. We had no complications.

Head Up tilt test is a useful test in the diagnosis of un explained syncope and in the evaluation of therapy.

Key words: Presyncope, syncope, tilt-test, isoproterenol.


Rev. Perú Cardiol. 1995; XXI (2): 98-105


INTRODUCCIÓN

Síncope es la pérdida súbita y transitoria del estado de conciencia asociado con pérdida del tono postural. Esto resulta por una caída aguda de Presión Arterial Sistólica menor de 70 mmHg o de la presión arterial media menor de 40 mmHg, lo que causa una interrupción transitoria de flujo cerebral de más de 8 segundos.

El síncope es una entidad común ocurriendo por lo menos una vez en cerca del 20% de la población y responde por el 3% de las consultas en las salas de emergencia así como por el 6% de las admisiones en Medicina General.

Kapoor en el seguimiento de 204 pacientes con síncope fue capaz de definir el pronóstico basado en la etiología del síncope. Ellos encontraron que la Mortalidad al año para pacientes, con causa cardiovascular fue 30%, aquellos de causas no cardiovascular fue 12% y de etiología desconocida fue 6%.

El uso rutinario del Test de Inclinación (Head-Up Tilt Test) ha permitido el diagnóstico definitivo de muchas causas de síncope previamente no diagnosticados.

Cuando se asume la posición de Up-Right Tilt (inclinación) el retorno venoso disminuye y por lo tanto la precarga, lo que resulta en disminución del gasto cardiaco, que produce menor distensión de los barorreceptores del seno carotideo y arco aórtico con disminución de la aferencia vagal y predominancia de la aferencia simpática que causa elevación de la resistencia vascular, incremento de la frecuencia cardiaca y del inotropismo; de manera que la respuesta fisiológica a la posición Up-Right es un pequeño incremento en la frecuencia cardiaca, ligera disminución de la presión sistólica, elevación de la presión diastólica y ausencia de cambio en la presión arterial media.

En individuos susceptibles que presentan el síncope cardioneurogénico durante el test de inclinación, hay una exagerada respuesta de catecolaminas siguiendo la reducción de la precarga, lo que produce hipercontractilidad ventricular con gran estimulación de mecanorreceptores. (fibras-C) localizados en la pared postero-inferior del ventrículo izquierdo, resultando en una aferencia exagerada a travós del nervio vago y glosofaringeo con la consecuente caida de la presión arterial por inapropiada vasodilatación y bradicardia significativa.


OBJETIVO

Mostrar nuestra experiencia inicial en el país usando esta metodología y mostrar su utilidad en la evaluación cle pacientes con síncope recurrente de origen no determinado.


MATERIAL Y MÉTODOS

Se evaluaron 10 pacientes en edad comprendidas entre 09 y 64 años, correspondiendo 4 al sexo masculino y 6 al sexo femenino; con historia de 2 o más episodios sincopales de origen no determinado.

Todos los pacientes tuvieron estudio Holter de 24 horas, estudio electrofisiológico transesofágico y/o intracavitario y evaluación neurológica dentro de límites normales. Todos ellos fueron evaluados en nuestro laboratorio mediante test de inclinación que incluye mesa vasculante con soporte de pies y sistema de sujeción para paciente.

Nuestro protocolo incluyó:

1. PREPARACIÓN

A. Ayuno de 4-8 horas.
B. Hidratación Endovenosa por 5-10 minutos.

2. TEST BASAL

A. DE CÚBITO DORSAL

Frecuencia cardiaca
Presión Arterial
Registro EKG.

B. INCLINACIÓN (UP-RIGHT) A 80º POR 25 MINUTOS

Frecuencia cardiaca
Presión Arterial
Registro EKG.

C. REPOSO DE CÚBITO DORSAL POR 10 MINUTOS

Frecuencia cardiaca
Presión Arterial
Registro EKG.

3. TEST SENSIBILIZADO (ISOPROTERENOL)

A. POSICIÓN DE CÚBITO DORSAL E INCREMENTO DE FRECUENCIA CARDIACA SOBRE 20% DE LA BASAL, CON LA INFUSIÓN DE ISOPROTERENOL: 2-5 MICROGRAMOS POR MINUTO, AUMENTANDO PROGRESIVAMENTE LA DOSIS.

Frecuencia cardiaca
Presión Arterial
Registro EKG.

B. INCLINACIÓN A 80º POR 25 MINUTOS.

Frecuencia cardiaca
Presión Arterial
Registro EKG.

Los controles de frecuencia cardiaca, presión arterial y registro Electrocardiográfico se realizaron cada 5 minutos, o a criterio clínico de acuerdo a la presentación de sintomatología durante el desarrollo del test.

* Un test fue considerado positivo si el paciente desarrolló síncope o presíncope asociado a disminución significativa de presión arterial y/o frecuencia cardiaca y si el test reprodujo los síntomas clínicos.

gráficos pág. 100-4

Figura 1. Curvas de Presión Arterial Sistólica, Diastólica y de Frecuencia cardíaca con un patrón hemodinámico normal durante un Tilt Test Basal Negativo Figura 2. Paciente de 14 años con Síncope recurrente que desarrolló a los 30 minutos de un Test Basal caída significativa de Presión Arterial y Frecuencia Cardíaca que se acompañó de estado presincopal
pag100_fig_1a.jpg (16518 bytes) pag101_fig_2a.jpg (15050 bytes)





Figura 3. Patrón Hemodinámico del paciente señalado en la Figura 2 durante su Test de Control con Propanol 120 mg. al día, tornándose negativo

Figura 4. Mujer, 17 años, en quien se realizó un Test Basal siendo negativo, por lo que fue sensibilizado con Isoproterenol 2 mcg/min desarrollando Presíncope a los 19 minutos y cuyo patrón Hemodinámico mostramos

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Figura 5. Paciente de 13 años que en los últimos dos meses mostró 5 episodios de síncope, el cual presentó durante el Test Basal Bradicardia Significativa Asistólica y Síncope. Actualmente se encuentra libre de síntomas tomando Propanolol en un seguimiento de 5 meses.

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RESULTADOS

Tres pacientes, tuvieron un test Basal positivo. Uno presentó hipotensión con presión arterial sistólica de 75 mmHg, bradicardia significativa (frecuencia cardiaca 38 1pm) y presíncope. Otro paciente presentó hipotensión, bradicardia significativa inicial y posterior disociación auriculo-ventricular y presíncope. El tercero fue una paciente de 13 años de edad con historia de síncope recurrente (10 episodios) de origen no determinado la que a los 18 minutos de su test basal presentó hipotensión progresiva seguida de bradicardia significativa asistólica de más o menos 08 segundos lo que revirtió luego de retornar a la posición supina.

En cinco pacientes, el test fue sensibilizado con Isoproterenol luego del examen basal de acuerdo a nuestro protocolo de infusión, realizándose en uno un multiestado y en cuatro en un sólo estadío, siendo positivo en tres, los mismos que reprodujeron sus síntomas clínicos.

Un paciente quien no desarrolló síntoma durante el examen presentó disfunción autonómica durante su Test Basal (reducción de la presión arterial diastólica hasta 10 mmHg con cambios mínimos en la frecuencia cardiaca y ligera disminución tardía de la presión arterial sistólica).

Los pacientes con test positivo recibieron tratamiento con betabloqueadores cuatro con Propanolol y uno con Atenolol) y en tres de estos pacientes, se pudo realizar el test de control tomándose negativo.

Estos pacientes bajo tratamiento se encuentran en un seguimieno promedio de 4 meses libre de síntomas. No hubieron complicaciones, durante los procedimientos.


DISCUSIÓN

La capacidad para definir la etiología del síncope es frecuentemente no satisfactoria dado su naturaleza intermitente y ausencia de síntomas.

En el pasado más o menos una mitad de pacientes, fueron clasificados como síncope de origen no conocido, de otro lado aunque el estudio Electrofisiológico ha sido capaz de revelar la causa del síncope en pacientes con cardiopatía estructural, el diagnóstico por tal test es limitado en aquellos sin cardiopatía, de modo tal que la causa del síncope permanece sin identificar en aproximadamente 25% de casos.

El síncope cadioneurogénico es la más común causa de síncope en pacientes, sin cardiopatía y estudio electrofisiológico normal, con la introducción del test de inclinación se ha podido identificar hasta en un 70% de pacientes, con síncope recurrente de origen no determinado.

De esta manera nuestro trabajo contribuye a la identificación manejo de estos pacientes y marca el inicio de esta metodología en nuestro medio.


CONCLUSIONES

El presente trabajo muestra que el Test de Inclinación es una técnica útil en el diagnóstico de pacientes con síncope recurrente, previamente no diagnosticados y en la evaluación de la respuesta al tratamiento durante su seguimiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

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