SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DEL
Streptococcus pneumoniae DETERMINANDO LA CONCENTRACIÓN INHIBITORIA MÍNIMA, 1999
Sara Morales de Santa Gadea 1,
Carmen Díaz V 1, Dana Gonzáles Q 1, Blanca Huapaya C 2.
1 Laboratorio de Bacteriología Especial, Centro Nacional de Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud.
2 Laboratorio de Enteropatógenos, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto
Nacional de Salud.
Correspondencia: Sara Morales de Santa Gadea. Instituto Nacional de Salud. Calle Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Apartado postal 471. Telf: (0511) 4719920 - Fax. (0511)
4710179. E-mail: bespecial@ins.sld.pe
Resumen.-
Objetivo: Determinar la concentración inhibitoria mínima de S. pneumoniae frente a los
antibióticos recomendados por OPS/OMS en el tratamiento de infecciones respiratorias
agudas. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de cultivos de S. pneumoniae aislados
de niños menores de 5 años de edad con diagnóstico de neumonía y meningitis
procedentes de siete hospitales del país. Se realizó el método de microdilución en
placa para penicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol siguiendo las pautas del Comité,
Nacional de Estándares de Laboratorios Clínicos (NCCLS). Resultados: De las 30 muestras
aisladas (18 de sangre y 12 de líquido cefalorraquídeo) se observó susceptibilidad
disminuida a penicilina en 8 (26.7%), sensibilidad intermedia en 4 (13.3%) y resistencia
alta en 4 (13.3%). En 21 aislamientos (70.0%) se observó resistencia a cotrimoxazol
(sulfametoxazol+trimetoprim) y en 10 (33.0%) a cloranfenicol. En 12 aislamientos (40.0%)
se observó resistencia a dos antimicrobianos y multirresistencia en 2 (6.7%).
Conclusiones: Se logró determinar la presencia de cepas de S. pneumoniae resistentes a
penicilina y a otros antimicrobianos, lo que nos obliga a mantener su vigilancia
epidemiológica.
Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; Antibióticos; Tests de sensibilidad microbiana
(Fuente: BIREME).
Abstract.-
Objective: To determine minimum inhibitory concentration of S. pneumoniae against the
antibiotics recommended by PAHO/WHO in the treatment of acute respiratory infections.
Materials and Methods: Descriptive study of S. pneumoniae cultures isolated from children
under 5 years of age diagnosed with neumonia and meningitis in 7 hospitals of the country.
The microdilution method for penicillin, chloramphenicol and cotrimoxazol was performed
following the guidelines given by the National Committe for Clinical Laboratory Standards
(NCCLS). Results: Of 30 isolates, 8 (26.7%) showed diminished susceptibility to
penicillin, 4 (13.33%) showed intermediate resistance and 4 (13.3%) high resistance.
Twenty one (70.0%) isolates showed resistance to the combination of trimethoprim and
sulfamethoxazole and 10 (33.0%) showed resistance to chloramphenicol. Resistance to two
antimicrobial agents was observed in 12 (40.0%) and multiple resistance was found in 2
(6.7%). Conclusions: This study shows the presence of strains of S. pneumoniae resistant
to penicillin and other antimicrobial agents, which shows us the need to maintain an
epidemiological surveillance on this bacteria.
I
Key words: Streptococcus pneumoniae; Antibiotics; Microbial sensitivity tests (source:
BIREME).
Introducción.-
El uso indiscriminado de antibióticos en el mundo, seguido de la aparición de
resistencia de los microorganismos a los antibióticos, son graves problemas de salud
pública. La resistencia creciente de Streptococcus pneumoniae a la penicilina y a otros
antimicrobianos a nivel mundial [1], obliga a mantener una vigilancia permanente para
orientar el tratamiento. Por presentar las cepas de S. pneumoniae, desde el inicio de la
era antibiótica, alta sensibilidad a la penicilina, ha sido éste el antibiótico de
elección para el tratamiento de la infección neumocócica, pero desde el primer reporte
de cepas resistentes a penicilina en 1967, países como Hungría y España, han reportado
cepas altamente resistentes a este antimicrobiano [2-3]. Asimismo, en Estados Unidos,
Francia, España y Brasil, se han reportado cepas de S. pneumoniae con cierto grado de
resistencia a otros antimicrobianos como cloranfenicol y cotrimoxazol (TMP/SMX) [4-7].
En el Perú, al no contar con información al respecto, se planteó realizar el presente
estudio con el objetivo de determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) y los
perfiles de susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae frente a los antibióticos
recomendados por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la
Salud (OPS/OMS) en el tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, siendo esta
información indispensable para orientar el tratamiento y establecer un programa nacional
de vigilancia.
Materiales y Métodos.-
Estudio observacional, descriptivo que consideró 30 cultivos de S. pneumoniae aislados de
muestras de sangre (18) y líquido cefalorraquídeo (12), obtenidas durante el año 1999,
de niños menores de 5 años de edad con diagnóstico de neumonía y meningitis
procedentes de 7 hospitales integrantes de la Vigilancia de H. influenzae y S. pneumoniae:
4 de Lima (Instituto de Salud del Niño, Hospital Madre-Niño San Barlolomé, Hospital
Nacional María Auxiliadora, Hospital Nacional Sergio Bernales) y 3 de provincias
(Hospital Regional Docente de Trujillo, Hospital Regional del Cusco y Hospital Honorio
Delgado de Arequipa).
Las muestras fueron remitidas en tubos de agar chocolate suplementado o de medio de
transporte Amies con carbón, al Laboratorio de Bacteriología Especial del Instituto
Nacional de Salud (INS) para determinar su susceptibilidad antimicrobiana.
En el INS, los neumococos fueron identificados utilizando métodos descritos en el Manual
de la Organización Mundial de la Salud (OPS) [8]. Para determinar la susceptibilidad
antimicrobiana, la totalidad de los aislamientos de S. pneumoniae fueron sometidos a la
prueba tamiz para la penicilina, mediante la utilización de discos comerciales (Difco)
siguiendo las pautas señaladas por el National Committee for Clinical Laboratory
Standards (NCCLS) [9]. Como cepa control se utilizó S. pneumoniae ATCC 49619.
Los aislamientos que presentaron un halo de inhibición ³ 20 mm se consideraron sensibles a
penicilina y los que presentaron halo de inhibición £ 19 mm fueron considerados con sensibilidad disminuida a
penicilina. Se determinó la concentración inhibitoria mínima (CIM) de penicilina,
cloranfenicol y cotrimoxazol por el método de microdilución en placa, siguiendo las
pautas señaladas por el NCCLS [9-10]. Para realizar las determinaciones de la CIM se
utilizó caldo Mueller Hinton ajustado con cationes (BBL) y suplementado con 5% de sangre
lisada de caballo. Para la sensibilización de las microplacas, se inoculó 50 mL de cada una de las
diluciones del antibiótico en los pocillos del 1 al 10, correspondiendo a penicilina
concentraciones de 8 a 0.015 mg/mL, a cloranfenicol de 50 a 0.125 mg/mL, y a cotrimoxazol de 32/608 a
0.062/1.187 mg/mL.
Los antibióticos usados fueron obtenidos de Sigma Chemical Co. A cada uno de los
pocillos, se inoculó 50 mL de la dilución 1:100 preparada en caldo Mueller Hinton con sangre lisada de
caballo a partir de una suspensión bacteriana 0.5 de McFarland; el pocillo 12 se empleó
como control de crecimiento, conteniendo solo suspensión bacteriana. Las microplacas se
incubaron en aerobiosis durante 20-24 horas a 35°C. La CIM fue determinada como la
concentración más baja del antibiótico que inhibió el crecimiento. La interpretación
de sensible-resistente se obtuvo comparando los resultados obtenidos con los valores de
las tablas del NCCLS para S. pneumoniae [10]. Como cepa control se utilizó S. pneumoniae
ATCC 49619.
Resultados.-
De las 30 cepas de S. pneumoniae, 7 (23.0%) fueron sensibles a los antibióticos usados
(penicilina, cloranfenicol, cotrimoxazol) y 23 (77.0%) presentaron sensibilidad disminuida
a uno o más antibióticos.
Al evaluar la penicilina se encontró sensibilidad disminuida en 8 cepas (26.6%): 4
(13,3%) con sensibilidad intermedia (CIM de 0.125 a 1 mg/mL) y 4 (13.33%) fueron resistentes (CIM de 2 a 8 mg/mL). En el caso del
cotrimoxazol (sulfametoxazol+trimetoprim) se encontraron 21 cepas resistentes (70.0%): 11
(37.0%) con resistencia intermedia (CIM 1/19 a 2/38 mg/mL) y 10 (33.0%) con resistencia alta (CIM 4/76 a 32/608 mg/mL). Y finalmente, al
evaluar el cloranfenicol se encontró resistencia en 10 cepas (33.0%), con un rango de CIM
entre 8 y 32 mg/mL
(Figura 1).
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Figura 1.
Susceptibilidad antimicrobiana de S. pneumoniae determinando la CIM. |
Se establecieron 5 patrones de
resistencia (Figura 2): 9 (30.0%) cepas fueron resistentes a un solo antibiótico
(cloranfenicol, cotrimoxazol), 12 (40.0%) a 2 antibióticos (penicilina-cotrimoxazol,
cloranfenicol-cotrimoxazol) y 2 (6.7%) a 3 antibióticos
(penicilina-cloranfenicol-cotrimoxazol).
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Figura 2.
Patrones de resistencia y sensibilidad antibiótica de S. pneumoniae. |
Discusión.-
Nuestras determinaciones de sensibilidad a los antibióticos comúnmente usados en el
tratamiento de las infecciones por S. pneumoniae, nos permite concluir que existe
sensibilidad disminuida a penicilina (26.6%), correspondiendo 13.3% a intermedio y 13.3% a
resistente; siendo también importante la resistencia a cloranfenicol (33.0%) y a
cotrimoxazol (70.0%). De acuerdo a los resultados obtenidos por Carrillo [11], en Lima
(1995), se observa que existe un incremento de la resistencia a la penicilina (de 3.3% a
26.7%). Este incremento también se ha encontrado en otros países de América Latina y
Europa: España (de 4.3% a 40.0%) [12], Francia (de 13.0 a 48.0%) [13], Suiza (7.0%) [14],
Argentina (18.0%) [15] y Colombia (de 12.0% a 17.0%) [16].
La resistencia de S. pneumoniae a cloranfenicol (33.0%) hallada en nuestro estudio es tan
alta como la encontrada en España (29.4-56.5%) [12] y aún mayor que en Argentina (7.0%)
[15], Brasil (0.5%) [4], Colombia (5.0-15.1%) [17] y Alemania (1.9%) [18]. Asimismo, la
resistencia a cotrimoxazol es muy alta (70.0%) si se compara con países como Colombia
(24.7-40.0%) [17] y España (40.0%) [12].
La resistencia a dos antibióticos: penicilina-cotrimoxazol (20.0%) y a
cloranfenicol-cotrimoxazol (20.0%) es también alta, en relación a datos de otros países
como Colombia (9.6%) [16].
El número de aislamientos de S. pneumoniae examinados (30) es relativamente pequeño; sin
embargo, los resultados nos indican la importancia de realizar estudios de sensibilidad a
los antibióticos más usados, principalmente penicilina que ha mostrado alto grado de
resistencia.
La mayoría de los estudios de sensibilidad a los antibióticos se realiza utilizando el
método de difusión en disco que es una prueba que se complementa con la determinación
de la concentración inhibitoria mínima que permite determinar con mayor precisión los
niveles de resistencia según la concentración de antibióticos, dando una mayor
aproximación al grado de sensibilidad-resistencia antimicrobiana de S. pneumoniae.
Los resultaclos obtenidos señalan que los esquemas de tratamiento a las drogas de
elección deberían ser elegidos en relación con los niveles de sensibilidad-resistencia
de los cultivos aislados de S. pneumoniae que aporten estudios como éste, por lo que es
necesario mantener un programa de vigilancia con el fin de desarrollar políticas
adecuadas sobre el uso racional de antibióticos.
Agradecimientos:
A la Oficina Panamericana de la Salud y al Proyecto Vigía-USAID por el apoyo técnico y
financiero brindado. Al Dr. César Niquira Velarde (Instituto Nacional de Salud), por sus
valiosos aportes en la elaboración del artículo.
Ver Bibliografía
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