REVISIÓN DE SEPSIS
Dr. Manuel Arias Otárola*
Una interesante colección de artículos
sobre sepsis se presenta en el número de setiembre 26 del 2002 de la reconocida revista
The New England Journal of Medicine:
Perspective: Treating Sepsis
R. P. Wertzel
An Economic Evaluation of Activated
Protein C Treatment for Severe Sepsis
B. J. Manns and Others
Risks and Benefits of Activated Protein
C Treatment for Severe Sepsis
H. S. Warren, A. F. Suffredini, P. Q. Eichacker, and R. S. Munford
Assessing the Use of Activated Protein
C in the Treatment of Severe Sepsis
J. P. Siegel
Activated Protein C for Severe Sepsis
Wesley Ely, M.D., M.P.H. - Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
Volumen 247: Set26, 2002 Number 13
En los últimos años se han publicado
varios trabajos sobre la fisiopatología de este proceso, reconociéndose que ya no sólo
sería un proceso con un desbalance de sustancias proinflamatorias y antiinflamatorias,
sino también existiría un proceso importante a nivel de la coagulación, produciéndose
un desbalance de sustancias pro y anticoagulantes. Es a la luz de estos hallazgos que se
han venido probando diferentes sustancias con acción a nivel del sistema de coagulación
en el tratamiento de pacientes sépticos; estudios con proteína C activada y antitrombina
111 han dominado las publicaciones referidas a sepsis en los dos últimos años y a raíz
de los resultados del estudio PROWESS con Proteína C Activada (drotrecogin alfa),
sustancia que estaría disminuida en el paciente séptico, esta sustancia ha sido
conseguido ser aprobada para su uso clínico por la FDA en pacientes sépticos.
La colección de artícuios publicada en el jornal incide en varios aspectos desconocidos
sobre la aprobación del drotrecogin por la FDA:
Las indicaciones para las que ha sido
aprobado por la FDA, que lo indica en pacientes con sepsis severa y con APACHE 11 > 25
han sido revisadas in extenso en los artículos de Siegel y Warren, quienes inciden en las
razones que avalan esta indicación. El hecho de que esta sustancia haya sido aprobada
sólo para este grupo de pacientes ha motivado que el laboratorio inicie otros trabajos
clínicos con miras a ver los efectos del producto en pacientes con APACHE < 25,
debiendo completar 13000 pacientes. Igualmente se desprende del análisis realizado por
los autores que deben resolverse situaciones como su uso en niños, el uso óptimo de
dosis baja de heparina con proteína C activada.
Protocolo empleado: ¿sabía Ud. que el
protocolo original diseñado por los investigadores del producto fue modificado
eliminándose una serie de pacientes a los que se incluyó en el protocolo original?,
¿influyó esto en los resultados?... En 1999 luego de haber enrolado 720, el protocolo
fue cambiado por el patrocinador del trabajo, los criterios de ingreso al protocolo se
modificaron, se excluyeron a pacientes que fueron sometidos a trasplantes de medula ósea
u orgános sólidos, pacientes con cáncer metastásico, pancreatitis. De acuerdo a la
evaluación del comité de expertos de la FDA, aparentemente esto no influyó en los
resultados finales. Las opiniones de Siegel y Warren, quienes participaron en los comités
de estudio de la FDA, son interesantes para entender las razones de la FDA.
El producto original empleado fue
cambiado: la lectura de los artículos nos revela un detalle poco conocido: el banco de
células maestras de las que se elaboró el drotrecogin empleado inicialmente fue
cambiado; esto motivó algunos reparos pero igualmente la FDA no consideró que influyeran
en el resultado final del trabajo.
El empleo de APACHE II como una de las
variables para el uso del drotrecogin ha roto esquemas ya que es la primera vez que la FDA
utiliza un score de pronóstico de mortalidad como variable para ver si un paciente
requiere o no el producto. El enjuiciamiento a si esta medida es o no válida igualmente
es discutido en los artículos presentados. El correcto uso del APACHE II cobra
importancia ya que los datos analizados sugieren que el empleo del drotrecogin en
pacientes con un APACHE de menos de 20 no mostró ser efectivo y se asoció con un
incremento del riesgo de sangrado.
Es interesante complementar estos datos
con la carta que remiten Ely y col, autores del trabajo original que brindan datos
actualizados de 2800 pacientes que han recibido el producto.
Mención aparte merece el artículo de Marms quien realiza una acertada valoración
económica de la proteína C activada ($ 6800 por curso terapéutico); revisa la
incertidumbre de su efectividad en determinados grupos de pacientes y analiza el costo
efectividad estimado comparando los costos con una terapia convencional a los pacientes
con sepsis severa, revisando cómo varían los costos según el APACHE y edad, cuáles son
costos de año-paciente ganados. Podríamos decir que es un trabajo amigable de entender a
pesar de tocar temas de índole matemático-estadística.
Finalmente, la revisión de Wenzel es importante porque comenta en forma muy simple,
sucinta y clara aspectos de terapia de sepsis analizando los artículos previos.
En resumen, para aquellos que desean conocer sobre el drotrecogin y sepsis, hacia dónde
apuntan los siguientes estudios clínicos, y para aquellos que deseamos revisar el valor
de la proteína C activada y quiénes se benefician de ella, esta colección de artículos
es sumamente valiosa y amerita su lectura cuidadosa.
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* Medicina Intensiva
Clínica San Borja
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