Evalución comparativa de la evisceración frente a la enucleación en el Hospital Militar Central. León Rodríguez, Rocío de las Mercedes

 

INTRODUCCIÓN

 

Antecedentes:

El Hospital Militar Central es el centro de referencia de todos aquellos centros hospitalarios regionales, divisionarios y postas médicas que se encuentran ubicados en los diferentes lugares del país donde haya presencia de personal militar ya sean oficiales, técnicos, suboficiales y personal de tropa.

A lo largo de nuestra historia el personal militar ha participado en numerosas acciones bélicas y enfrentamientos para preservar nuestras fronteras del avance extranjero, contra el terrorismo, el narcotráfico y la delincuencia común por lo que sus miembros han sido expuestos en muchas oportunidades al fuego de proyectiles o explosivos que han originado numerosas mutilaciones en diferentes partes de cuerpo incluido el ojo. Así surgió el Cuerpo General de Inválidos del Ejército (CGI) con el propósito de amparar económicamente a estos soldados que pertenecieron al personal de tropa durante su Servicio Militar Obligatorio y que tienen un grado de invalidez que les impide realizar sus actividades cotidianas y poder desenvolverse en forma óptima en la actividad económica nacional.

Existen varios desórdenes oculares que necesitan de la intervención terapéutica no sólo para restaurar o preservar la visión sino también para disminuir la morbilidad, el riesgo de ceguera del ojo contralateral, maximizar el confort del paciente y/o mejorar la cosmesis1.

La enucleación es la remoción del globo ocular de la órbita2 que implica la separación de todas las conexiones del globo ocular3. La conjuntiva bulbar y la cápsula de Tenon son retenidas1. Las indicaciones más comunes para enucleación son tres: tumor maligno intraocular, trauma y ojo ciego doloroso3.

En el pasado, la enucleación fue considerada la terapia definitiva para los tumores malignos intraoculares primarios4-7; en el presente existen diferentes opiniones respecto al manejo óptimo del melanoma de coroides8, 9 y retinoblastoma10. La enucleación permite la completa remoción del tejido uveal, el cual se piensa que es uno de los principales estímulos incitantes para el desarrollo del desorden devastador denominado oftalmia simpática11. La enucleación permite un examen histopatológico minucioso del globo ocular intacto y de la sección del nervio óptico con propósitos diagnósticos y para determinar la extensión intraneural y extraescleral de tumores malignos intraoculares1.

En años recientes se viene incrementando la popularidad de la evisceración sobre la enucleación12. En 1817 James Beer se acreditó la primera evisceración y Nayes en 1874 fue el primero en realizar una evisceración rutinaria12.

La evisceración es un procedimiento en donde el contenido intraocular es removido dejando la esclera, la cápsula de Tenon, la conjuntiva y el nervio óptico. La córnea puede ser retenida o no1.

Los inconvenientes para el uso de la evisceración en lugar de la enucleación serían la posibilidad de oftalmia simpática, de tumor intraocular insospechado y la pérdida del globo ocular para el estudio patológico12.

Tanto la enucleación como la evisceración provocan alivio inmediato y efectivo del dolor ocular intratable, aunque el disconfort del paciente en el periodo postoperatorio es menor luego del primer procedimiento5. Adicionalmente la enucleación puede ser realizada en casos de ptisis bulbi cuando el ojo ptísico no puede tolerar un armazón escleral cosmético o cuando el globo ocular pequeño prohibe la colocación de un implante suficientemente grande para brindar un buen resultado cosmético si la evisceración fue efectuada1. Sin embargo, la enucleación debe contemplar la solución de las alteraciones anatómicas de la órbita inherentes a la técnica operatoria.

La enucleación, y en menor magnitud la evisceración, inducen a múltiples cambios en la anatomía y fisiología de la órbita, incluyendo la disminución del flujo sanguíneo orbitario como lo refleja la asimetría termográfica orbital siguiente a cirugía, la atrofia de la grasa orbitaria y disminución del volumen de tejido blando orbitario, alteraciones en el complejo elevador del párpado superior - ligamento de Whitnall, retardo del crecimiento del hueso orbitario siguiente a una enucleación en la infancia o niñez15 e interferencia inducida por la prótesis con la posición del párpado superior e inferior1

La enucleación puede ser realizada sin colocación de implante, pero es inusual y generalmente produce un pobre resultado cosmético16. Se viene postulando el uso de diferentes tipos de implantes17, 18,19, 20, 21

Los implantes reemplazan el volumen perdido por el ojo enucleado, imparten motilidad a la prótesis y principalmente simetría cosmética con el ojo contralateral3. Hay dos grupos principales de implantes orbitales: 1. Implantes no integrados; e 2. Implantes integrados3.

Los implantes no integrados no permiten el crecimiento de tejido orgánico dentro de su sustancia inorgánica. Algunos implantes no tienen conexión directa con la prótesis ocular3. Los materiales usados para los implantes no integrados incluyen: vidrio, caucho, silicona, acero, oro, plata, acrílico y polimetilmetaacrilato (PMMA)19. La fijación de los músculos rectos en frente de los implantes esféricos imparte motilidad al implante y a la prótesis permitiendo que cuando el implante se mueva, la prótesis también se mueva; debido a que el implante y la cuenca del ojo están separados por capas de la fascia de Tenon, los músculos superpuestos y la conjuntiva, los implantes no fijados ofrecen menos motilidad que los implantes fijados3.

Los implantes integrados fueron diseñados para mejorar la motilidad de la prótesis así como para el acoplamiento de la prótesis pues permiten el crecimiento de tejido fibrovascular en su interior. Los implantes integrados incluyen: hidroxiapatita, polietileno poroso, proplast, hidroxiapatita sintética entre otros3

El implante orbitario de hidroxiapatita se forma de la sal de fosfato de calcio que está presente en la porción mineralizada del hueso humano3. Se reporta que es no tóxico, no alergénico y biocompatible22, 23 . Su estructura porosa permite la integración de tejido fibrovascular en el estroma del implante24, 25 . Debido a su superficie áspera, el implante de hidroxiapatita es usualmente cubierto con esclera donante u otro material; estos materiales también son usados para fijar los músculos extraoculares al implante3.

El polietileno poroso es otro material de implante integrado aprobado por la FDA para su uso en cirugía reconstructiva en 19853. Como la hidroxiapatita, el polietileno poroso permite el crecimiento fibrovascular aunque no tan rápido como la hidroxiapatita26, 27 . Las ventajas del dispositivo de polietileno poroso son que no requiere esclera donante u otro tipo de material de cubrimiento, su costo es más bajo en comparación a la hidroxiapatita y los músculos extraoculares pueden ser suturados directamente en el implante3.

El proplast es un material inerte y poroso originalmente usado en procedimientos ortopédicos. Permite el crecimientos fibrovascular y la fijación de músculos extraoculares siendo usados como un implante subperióstico y un implante orbital3.

La hidroxiapatita sintética mantiene todas las características funcionales de la hidroxiapatita tradicional pero a mitad de costo28.

Las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias pueden ocurrir con ambas técnicas tanto enucleación como evisceración, pero algunas son más probables con la enucleación1.

Dentro de las complicaciones intraoperatorias tenemos:

1)Remoción del ojo equivocado: la cual puede ser prevenida mediante la reverificación del esquema y permitir el reexamen del paciente (con oftalmoscopio, si es posible) en sala de operaciones29;

2)Hemorragia: la hemorragia post enucleación puede ser evitada mediante la compresión del nervio óptico antes de la transección del nervio, la aplicación de apósitos de gasa y la presión firme seguida de la remoción del globo ocular, y el uso de electrocauterio 5, 6, 13;

3)Injuria de estructuras orbitales: la técnica quirúrgica cuidadosa minimiza el trauma del tejido orbitario normal incluyendo la conjuntiva, la cápsula de Tenon y el elevador del párpado superior1 y lograr la colocación del implante manteniendo la anatomía de las estructuras orbitarias.

Dentro de los signos y síntomas de presentación tardía tenemos dos grandes grupos:

A. aquellos que producen alteraciones cosméticas, y

B. aquellos que producen alteraciones anatómicas.


Dentro del primer grupo tenemos la ptosis, el síndrome del sulco anoftálmico y las alteraciones en la motilidad del implante; dentro del segundo grupo tenemos las alteraciones del fondo de saco y la atrofia de la grasa orbitaria.

A.    ALTERACIONES COSMÉTICAS:

1)Ptosis: La ptosis siguiente a la enucleación puede estar relacionada a dehiscencia del elevador o parálisis del tercer par inducida por una excesiva manipulación del músculo recto superior durante la disección del fórnix superior o ápex orbital y puede ser prevenido mediante una atención cuidadosa de la técnica quirúrgica1,

2) Síndrome del sulco anoftálmco: Comprende el enoftalmos, la deformidad superior del sulco y la ptosis. Resulta de la pérdida de volumen después de la remoción de globo ocular30 , que es considerada de aproximadamente 7 ml1 la cual se intenta corregir mediante el uso de implantes orbitarios de material apropiado como silicona, bloques de silastic31 , acrílico32 y auto injerto32 ; la disminución del volumen orbitario siguiente a enucleación puede producir una ptosis aparente (pseudo ptosis) en el párpado superior1

3) Alteraciones en la motilidad del implante: Las cuales son más frecuentes con el uso de los implantes orbitarios no integrados.

B.    ALTERACIONES ANATÓMICAS:

1)Alteraciones en los fondos de saco: Comprende la superficialidad de los fórnices y contractura de la cuenca del ojo; la cuidadosa disección de la conjuntiva para separarla de la cápsula de Tenon durante la enucleación se recomienda para asegurar la adecuada profundidad de los fórnices en el período postoperatorio13, además la disección excesiva puede causar fibrosis incrementada y la consiguiente contracción de la cuenca del ojo1;

2)Atrofia de la grasa orbitaria: La atrofia de la grasa orbitaria siguiente a trauma quirúrgico puede añadir un déficit de volumen adicional de 2 a 3 ml, y puede ser el origen de una pérdida de volumen prolongada14; la deformidad superior del sulco es causada por una disminución del volumen orbitario y relajación de los tejidos entre la órbita el cual se manifiesta como un surco profundo o espacio entre el párpado superior y el borde orbitario dando la apariencia de enoftalmos y ptosis.

C.    OTROS SIGNOS Y SÍNTOMAS:

1) Dehiscencia de la herida : Esta complicación puede ser evitada mediante la oclusión completa de la cápsula de Tenon sin tensión excesiva y mediante una hemostasia meticulosa13,

2) Extrusión del implante: Se evita esta complicación mediante la elección de un implante de tamaño apropiado; la localización del implante en el cono muscular detrás de la cápsula de Tenon posterior y el encajamiento del implante en esclera donante o fascia autóloga puede ser de valor en la prevención de extrusión subsecuente13;

3) Quistes orbitarios: Los quistes conjuntivales de inclusión pueden originarse siguiendo a una enucleación en casos de otro modo no complicados, y pueden desarrollarse en más del 20% de casos en los cuales el parche de injerto escleral es usado para manejar la extrusión del implante orbitario. Estos quistes pueden ser dolorosos y cuando son grandes pueden interferir con el encajamiento y uso de la prótesis1;

4) Oftalmia simpática: Algunos casos de oftalmia simpática siguiente a evisceración fueron reportados11;

5) Dolor: la reacción postoperatoria y el dolor pueden ser más pronunciados siguientes a evisceración6.

En el Perú son pocos los Centros que informan de los resultados post-operatorios de la enucleación y evisceración teniendo en cuenta que el seguimiento de los pacientes sometidos a estas técnicas quirúrgicas es costoso y muchas veces muy difícil de realizar.
Debido a lo antes expresado, es esencial determinar si en la evisceración con implante se obtienen mejores resultados cosméticos en comparación con la enucleación.

Objetivos:

Comparar en el corto y/o largo plazo los resultados cosméticos de las dos técnicas quirúrgicas.

1. Conocer las causas por las cuales los pacientes fueron sometidos a evisceración o a enucleación.

2. Establecer el tiempo transcurrido entre la lesión ocular y la cirugía (evisceración o enucleación) realizada.

3. Describir las complicaciones intra-operatorias que se presentaron tanto en el grupo de pacientes sometidos a evisceración como en aquellos sometidos a enucleación.

4. Enumerar los signos y síntomas post-operatorios que desarrollaron los pacientes sometidos a evisceración o a enucleación.

5. Establecer el tiempo transcurrido entre la cirugía ocular y la presentación de los signos y síntomas post-operatorios en ambos grupos.

6. Establecer si la presencia de un implante orbitario es determinante en conseguir el objetivo cosmético trazado.

 


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