Bartonella henselae: Nuevo Patógeno en Humanos

William Cornejo¹ y Hugo Vizcarra^1,2

Bartonella henselae ha sido recientemente reconocida como agente infeccioso de cuatro síndromes clínicos: angiomatosis bacilar, peliosis bacilar, fiebre y bacteremia, y la enfermedad del arañazo del gato. La bacteria ha sido aislada y completamente caracterizada. La aplicación de nuevas metodologías que aislan, amplifican y analizan el ADN de B. henselae han ayudado a resolver los problemas de identificación y diagnóstico, así como están redefiniendo nuestra comprensión de algunos de los síndromes ocasionados por la bacteria. En los últimos años se ha reconocido que la población en riesgo para las infecciones por B. henselae se ha extendido de los adultos infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana a pacientes inmunocomprometidos por trasplante y, luego, a adultos inmunocompetentes y niños. En este artículo se hace una revisión de la microbiología de la bacteria, la epidemiología, la presentación clínica y el tratamiento de los procesos infecciosos ocasionados por B. henselae. Además, se presenta información sobre la respuesta inmunitaria del hospedero y sobre los métodos de diagnóstico e identificación de la bacteria. El propósito de esta revisión es suministrar la información necesaria para estimular la búsqueda de B. henselae en pacientes peruanos.

Palabras claves: Bartonella; Angiomatosis; Peliosis Hepática; Enfermedad de Arañazo de Gato.

SUMMARY

Bartonella henselae has recently been recognized as etiological agent of four clinical syndromes: bacillary angiomatosis, bacillary peliosis hepatis, relapsing fever with bacteremia, and cat-scratch disease. The bacterium has been isolated and fully characterized. Application of newer technologies that isolate, amplify and analyze the B. henselae DNA has helped to solve identification and diagnostic problems, and they are redefining our understanding of a few of the clinical syndromes caused by this microorganism. Over the last years, it has been recognized that population at risk for B. henselae infections has expanded from adults infected with human immunodeficiency virus to transplant patients and, later, immunocompetent adults and children. This article reviews recent information about bacteriological and epidemiological aspects of B. henselae, clinical presentation and treatment of various manifestations of B. henselae infections. In addition, it also summarizes the currently available data on the immune response of human host and methods to diagnose and identify the bacterium. The purpose of this review is to supply information for stimulating the search of B. henselae among peruvian patients.

Key words: Bartonella; Angiomatosis; Peliosis Hepatis; Cat-scratch Disease.

NOMENCLATURA

Durante un tiempo los géneros Bartonella y Rochalimaea estuvieron clasificados en familias diferentes, sin embargo, el análisis de la secuencia del gen del ARNr de 16S, el nuevo estándar de oro para el descubrimiento de las relaciones filogenéticas entre microorganisnos ⁽¹⁾, llevó a Brenner y col. a proponer la unificación de los dos géneros ⁽²⁾. El análisis de las secuencias nucleotídicas para el citado gen de Bartonella bacilliformis y los aislados y especies de Rochalimaea demostró una homología mayor al 97% ^(3-6). Por eso, actualmente en la mayoría de las publicaciones periódicas se reconoce a Bartonella henselae como una de las once especies válidas dentro del género Bartonella (Tabla N° 1).

ASPECTOS HISTÓRICOS

A principios de 1992, dos grupos de investigadores, dirigido uno por Russell Regnery de los CDC, Atlanta, y el otro por David Welch del Centro Médico de Oklahoma, en la ciudad del mismo nombre, describieron una nueva especie bacteriana patógena para el hombre, a la cual denominaron Rochalimaea henselae, que ocasionaba fiebre prolongada con bacteremia y lesiones vasculares proliferativas ^(5,6). Previamente, en 1990, David Relman y sus asociados ⁽³⁾ utilizando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) lograron amplificar fragmentos del gen que codifica para el ARNr de 16S bacteriano directamente de material de biopsia de cuatro pacientes con angiomatosis bacilar (AB). La secuencia de 480 pares de bases obtenida del gen ARNr de 16S de una de las muestras, denominada cepa BA-TF, fue comparada con secuencias similares de otras eubacterias, encontrándose mayor similitud con Rochalimaea quintana (98,3%), Brucella abortus (95,7%), y Agrobacterium tumefaciens (93,5%). La estrecha similaridad entre BA-TF y R. quintana, organismo cultivable, sugirió que el nuevo patógeno podría ser cultivado in vitro bajo condiciones apropiadas de cultivo. Simultáneamente con el trabajo de Relman, Leonard Slater y col. ⁽⁷⁾ dieron a conocer el aislamiento de un organismo semejante a Rochalimaea a partir de muestras de sangre de pacientes inmunocomprometidos e inmunocompetentes, y Luke Perkocha y sus asociados describieron la presencia de bacilos pleomórficos con la coloración de Warthin-Starry en lesiones hepáticas de pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Al año siguiente, un estudio colaborativo entre los tres grupos de trabajo demostró que los agentes etiológicos de las tres infecciones fueron indistinguibles cuando se compararon las secuencias parciales del gen que codifica para el ARNr de 16S ⁽⁹⁾, y se postuló que se trataba del mismo microorganismo.

Posteriormente, el aislamiento y subcultivo del microorganismo de lesiones de pacientes con bacteremia, peliosis bacilar y angiomatosis bacilar ^(5,6), permitió su caracterización como una nueva especie y fue denominada Rochalimaea (=Bartonella) henselae en honor a Diane M. Hensel, microbióloga clínica que ha contribuido mucho al aislamiento e identificación de los aislados de la nueva especie.

LA BACTERIA

El examen microscópico de B. henselae revela bacilos gramnegativos, pequeños, ligeramente curvados, de 0,5 - 0,6 mm de ancho y 2 mm de largo ^(5-7). Los cultivos primarios se realizan sobre agar BHI, agar tripticasa soya y agar Columbia suplementados con sangre de carnero al 5%, agar infusión de corazón conteniendo sangre de conejo al 5% y agar chocolate preparado con medio base GC ^(5,6), todos los medios provenientes de la casa Becton Dickinson (BBL). Las placas deben usarse dentro de las siguientes 2-3 semanas de preparadas ^(5,6). El crecimiento de los aislados sobre los medios de cultivo es de 5 a 15 días, con un promedio de 9 a 10 días de incubación. Las colonias de los cultivos primarios son heterogéneas, rugosas, en forma de coliflor, firmes, adherentes y embebidas en la superficie de agar ⁽⁵⁾. Luego de varios pasajes de las colonias en los medios de cultivo, el tiempo de incubación para su visualización disminuye a 3-4 días ^(5,7). La bacteria crece mejor entre 30-37°C en presencia de 5-10% de CO2, pero no crece anaeróbicamente o a temperaturas de 25 ó 42°C ^(5,6).

La bacteria es bioquímicamente inerte, excepto para las peptidasas ^(5,6). Los sustratos de las peptidasas que resultaron degradados fueron: leucilglicina, prolina, fenilalanina, arginina, serina ⁽⁵⁾, alanina, lisilalanina, arginilarginina, glicilarginina, glicilglicina ⁽⁶⁾ y glicina ^(5,6); sin embargo, no todos los aislados de B. henselae pudieron ser diferenciados de B. quintana sobre la base de especificidad para estos sustratos ⁽⁶⁾.

La composición de ácidos grasos de B. henselae ha sido determinada por cromatografía de gases ^(5-7). Los principales ácidos grasos encontrados fueron: ácido octadecenoico (C18:1, 48-58%), ácido octadecanoico (C18:0, 18-26%) y ácido hexadecanoico (C16:0, 16-23%); un patrón de ácidos grasos muy similar al encontrado en B. quintana y B. vinsonii, pero diferente al de B. bacilliformis y que excluye la posibilidad de identidad con casi todas las otras bacterias, excepto las especies del género Brucella.

EPIDEMIOLOGÍA

Los estudios epidemiológicos han implicado a los gatos, en particular los gatos jóvenes, como el principal reservorio natural de B. henselae ^(10-15). El papel de los gatos en la transmisión de la bacteria que ocasiona la enfermedad del arañazo del gato (EAG) reveló que los pacientes con la enfermedad resultaron tener más probabilidad que los controles de haber sido arañados o mordidos por un gato, tener un gato joven de 12 meses o menos, y tener al menos uno de esos gatos infestados con pulgas ⁽¹¹⁾. El estudio para investigar los factores ambientales de riesgo para la AB demostró una asociación epidemiológica significativa entre una historia reciente de arañazo o mordedura por un gato y el desarrollo de AB ⁽¹²⁾. No hubo otro factor ambiental asociado con la enfermedad. La relación entre el contacto con gatos y la adquisición de EAG o AB fue confirmada al aislarse e identificarse a B. henselae de la sangre de un número significativo de gatos domésticos que tuvieron contacto con los pacientes ^(13,14). La mayoría de los gatos infectados son asintomáticos, pero en algunos animales la infección ha sido asociada con enfermedad ^(13,16). Estos y otros estudios ^{(11,12,15-19)} identifican al gato como el principal reservorio de B. henselae y probablemente también como el principal vector (por arañazo o mordedura) de la bacteria para los humanos. Sin embargo, la detección de ADN de B. henselae en las pulgas encontradas sobre gatos con bacteremia ^{(13, 20)} y la demostración de la transmisión experimental de la bacteria entre gatos por medio de la pulga del gato Ctenocephalides felis, pero no en ausencia de pulgas ⁽²⁰⁾, sugieren que B. henselae puede ser transmitida por el gato hacia el hombre a través de las pulgas. Recientemente, se ha demostrado que las subespecies de B. henselae encontradas en tres pacientes con AB-peliosis fueron las mismas encontradas en los gatos a los que los pacientes estuvieron expuestos ⁽²¹⁾, lo cual indicaría una transmisión directa de B. henselae por la pulga de los gatos infectados a sus propietarios.

Aunque inicialmente B. henselae fue aislada sólo en pacientes norteamericanos, paulatinamente ha ido aumentando el número de países que reportan el aislamiento o la detección de la bacteria ^(22-27), lo cual sugiere su distribución mundial. En nuestro país aún no se ha reportado la bacteria en casos humanos o en gatos, más probablemente porque no se le ha buscado o por el empleo de técnicas inadecuadas. Recientemente, Arias-Stella y col. ⁽²⁸⁾ reportaron el primer caso de AB en el Perú en un paciente con SIDA que desarrolló lesiones nodulares en piel y conjuntiva bulbar. El diagnóstico se basó en el estudio histopatológico de las lesiones y en la demostración de bacilos con la técnica de Warthin-Starry. Aunque el antecedente de haber estado en contacto con gatos sugiere que la bacteria causante de las lesiones es B. henselae, sería necesaria su identificación por técnicas de biología molecular para confirmar la presunción inicial, dado que la AB puede ser ocasionada tanto por B. henselae como por B. quintana ⁽²⁹⁾.

INMUNOLOGÍA

La infección por B. henselae puede ocasionar una variada presentación clínica que va desde la linfadenopatía hasta la enfermedad sistémica. La severidad y presentación de la enfermedad está relacionada con la competencia inmunológica del individuo. En pacientes inmunocompetentes, la presentación clínica de la infección es EAG ^(30,31). En pacientes inmuno-comprometidos, la infección se manifiesta como AB, peliosis bacilar, bacteremia persistente o endocarditis ^(8,9,32-36). Sin embargo, hay reportes de enfermedad sistémica en pacientes inmunocompetentes ^{(5-7,12,36-38)}. Asimismo, la EAG también ha sido posible encontrarla en pacientes con SIDA ⁽³⁹⁾.

Numerosos reportes dan cuentan en forma anecdótica de la relación que hay entre la gravedad de la presentación clínica y el estado inmunitario de los pacientes ^{(5-7,13,29,40-45)}. Sin embargo, son pocos los estudios sistemáticos sobre la enfermedad y la respuesta inmunitaria del hospedero. En un estudio de 16 niños diagnosticados con EAG, se observó un aumento de la transformación linfocitaria al antígeno bacteriano cuando su respuesta fue comparada con los controles ⁽⁴⁶⁾. Este hallazgo, así como la histología granulomatosa y la reacción cutánea positiva al antígeno bacteriano ^(30,47), sugiere un papel importante de la inmunidad mediada por células en la EAG. Sin embargo, estos resultados no excluyen el papel potencial que pueden jugar otros mecanismos de la respuesta inmunitaria. Se ha reportado ⁽⁴⁸⁾ un predominio de la IgG1 contra B. henselae en pacientes con EAG, lo cual sugiere una actividad opsonizante aumentada, así como la capacidad de activación del sistema del complemento. Asimismo, la detección de IgA secretoria en el suero de los pacientes con EAG podría indicar una inmunidad local contra la bacteria ⁽⁴⁸⁾.

En un extenso estudio del tipo casos y controles llevado a cabo para identificar signos, síntomas y datos de laboratorio significativos asociados con la AB, se reveló que pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con la enfermedad bacteriana estuvieron más inmunocomprometidos (mediana del número de CD4+: 21/mm3) que los controles (mediana de CD4+: 186/mm3), y sólo dos (6%) de los pacientes tuvieron recuentos de linfocitos CD4+ menores de 200/mm3 ⁽⁴⁹⁾, lo cual sugiere que la AB se presenta más frecuentemente en los estadios tardíos de la infección por VIH. Otro estudio reportó la ausencia de diferencias significativas en el recuento de linfocitos CD4+ (<200/mm3) entre los pacientes VIH positivos infectados con B. henselae que desarrollaron AB y sus controles (VIH positivos sin AB) ⁽²¹⁾. Las diferencias en los resultados de los dos estudios podrían deberse a que incluyeron pacientes con SIDA en diferente estado de evolución de la enfermedad, evidenciado por el número de linfocitos CD4+/mm3 [21/mm3 ⁽⁴⁹⁾ en comparación con 55/mm3 ⁽²¹⁾].

La capacidad de B. henselae de causar enfermedad en pacientes sanos e inmunocompetentes revela que su capacidad patológica no sólo depende de la competencia inmunológica de los afectados. En un estudio de 5 pacientes infectados con B. henselae (4 desarrollaron AB y 1 desarrolló esplenitis), la evaluación inmunológica reveló una respuesta inmunitaria humoral y celular normal ⁽³⁷⁾, lo cual indicaría que la diferencia de virulencia entre las cepas de B. henselae podría ser también responsable de la variada presentación clínica. Algunos estudios han aportado alguna evidencia que apoyan esta hipótesis. Mediante el empleo de técnicas de biología molecular se obtuvo sólo dos variantes de B. henselae provenientes de 27 muestras de pacientes con EAG ⁽²³⁾, mientras que otro reporte reveló hasta seis variantes de B. henselae provenientes de un paciente con AB ⁽⁵⁰⁾, lo cual indica que las cepas de B. henselae que causan AB en personas inmunocomprometidas son más heterogéneas que las cepas que causan EAG en pacientes inmunocompetentes.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Recientes avances en el desarrollo de nuevas técnicas han permitido conocer que B. henselae es la causa de una gran diversidad de síndromes clínicos como: AB, peliosis bacilar del hígado (peliosis hepatis bacilar) y del bazo, bacteremia, endocarditis y EAG.

Angiomatosis bacilar

La AB es una enfermedad vascular proliferativa a menudo asociada a la piel, pero que también puede diseminarse a otros órganos. La enfermedad se presenta más comúnmente en los pacientes infectados con VIH ^{(32,33,40,51,52)}, y en receptores de órganos trasplantados ⁽⁷⁾, pudiendo afectar también a pacientes inmuno-competentes ^{(12,13,21,37)}.

La principal dificultad en el diagnóstico de la angiomatosis bacilar cutánea (ABC) es la diversa presentación de las lesiones ^(29,53). Las lesiones cutáneas son papulares y rojas, de superficie lisa o corroída ^{(32-34,53,54)} y las pápulas pueden aumentar poco a poco de tamaño hasta formar nódulos, los cuales pueden llegar a ser pedunculados ^(33,53) y tienden a sangrar profusamente cuando son traumatizados. El número de lesiones puede ser único pero más generalmente son múltiples ^(35,53). El diagnóstico clínico diferencial de las lesiones cutáneas debe incluir el sarcoma de Kaposi, granuloma piógeno, tumores subcutáneos, angiosarcoma, verruga peruana e infecciones causadas por Mycobacterium kansasii y por hongos como Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum y Sporothrix schenckii ^{(33, 35, 53, 55)}. La distinción clínica entre el sarcoma de Kaposi y la AB puede ser muy difícil en los pacientes infectados con el VIH, por lo que debería emplearse la biopsia para distinguir ambas entidades ⁽³⁵⁾. En cambio, la manifestación cutánea crónica de la infección por B. bacilliformis, llamada verruga peruana, origina lesiones cutáneas que clínica e histológicamente semejan aquellas de la AB ⁽⁵⁶⁾, lo que no permite diferenciarlas entre sí ⁽⁵³⁾ (Figura N° 1). Sin embargo, la AB se diferencia de la bartonelosis en que generalmente no incluye fiebre o ésta es moderada ^{(29,33,40,51)} y no provoca anemia hemolítica similar a la ocasionada por la fiebre de la Oroya (primera fase de la bartonelosis) ^(21,32).

Fig. N° 1.- Apariencia clínica de la angiomatosis bacilar cutánea ocasionada por Bartonella henselae (o B. quintana) (derecha) y de la verruga peruana producida por Bartonella bacilliformis (izquierda).  Nótese la gran similitud en ambos procesos angioblásticos.

La AB puede tener manifestaciones extracutáneas, afectando las mucosas respiratoria y gastrointestinal ⁽³³⁾, así como órganos que incluyen hígado y bazo ^(3,6,8,41), médula ósea y nódulos linfáticos ⁽³⁹⁾, músculos, huesos ^(29,34) y el sistema nervioso central ⁽³⁵⁾. La enfermedad diseminada generalmente se presenta con síntomas constitucionales tales como fiebre y pérdida de peso.

Peliosis bacilar del hígado

Esta enfermedad se caracteriza por una proliferación de espacios hepáticos llenos de sangre rodeados de estroma fibromixoideo, en el que se puede observar bacterias bacilares ^(53,54). La enfermedad puede presentarse como una condición aislada o puede desarrollarse concomitantemente con la ABC o una bacteremia ⁽³⁵⁾. Clínicamente se presenta con síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea o distensión abdominal), fiebre, escalofríos y hepatoes-plenomegalia ^(8,53,54). La asociación entre peliosis bacilar hepática y B. henselae ha sido documentada mediante el cultivo de la bacteria de la sangre de un paciente con probada peliosis hepatis ⁽⁹⁾.

Bacteremia

Esta manifestación de la infección por B. henselae se caracteriza por el desarrollo de una prolongada sintomatología que incluye malestar, fatiga, anorexia, pérdida de peso y fiebre recurrente ^(6,7,57). Los síntomas se pueden presentar por semanas a meses antes que el diagnóstico se realice por el aislamiento de la bacteria en cultivos de sangre. Se ha descrito este tipo de enfermedad en pacientes con SIDA ⁽⁴⁶⁾, pacientes con otro tipo de inmunosupresión ^(6,7) y en pacientes inmunocompetentes ^(6,7,44).

Endocarditis

B. quintana ⁽⁵⁸⁾, B. henselae ⁽⁵⁷⁾ y B. elizabethae ⁽⁵⁹⁾ son las tres especies de Bartonella que han sido asociadas con endocarditits bacteriana; sin embargo, la endocarditis más frecuente se debe a B. quintana en pacientes sin infección por VIH ⁽⁵³⁾. Recientemente, se ha aislado un nuevo serotipo de B. henselae de un paciente con endocarditis ⁽⁶⁰⁾.

Enfermedad del arañazo del gato

La presentación clínica más frecuente es la linfadenopatía, usualmente precedida por una pápula eritematosa o una pústula en el lugar de inoculación ⁽³⁵⁾. La linfadenopatía se resuelve espontáneamente en 2-4 meses ⁽⁵⁴⁾, aunque los nódulos linfáticos involucrados pueden supurar en el 15% de los pacientes ⁽⁵⁴⁾. Las complicaciones más frecuentes son el sindrome oculoglandular de Parinaud o la conjuntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular, eritema nodoso, encefalopatías, tonsilitis, osteolitis y enfermedad diseminada con compromiso visceral ^(30,35,54).

La histopatología de los nódulos linfáticos afectados se caracteriza por granulomas, microabscesos e hiperplasia folicular ^(35,54). Aunque ninguna de estas reacciones es específica, su presencia en el mismo especimen sugiere la EAG. La coloración de plata de Warthin-Starry puede revelar la presencia de bacilos ⁽⁶¹⁾. Los estudios epidemiológicos, serológicos y moleculares ^(10,11,31) indican que el principal agente etiológico de la EAG es B. henselae, aunque existen otros agentes de la enfermedad como Afipia felis, un bacilo gramnegativo ^(62,63).

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Los procedimientos de laboratorio para el diagnóstico de las enfermedades ocasionadas por B. henselae son: cultivo, pruebas serológicas, PCR (Figura N° 2) y el examen histopatológico de lesiones, especialmente en el caso de AB. Probablemente el método más práctico de confirmar la infección por B. henselae sea la serología, aunque las reacciones cruzadas con otras bartonelas y otros géneros bacterianos sean una limitación no resuelta completamente.

Cultivo

El cultivo de las muestras de sangre representa el método más sencillo de aislar B. henselae de pacientes con fiebre recurrente, endocarditis, AB o peliosis bacilar ^(5-7,29,57); sin embargo, no todos los pacientes son bacterémicos. En esos casos se debe aislar la bacteria de los tejidos u órganos afectados ^(29,64). Para pacientes con la EAG sin compromiso sistémico, se prefiere las muestras de nódulos linfáticos a las de sangre ⁽³¹⁾.

B. henselae ha sido aislada de sangre utilizando tubos comerciales de lisis-centrifugación (Isostat System, Wampole Lab., Cranbury, NJ) ^(6,7). En este medio la sangre inoculada es lisada y centrifugada, y el sedimiento obtenido es inoculado en otros medios. Este método ha revelado ser más sensible que el método de la inoculación directa para el aislamiento de B. henselae de sangre ⁽⁵⁷⁾. Los medios de cultivo inoculados con sangre deben ser incubados a 35ºC por al menos 3 semanas, bajo una atmósfera de CO2 al 5% y una elevada humedad.

La inoculación directa de tejido homogenizado sobre el medio de cultivo ha incrementado la recuperación de B. henselae de tejidos ^(31,64). Asimismo, si la sangre de gatos bacterémicos es colectada en EDTA, su posterior congelación a -65ºC puede aumentar la sensibilidad de la detección de la bacteria ⁽⁶⁵⁾.

El empleo de cultivos celulares y medios líquidos definidos también ha permitido aislar B. henselae de muestras de sangre y de tejidos ^(29,66).

Identificación de B. henselae

Las colonias de B. henselae cultivadas sobre agar sangre o agar chocolate son rugosas, en forma de coliflor y a menudo embebidas en el agar ⁽⁵⁾. El subcultivo del microorganismo origina la pérdida de la propiedad de autoadherencia y el desarrollo de colonias en un tiempo menor. El diagnóstico diferencial de B. henselae debe incluir principalmente a B. quintana y B. bacilliformis, las colonias de la primera son lisas, planas, pequeñas y no penetran el agar ⁽²⁹⁾; mientras que las colonias de B. bacilliformis son pequeñas, transparentes y lisas ⁽⁶⁷⁾. Las condiciones de cultivo para B. henselae y B. quintana son similares, crecen a 35ºC en presencia de CO2, pero B. bacilliformis crece entre 25 y 28ºC, y en ausencia de CO₂ ^(68,69).

El examen microscópico de las colonias de B. henselae revela bacilos pequeños (0,5-2 mm), ligeramente curvados y que se tiñen mejor con la coloración de Gimenez ⁽⁵⁾ que con la coloración Gram. Sin embargo, las características microscópicas señaladas son comunes al género Bartonella, por lo que se ha descrito varios métodos para confirmar la identidad de la colonia sospechosa de ser B. henselae, que van desde las pruebas bioquímicas hasta el análisis genotípico.

B. henselae es bioquímicamente inerte ^(5,6), excepto para las peptidasas. Se ha descrito que el sistema comercial MicroScan Rapid Anaerobe Panel (Baxter Diagnostics, Deerfield, Ill.), diseñado para la detección de enzimas preformadas, puede distinguir entre B. henselae y B. quintana ⁽⁴³⁾. Sin embargo, más recientemente, dos estudios independientes encontraron que B. henselae y B. quintana tuvieron similares perfiles con el Rapid Anaerobe Panel ^(17,45).

La composición de ácidos grasos de B. henselae reveló un perfil similar al encontrado para B. quintana y B. vinsonii ⁽⁵⁾, pero diferente de aquel para B. bacilliformis ⁽⁶⁾.

Entre los métodos genéticos que permiten la identificación de B. henselae a nivel de especie se ha descrito el secuenciamiento de ADNr 16S ^{(3,5,23,29,57)}, hibridización del ADN ⁽⁶⁾ y el análisis del polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción del gen de la citrato sintasa amplificado por PCR (PCR-RFLP) ^(5,29,31). Esta última técnica también ha sido aplicada a la región intergénica que codifica el ARNr de 16S y ARNr de 23S, habiéndose obtenido patrones de bandas característicos y diferenciales para B. henselae, B. quintana, B. vinsonii y B. bacilliformis ^(23,50,70). Asimismo, se ha reportado que el análisis de RFLP de los productos obtenidos por PCR de la región intergénica y de una porción del gen que codifica para el ARNr de 23S, puede ser útil para la subtipificación de B. henselae ⁽⁵⁰⁾. La principal desventaja de las técnicas mencionadas es su largo procedimiento, lo que las hace inviables para su implementación en los laboratorios de microbiología clínica.

Recientemente se ha descrito un método que genera "huellas dactilares" de ADN (DNA fingerprints) que permite discriminar entre especies y cepas bacterianas. El método se basa en la obtención de múltiples productos de amplificación por la técnica de PCR de secuencias extragénicas repetitivas altamente conservadas, entre las cuales se incluyen elementos palindrómicos extragénicos repetitivos (REP) y secuencias de consenso intergénicas repetitivas de enterobacterias (ERIC). Tanto la técnica de REP-PCR como la de ERIC-PCR han sido usadas para la identificación de B. henselae a nivel de especie y de cepas ^(17,26,71). La relativa facilidad de su ejecución, el empleo no sólo de ADN genómico purificado sino también el uso de pequeñas cantidades de bacterias enteras no procesadas, y la disponibilidad de los resultados en pocas horas, hacen de estas técnicas candidatas firmes para su adopción en los laboratorios de microbiología clínica.

El análisis de macrorrestricción del ADN genómico con endonucleasas usando la electroforesis en gel de campo pulsado, ha demostrado ser un buen método para la diferenciación de Bartonella a nivel de especie ^(70,72) y para la subtipificación de B. henselae ⁽²⁶⁾; tiene un poder discriminatorio mayor que las técnicas de REP-PCR y ERIC-PCR, pero es más costoso y demora más tiempo ⁽²⁶⁾.

La identificación de B. henselae por métodos serológicos ha sido ensayada con anticuerpos policlonales específicos de ratón mediante inmunofluo-rescencia indirecta (IFI) ^(72,73). Se ha reportado la diferenciación de B. henselae de B. quintana (cepa Fuller), B. bacilliformis y A. felis, detectándose reactividad cruzada con B. quintana sólo en la dilución más baja del suero ⁽⁷³⁾. Estos resultados fueron corroborados posteriormente, lográndose no sólo diferenciar entre B. henselae, B. quintana y B. vinsonii, sino que se identificó un aislado de B. quintana proveniente de un paciente con AB ⁽⁷²⁾. La aplicación de la inmunoelectrotransferencia (Western blot) para la identificación de B. henselae ha sido escasamente evaluada ⁽⁷²⁾. El uso de anticuerpos monoclonales dirigidos contra antígenos específicos de especie podría ser de gran valor en la simplificación de la identificación de B. henselae y de las otras bartonelas.

Pruebas serológicas

Las pruebas serológicas usadas en el diagnóstico de las infecciones causadas por B. henselae detectan anticuerpos y comprenden la IFI y el inmunoensayo enzimático (ELISA). De estos dos métodos, la IFI ha sido el más usado para el diagnóstico de infecciones por B. henselae y por otras bartonelas ^(10,11,74). La principal limitación de las pruebas serológicas en uso es su aparente falta de especificidad para distinguir entre las especies de Bartonella y entre Bartonella y otras bacterias relacionadas. De particular interés es la reacción cruzada, encontrada mediante IFI, entre B. henselae y B. quintana ^(38,74), dado que ambas bacterias han sido asociadas a la misma enfermedad (AB, endocarditis y bacteremia). En cambio, la reacción cruzada entre B. henselae y B. elizabethae es escasa ^(38,74). También ha sido reportada la reacción cruzada entre B. henselae y otras bacterias, como Coxiella burnetii ⁽⁷⁵⁾. Otra limitación de las pruebas serológicas es que no se puede determinar si los títulos de anticuerpos representan infecciones activas o pasadas ^(10,11), sea porque hay ausencia de seroconversión, los títulos iniciales son muy altos ⁽⁴⁷⁾, o los anticuerpos persisten por largo tiempo ⁽³⁸⁾.

La IFI fue inicialmente desarrollada para detectar anticuerpos de la clase IgG (IFI-IgG) contra B. henselae en pacientes diagnosticados con EAG ⁽¹⁰⁾. Ninguna de las muestras séricas reaccionaron con la cepa tipo de B. quintana (Fuller), lo cual motivó que se asumiese que la prueba era específica para B. henselae. Sin embargo, cuando se utilizó un aislado reciente de B. quintana se detectó una fuerte reacción cruzada entre los sueros de pacientes infectados con B. henselae y B. quintana ⁽⁷⁴⁾. El valor de corte, es decir el título en el que los anticuerpos llegan a ser significativos para el diagnóstico de una infección, es mayor o igual a 64 ^{(10,11,47,74)}. La sensibilidad de la IFI para el diagnóstico de EAG se ha correlacionado bien (82-95%) con el diagnóstico clínico y la intradermorreacción positiva ^(47,74), y la especificidad de género de la prueba es de 96-98% ^(11,47). Recientemente se ha reportado la evaluación de una IFI-IgG específica para el diagnóstico de la EAG ⁽⁷⁶⁾. La IFI-IgG, con un valor de corte de 512, tuvo una sensibilidad de 31,8-40,9%, valores muy bajos para utilizar esta prueba como único criterio diagnóstico de la EAG.

Un estudio preliminar ⁽⁷³⁾, empleando un modelo murino, encontró que una prueba de ELISA para la detección de anticuerpos pudo distinguir entre B. henselae y B. quintana (cepa Fuller), resultado que no ha sido observado en humanos. Posteriormente se describió un ELISA que puede ser de utilidad para detectar anticuerpos anti-B. henselae en personas con la EAG ⁽⁷⁷⁾. No se observó reacción cruzada con sueros con altos títulos de anticuerpos para varios patógenos, entre ellos A. felis, y el ELISA pareció ser más sensible que la IFI ⁽⁷⁷⁾, una observación que necesita ser comprobada con un tamaño de muestra más grande. Más recientemente, se ha demostrado que una prueba de ELISA que detecta anticuerpos de la clase IgM contra Bartonella (ELISA IgM) fue ligeramente menos sensible que la IFI en el diagnóstico de la EAG (73% contra 93%) ⁽⁴⁷⁾, mientras que la sensibilidad del ELISA IgG fue muy baja (16-35%) como para ser usada en el diagnóstico de la enfermedad. En otro estudio se encontró que la sensibilidad de un ELISA IgM específico para B. henselae fue 71,4% ⁽⁷⁶⁾. Dado que la detección de IgM no requiere de muestras pareadas para tener valor diagnóstico, los autores recomiendan emplear la serología de IgM (por ELISA o IFI) como prueba tamiz para el diagnóstico de la EAG, y si no se detectan anticuerpos de la clase IgM contra B. henselae, debería llevarse a cabo la prueba de PCR. La utilidad de la inmunoelectrotransferencia en el diagnóstico de la EAG aún no ha sido definida ^{(43,48,72,78)}.

PCR

El gen que codifica el ARNr de 16S ha sido el fragmento de ADN con el cual se ha intentado desarrollar un PCR específico para el diagnóstico de las infecciones por B. henselae ^(5,9,73). También se ha descrito un nuevo PCR basado en la amplificación de un fragmento del gen que codifica la HtrA, una proteína de choque térmico ⁽⁷⁹⁾. El método fue aplicado a 25 muestras de nódulo linfático de pacientes con sospecha de EAG, detectándose B. henselae en 21 de las 25 muestras. Posteriormente, se ha utilizado la técnica de PCR-RFLP de la región intergénica del ARNr 16S-23S ⁽⁵⁰⁾ a 114 muestras (aspirados de pus y biopsias de nódulo linfático) de pacientes con EAG, habiéndose detectado y subtipificado B. henselae en 30 casos ⁽²³⁾.

La detección del ADN de B. henselae por PCR ha sido usada para el diagnóstico de la ABC ^(3,12,29,37), AB ósea ⁽²⁹⁾, peliosis bacilar del bazo ^(3,37) y del hígado ^(12,22), endocarditis ⁽³⁸⁾ y EAG ^(5,23,31,79).

Histología

El mejor método para el diagnóstico de la ABC y extracutánea es el examen histopatológico de las muestras de biopsia. En las lesiones teñidas con hematoxilina-eosina (H-E) se observa una proliferación vascular lobular característica, con células endoteliales poligonales o cuboidales protuberantes conteniendo abundante citoplasma, con o sin atipia citológica ^(32,34,53). Asimismo, se presenta un infiltrado inflamatorio mixto de linfocitos y neutrófilos, con predominio de estos últimos. La presencia de agregados granulares anfofílicos son altamente indicativos de estar frente a una AB, y están constituidos por masas de bacterias reveladas por la coloración de Warthin-Starry, microscopía electrónica o inmunoperoxidasa. El examen histológico de secciones de bazo o hígado teñidas con H-E revela un espectro de cambios que van desde múltiples espacios dilatados, llenos de sangre, hasta focos infrecuentes de capilares dilatados en un estroma fibromixoide conteniendo células inflamatorias y agregados de material anfofílico granular, que representan masas de bacilos detectados por la coloración de Warthin-Starry y la microscopía electrónica ^(8,12).

Los hallazgos histopatológicos de los nódulos linfáticos afectados de pacientes con EAG revelan granulomas caseosos, microabscesos e infiltrado inflamatorio no específico ^(35,54). Aunque ninguna de estas reacciones es específica, su presencia en la misma muestra hace sospechar de la EAG. Asimismo, la lesión primaria usualmente exhibe necrosis y puede revelar bacilos por la coloración de Warthin-Starry ^(54,61).

TRATAMIENTO

Debido a la ausencia de estudios controlados, se desconoce la terapia con antibióticos más adecuada, así como la duración del tratamiento para las distintas manifestaciones clínicas de la infección por B. henselae. Sin embargo, se dispone de experiencias clínicas que dan cuenta de la eficacia en el tratamiento de pacientes infectados con la bacteria. Para el tratamiento de la AB, peliosis bacilar y el síndrome bacterémico, la eritromicina (500 mg cuatro veces al día) es el fármaco más efectivo, si se tiene en cuenta la buena respuesta clínica obtenida en casi todos los pacientes tratados ^{(7,8,13,29,32,34,36,37, 40,42,52,64,80)}. Una buena respuesta clínica también se ha obtenido con doxiciclina ^{(5,9,29,34,36,37,39,42,45)}, en particular cuando el tratamiento duró más de 6 semanas ^(5,37), lo cual es una buena alternativa en pacientes que no pueden tolerar la eritromicina. Otros antibióticos como la tetraciclina ^(7,29), minociclina ^(36,37), amoxicilina ⁽⁴³⁾, claritromicina ⁽²⁸⁾ y ciprofloxacina ⁽³⁸⁾ han sido exitosamente usados en un número limitado de pacientes. Asimismo, una limitada información sugiere que también ocurre una adecuada respuesta clínica con rifampicina ^(32,34,36) y gentamicina combinada con ciprofloxacina y ceftazidima ⁽⁷⁾, o ciprofloxacina y ceftriaxona ⁽⁵⁷⁾. Los antibióticos que inhiben la síntesis de la pared celular tales como la penicilina, dicloxacilina, nafcilina y las cefalosporinas de primera generación, no deben ser usados en el tratamiento de AB o peliosis bacilar porque han demostrado ser ineficaces ^(8,34,36).

Se desconoce la duración óptima del tratamiento para los individuos inmunocomprometidos, pero los pacientes con ABC deberían recibir un antibiótico apropiado por al menos 2-3 meses, y los pacientes con enfermedad severa (osteomielitis, peliosis bacilar) deberían recibir un mínimo de 3-4 meses de terapia ⁽³⁶⁾. Los pacientes inmunocompetentes deberían seguir un tratamiento de al menos 2-6 semanas ^(35,37); dependiendo de la respuesta clínica la duración de la terapia puede requerir más semanas o de retratamiento ⁽³⁵⁾.

En todos los pacientes con infección probada por B. henselae, independientemente de su competencia inmunológica, se debería prolongar el tiempo de tratamiento por varios días o semanas luego que las lesiones o la sintomatología se resuelvan, a fin de disminuir las recaídas. Éstas pueden seguir al tratamiento ^(5-7,38,57), especialmente si la terapia es de poco tiempo de duración.

Se ha obtenido el tratamiento efectivo de la endocarditis por B. henselae con ciprofloxacina luego de 16 meses de terapia ⁽³⁸⁾. La EAG no responde al tratamiento con antibióticos, la mayoría de los casos se resuelven en 2-4 meses sin la administración de terapia específica ⁽⁵⁴⁾. Reportes anecdóticos de respuesta clínica aislada a ciprofloxacina, gentamicina, rifampicina y trimetroprim-sulfametoxazol han aparecido en la literatura ⁽⁵⁴⁾.

VER BIBLIOGRAFÍA

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