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CAPÍTULO 21

 

ALCOHOLISMO

Manuel ALMEIDA

 

IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Se acepta que si bien el alcoholismo, entendido como un síndrome de dependencia, es de gran importancia sanitaria, constituye sólo una parte de un conjunto de problemas relacionados con el consumo del alcohol. Las estadísticas disponibles indican que en muchos países las defunciones por causas derivadas de un consumo excesivo de alcohol tienen lugar destacado en las tasas de mortalidad; una elevada proporción de camas hospitalarias son ocupadas por pacientes con diagnósticos asociados al consumo del alcohol, tales como la cirrosis hepática y los accidentes de tránsito; asimismo, su uso y abuso es responsable de hasta el 50% de las muertes ocurridas en las pistas y de los delitos de violencia en estado de ebriedad. El consumo del alcohol es cada vez mayor entre mujeres y grupos juveniles; el síndrome fetal y los serios problemas familiares y laborales que acarrea se ubican entre otros de sus efectos deletéreos.

 CONCEPTO

Resulta importante diferenciar el concepto de alcoholismo de otras formas de ingestión del etanol. Al respecto, conviene recordar que durante muchos años el término dipsomanía (Bruhl, Gramer) englobó todas las formas de uso patológico del alcohol y que, desde mediados del siglo diecinueve, predominó la concepción anátomo-patológica del alcoholismo (Magaus, Huss) para referirse a sus consecuencias físicas y mentales, tales como cirrosis, encefalopatías, polineuritis, desnutrición, etc.; hechos que hasta hace poco han merecido el máximo interés de la medicina. A partir de 1933 y, particularmente, desde los estudios de Jellinek, en 1946, los conceptos de toxicomanía alcohólica, adicción y últimamente de dependencia, refiriéndose a la apetencia alcohólica, han destacado como los fenómenos esenciales del trastorno que hoy llamamos alcoholismo.

La dependencia física es la característica fundamental del trastorno, evidente a través de la incapacidad de detenerse y/o abstenerse, así como por los síntomas de abstinencia al suspender la ingesta de alcohol. De faltar estos disturbios, el término abuso de alcohol es el indicado, siguiendo la clasificación psiquiátrica norteamericana (DSM-IV)

 ETIOPATOGENIA

Si bien es cierto que el alcohol etílico tiene potencial adictivo, aisladamente no es la causa del alcoholismo como se desprende del hecho de que a pesar de su uso tan generalizado, sólo un porcentaje que va del 5 al 10% de los bebedores sufre el trastorno. Teorías biológicas, psicológicas y sociales destacan determinados factores en la etiología y patogenia de la dependencia al etanol, tales como alteraciones neuroquímicas, metabólicas, trastornos en la neurotrasmisión, factores genéticos, así como modelos psicológicos del aprendizaje e hipótesis socioculturales. Al presente, todo parece indicar que no hay una causa única, sino que el alcoholismo es consecuencia de una interrelación compleja de diversos factores, además del alcohol.

 EPIDEMIOLOGÍA

Estudios de prevalencia efectuados en distintas áreas de América informaron, en 1985, que las cifras de alcohólicos y bebedores excesivos son: 9% en Córdoba (Argentina); 38% en Medellín (Colombia); 15% en Guatemala; 16% en Ecuador; 13% en Costa Rica; y, 13,7% en Baltimore (Estados Unidos). En el Perú se ha determinado tasas que van desde 2,68% al 14%, y entre trabajadores obreros, más del 20%; la relación hombre-mujer ha oscilado de 4 a 1 hasta 16 a 1. Estudios epidemiológicos en población urbano marginal de Lima, realizados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado - Hideyo Noguchi" han determinado una prevalencia de vida* de 16,8% y, posteriormente, de 18,6%; de otro lado, el consumo per cápita de alcohol absoluto se estima en 6 a 7 lt., del cual el 57% corresponde a bebidas destiladas y el resto a cerveza; las detenciones vinculadas a su uso significan el 26% del total de arrestos por faltas policiales; más del 40% de las muertes ocurridas en accidentes de tránsito se asocian al consumo de alcohol; y, entre las atenciones de emergencia por accidentes y agresiones en 7 centros hospitalarios de Lima, el uso de alcohol estuvo presente en el 41,3%.

* La prevalencia de vida, Robins la define como: "proporción de personas de una muestra representativa de la población que alguna vez en su vida sufrió (o actualmente sufre) de un trastorno psiquiátrico particular" (Nota del Editor).

 SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas principales son:

Pérdida de control e incapacidad de detenerse. Es la ingesta descontrolada del alcohol después de ingerir una determinada cantidad de bebida. Este síntoma identifica la forma clínica llamada Alcoholismo intermitente (Marconi) o Alcoholismo Gama (Jellinek). La pérdida de control al comienzo del proceso adictivo no es absoluta; puede, en cierta forma, dominarse si la cantidad ingerida no es alta, pero, a medida que evoluciona el cuadro, la incapacidad de detener la ingestión ocurre cada vez con dosis menores de alcohol y es más díficil de controlar. Esto da lugar a las llamadas crisis de ingestión o períodos de consumo alcohólico de dos o más días de duración (lo que antes se llamaba dipsomanía) que pueden ser seguidas, a su vez, por períodos de días o semanas de abstinencia.

Incapacidad de abstenerse. Es el síntoma que caracteriza al Alcoholismo Continuo o Inveterado (Marconi) o Alcoholismo Delta (Jellinek). Como su nombre lo indica el paciente con esta forma de adicción bebe diariamente, a lo más con horas de intervalo entre cada ingestión, pero puede controlar la cantidad y, en este sentido, los signos de embriaguez no son tan ostensibles como en la forma anterior.

Síndrome de abstinencia. Se presenta al suspender o disminuir la ingesta de alcohol. Los principales síntomas son: temblor, insomnio, ansiedad, naúseas, diaforesis, alucinaciones visuales o auditivas transitorias, etc; siendo distintivo el alivio de tales síntomas con una nueva ingestión de alcohol. Si el síndrome de abstinencia es severo pueden producirse convulsiones y delirium tremens. Es frecuente que el trastorno sea moderado, con una duración de 2 a 8 días.

Cambios en la tolerancia. Por lo común, un aumento de tolerancia ocurre después del uso prolongado de alcohol, de tal modo que el alcohólico parece menos intoxicado y puede efectuar mejor ciertas actividades que otro sujeto con el mismo grado de alcoholemia. En fases intermedias o tardías la tolerancia disminuye y el alcohólico se intoxica con pequeñas dosis de bebida. El incremento de la tolerancia no es especifico del alcoholismo; y de otra parte, debe anotarse que hay una tolerancia cruzada y mutua con otros neurodepresores, (barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, benzodiazepinas).

 PSICOPATOLOGÍA

Numerosos estudios han puesto en evidencia que no existe un tipo de personalidad premórbida específica que predisponga o determine la dependencia al etanol. Ciertos rasgos, tales como baja tolerancia a la frustración y cierto grado de incapacidad para manejar tensiones derivadas de conflictos intrapsíquicos o de situaciones de estrés, se detectan en una proporción importante de alcohólicos. Aparte que la adicción alcohólica se asocia algunas veces a diversas condiciones primariamente psiquiátricas (psicosis, neurosis, retardo mental, etc.), un rubro considerable de alcohólicos que se atiende en la práctica diaria, con más de 3 años de enfermedad, presenta diversas manifestaciones psicopatológicas tales como disminución de la atención, del pensamiento abstracto, del juicio y la crítica, así como abulia, falta de interés, tendencia a la fantasía, actitudes recelosas, celotipia y susceptibilidad. En el área afectiva se notan estados depresivos, ansiosos y episodios distímicos que se alivian con el alcohol o se hacen patentes durante el tratamiento. El riesgo de suicidio es relativamente elevado en un cierto grupo de alcohólicos de edad madura; impulsos autoagresivos y comportamiento psicopático no son raros, particularmente en alcohólicos jóvenes. Para algunos autores gran parte de esta sintomatología podría relacionarse con injuria cerebral proveniente de la acción neurotóxica directa del alcohol a nivel cortical. Alteraciones bioeléctricas, neumoencefalográficas y las objetivadas en la tomografía cerebral, en un 30 al 50% de estos pacientes, dan apoyo a este supuesto.

 FORMAS CLÍNICAS

Se han efectuado varias tentativas clasificatorias de la población alcohólica. Jellinek, sin duda el autor que más profundizó en los aspectos clínicos de esta farmacodependencia, admitía 5 tipos de alcoholismo que enumeró con las letras del alfabeto griego: alcoholismo alfa, beta, gama, delta y épsilon, según la importancia de los factores psicológicos, socioculturales o fisiopatológicos en la propensión al consumo, siendo las formas gama y delta las únicas que tendrían el carácter de Alcoholismo-Enfermedad, es decir que presentarían el síndrome de dependencia. Otros autores mencionan la forma intermitente y la continua o inveterada (Marconi).

Aunque no hay consenso todavía, estudios relativamente recientes, están dando énfasis a la importancia de los factores genéticos y neurobioquímicos en algunos subgrupos de alcohólicos. Habría el tipo 1 de alcoholismo, caracterizado por inicio tardío de la adicción (mayores de 25 años), con predominio de la pérdida de control y antecedentes hereditarios de alcoholismo en la madre o el padre. En el tipo 2, lo característico sería una elevada carga hereditaria, pero del lado paterno, inicio juvenil de la dependencia con incapacidad de abstenerse, rasgos agresivos en la personalidad y ciertos cambios en los niveles de algunos neurotrasmisores.

La forma predominante en nuestro medio es el llamado alcoholismo intermitente o alcoholismo gama, siendo los estratos poblacionales de menores recursos económicos y educativos los más afectados. Finalmente, debemos señalar que hay algunos trastornos mentales que casi específicamente ocurren en estos pacientes, tales como:

Alucinosis alcohólica. Tipificada por síntomas alucinatorios auditivos (voces amenazantes), en estado de conciencia lúcida o levemente comprometida, acompañadas de ideas delusivas autoacusatorias o de persecusión. El temor puede llevar al pánico y/o al suicidio. El cuadro es en ocasiones fenomenológicamente indistinguible de una psicosis paranoide esquizofrénica.

Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Ocurre en un porcentaje no mayor del 5% de alcohólicos a partir de la quinta década. Las alteraciones de la memoria, principalmente de fijación, las fabulaciones (síndrome amnésico confabulatorio) y la polineuritis, conforman la triada principal del trastorno, el cual, por lo general tiende a cronificarse adoptando la forma de demencia alcohólica. Para terminar, debemos señalar que cambios psicopatológicos diversos (alteraciones cognoscitivas, labilidad emocional, cambios caracterológicos, etc.), al lado de sintomatología neurológica focal, se presentan en las llamadas encefalopatías alcohólicas, tales como el Síndrome de Wernicke (poliencefalitis hemorrágica superior), el Síndrome de Marchiafava-Bignami (degeneración del cuerpo calloso) y la Atrofia Cerebelosa Alcohólica, cuadros en cuya patogenia el alcohol juega un papel indirecto, siendo la carencia de factores del complejo B (B1, B2, B6) el factor más importante.

Delirium Tremens. Constituye la psicosis orgánica más frecuente (15% de los bebedores). Se le reconoce como una manifestación clínica grave del síndrome de abstinencia, que puede iniciarse con crisis convulsivas generalizadas. Sus síntomas principales son: perturbación de la conciencia, desorientación témporo espacial, confusión, inquietud psicomotriz, alucinaciones visuales, insomnio, delirio ocupacional, temblor acentuado; y al examen físico: taquicardia, diaforesis y leve elevación de la temperatura. La mortalidad en los casos tratados es del 8%; el cuadro clínico remite, por lo general, entre 2 a 4 días. De no ser así, debe descartarse hematoma subdural, procesos infecciosos, proceso hepático u otra enfermedad mental. Es pertinente mencionar que, a menudo, se plantean dificultades diagnósticas entre un delirio alcohólico y los trastornos propios del coma hepático, el cual, algunas veces, se presenta después de una crisis de ingestión alcohólica prolongada. Debe recordarse, en tal sentido, que en el coma hepático hay embotamiento de la conciencia, la inquietud psicomotriz es menor, lo mismo que el miedo y las alucinaciones. Es típico el temblor aleteante de las manos (flapping), así como otros signos de hepatopatía grave.

 TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento en el alcoholismo es la rehabilitación mediante actividades de reeducación, readaptación y reinserción social del paciente, siendo la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas la condición indispensable para lograr estos fines. En forma práctica, el tratamiento integral del alcoholismo comprende:

 1. DESINTOXICACIÓN MÁS TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA.

Muchos esquemas de desintoxicación empleados en la actualidad no tienen una base científica. Se sabe que el alcohol tiene un ritmo metabólico constante y aún no disponemos de fármacos que puedan acelerarlo. Es importante recordar que la llamada desintoxicación cumple un rol importante por ser la primera fase para iniciar o reforzar la participación activa del paciente en un programa de rehabilitación. Concretamente, consiste en la supresión aguda del alcohol y la corrección de cualquier carencia nutricional relacionada con el consumo excesivo de esta bebida. Bajo esta premisa, el uso de grandes dosis de complejo B, particularmente vitamina B1 y B6, vitamina C y aminoácidos es fuente de confianza para muchos terapistas. De haber deshidratación (por vómitos, diarreas o desnutrición) y sospecharse de algún desequilibrio electrolítico, la administración de glucosa al 5% en solución salina es lo indicado. Para la hipomagnesemia, que en algunas investigaciones se ha detectado, el empleo de sulfato de magnesio al 50% en dosis de 2 cm3 por vía intramuscular, cada 6 horas, haciendo un total de 6 a 8 dosis puede ser de utilidad.

Cuidados médicos generales. En la mayor parte de estos cuadros se necesita tratamiento especial, aparte de medidas generales de acuerdo al caso. No más del 15 al 20% de pacientes requiere de un tratamiento médico intensivo sobre todo cuando la intoxicación alcohólica se asocia a traumatismos, hematoma subdural, gastritis hemorrágica, problemas cardiovasculares, diabetes, etc. y, particularmente, cuando ocurre un coma alcohólico, que -por el riesgo de depresión respiratoria- significa una urgencia médica que puede requerir hemodiálisis, de existir una alcoholemia de 300 a 350 mg.

En cuanto al síndrome de abstinencia, éste se presenta después de un período relativamente corto de supresión o disminución de la ingesta de alcohol. El tratamiento depende de su severidad, que es máxima después de 24 horas del cese absoluto de la bebida. En los cuadros moderados, el temblor de manos, la anorexia, la sensación de debilidad, la diaforesis y el insomnio son las perturbaciones más frecuentes que, por otra parte, son peculiarmente fluctuantes en intensidad y duración y se asocian con gran apetencia a beber. Las alteraciones leves de abstinencia pueden remitir espontáneamente después de 2 a 3 días, pero casos más acentuados requieren de terapia medicamentosa. Considerando lo ya expuesto sobre la tolerancia cruzada del alcohol con las sustancias de tipo barbitúrico y los psicotrópicos depresores del SNC, suelen ser éstos los más utilizados actualmente, especialmente las benzodiacepinas.

 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS Y MÉDICAS.

Delirium Tremens. En cuanto a esta psicosis orgánica que representa un estado de abstinencia de mayor gravedad, es preferible darle tratamiento bajo régimen hospitalario. El esquema terapéutico, en líneas generales, es similar al señalado en el acápite anterior. Debe evitarse, en lo posible, el uso exagerado de hipnosedantes que por lo común acentúan el delirio o lo hacen más prolongado. En lugar de las "curas de sueño" se debe optar por atenuar la excitación psicomotriz con el empleo de tranquilizantes menores, recordando siempre su acción hepatotóxica colateral. Es conveniente la administración de infusiones de dextrosa (el abuso de alcohol interfiere con la reserva del glucógeno hepático), soluciones hidrosalinas para corregir cualquier desequilibrio electrolítico, vitaminas, sobre todo del complejo B, anticonvulsivos (fenitoínas o diazepan) si hay crisis epileptoides, así como antibióticos, si hay riesgo de infección. En general, todo caso de delirium tremens, sobre todo si es intenso o duradero, requiere de un acucioso examen para detectar cualquier trastorno orgánico (TEC, sangrado gastrointestinal, insuficiencia renal o hepática, miocarditis, etc.) que puede pasar inadvertido por el estado de inquietud. La mortalidad del Delirium Tremens no tratado puede ubicarse entre el 15 al 30%, pero con tratamiento oportuno disminuye a niveles del 1 al 8%

Alucinosis Alcohólica. Como lo expusiéramos, los síntomas de esta psicosis son ilusiones y alucinaciones auditivas por lo general de tipo paranoide con contenido de acusación y amenaza. Aemeja a la esquizofrenia pero no hay la historia típica ni otros signos de este trastorno. La alucinosis alcohólica suele ser de corta duración y responde bien al empleo de antipsicóticos como la tioridazina en dosis de 300 mg. diarios.

Psicosis de Korsakoff y otras encefalopatías. Se atribuyen a la ingestión de alcohol, la desnutrición crónica y la carencia dietética de vitaminas. En general ocurren a partir de la quinta década, el pronóstico no es bueno y el tratamiento se funda principalmente en vitaminoterapia intensiva con complejo B, fundamentalmente tiamina.

Complicaciones médicas. Las más frecuentes en orden de importancia son: la esteatosis hepática, la hepatitis alcohólica con o sin icteria, la cirrosis que se presenta en el 10% al 20% de casos avanzados, la pancreatitis, las gastritis que cursan a veces con hematemesis (síndrome de Mallory Weiss). Se asocia también con el abuso de alcohol la miocardiopatía alcohólica, que ocurre en menos del 1% de los bebedores, y la tendencia a la carcinogénesis de la faringe o el esófago. Como es de comprender, todas estas complicaciones requieren de un tratamiento interdisciplinario adecuado.

 3. TRATAMIENTO DE LA DEPENDENCIA

El tratamiento de la dependencia alcohólica en sí, la deshabituación y la rehabilitación constituyen el núcleo fundamental de toda la acción terapéutica. El proceso es largo y continuo y requiere, además del médico, la intervención de otros profesionales tales como psicólogos, trabajadores sociales, enfermeras especializadas, terapistas ocupacionales y, de ser necesario, guías espirituales.

De una manera general, se puede decir que los programas de tratamiento que se utilizan actualmente con éste fin están integrados por terapias psicológicas (psicoterapias), medicamentosas, acciones sobre la familia y utilización de grupos de pacientes recuperados. Se acepta que la psicoterapia debe tener como objetivos: crear conciencia de enfermedad y fomentar la motivación necesaria para la abstinencia y la readaptación psicosocial. Las técnicas varían de acuerdo a la concepción doctrinaria del terapeuta: de apoyo emocional, no directiva, psicoanalítica, sugestiva, pedagógico-directiva, psicodrama, etc.

Terapia de conducta. Basada en la doctrina de los reflejos condicionados y en la teoría del aprendizaje, ha puesto en vigencia, nuevamente, los clásicos métodos aversivos, empleando substancias eméticas (clorhidrato de apomorfina o emetina) y el electrocondicionamiento; todos ellos con el fin de inhibir directamente la apetencia a las bebidas alcohólicas.

Al lado de los procedimientos mencionados se puede asociar el uso de medicamentos que interfieren con el metabolismo del alcohol, de tal manera que su administración, simultáneamente con la ingesta de bebidas alcohólicas, produzca síntomas tóxicos que se manifiestan por enrojecimiento de la cara, vasodilatación intensa, inyección conjuntival, cefalea, taquicardia, náuseas, vómitos e hipotensión. Entre estos medicamentos el más conocido es el disulfirán (Antabus), que se emplea a dosis de 0,25 gr. a 0,5 gr. diariamente, debiendo advertirse que sus efectos se prolongan por 4 a 5 días después de la última dosis. La carbamida cálcica y el metronidazol también han sido utilizados con este fin, pero su acción es menos duradera.

Rehabilitación. Al lado del logro de la abstinencia, que no debe considerarse como único criterio para juzgar la eficacia del tratamiento, la rehabilitación juega un rol importante y tiene por objeto mejorar las relaciones interpersonales, el reajuste de la dinámica familiar y la recuperación de la actividad laboral. La psicoterapia familiar, la orientación vocacional , la terapia ocupacional y la ayuda de pacientes recuperados (Alcohólicos Anónimos, Clubs de Abstemios), contribuyen considerablemente a este fin. La terapia de grupo en los últimos años ha adquirido singular importancia en la rehabilitación del alcoholismo y otras farmacodependencias, una variante de la misma son las llamadas "comunidades terapéuticas", en las que se fomenta la integración grupal, el autocontrol, el uso constructivo del tiempo libre, la socialización, etc.

En general, hoy se acepta que con el hábil empleo de los recursos disponibles puede lograrse de un 50 a 70% de buenos resultados en la mejoría y readaptación del paciente alcohólico.

 LECTURAS RECOMENDADAS

1. ALMEIDA, M. "La Investigación del Alcoholismo en el Perú en los últimos 30 años (1956-1986)". En: Rev. Neuropsiquiatría, Tomo 1, No. 2,1987: 116-128.

2. MARK, S. & GOLD, M.D. The Good New About Drug and Alcohol. New York,Villard Book, 1991.

 

 CAPÍTULO 21: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

ALCOHOLISMO

 

1. En el Perú, la tasa de prevalencia de vida del abuso/dependencia de alcohol es:

( ) 14,8%

( ) 15,8%

( ) 18,6%

( ) 19,5%

( ) No hay estudios epidemológicos que permitan estimarla.

2. Del total de bebedores, llegan a sufrir de alcoholismo:

( ) 1 - 4%

( ) 5 - 10%

( ) 11 - 20%

( ) 21 - 30%

( ) Más del 30%

3. La incapacidad de detenerse, que da lugar a las crisis de ingestión prolongada, caracteriza al denominado:

( ) Alcoholismo continuo de Marconi.

( ) Síndrome de abstinencia.

( ) Alcoholismo intermitente de Marconi.

( ) Síndrome de Korsakoff.

( ) Ninguno de ellos.

4. El tipo 2 de alcoholismo se caracterizaría por:

( ) Una elevada carga hereditaria por el lado paterno.

( ) Un inicio en la juventud.

( ) La incapacidad de abstenerse.

( ) Todos ellos.

( ) Ninguno de ellos.

5. El Delirium Tremens se presenta en los bebedores en el siguiente porcentaje:

( ) 5 %

( ) 10%

( ) 15%

( ) 20%

( ) 25%

6. Si al cabo de cuatro días de tratamiento el Delirium Tremens no remite, el cuadro podría deberse a:

( ) Hematoma subdural.

( ) Un proceso infeccioso.

( ) Un coma hepático.

( ) Todos ellos.

( ) Ninguno de ellos.

7. En el Delirium Tremens (marque si es verdadero o falso):

( ) El síntoma inicial suele ser una convulsión generalizada.

( ) La perturbación de la conciencia es esencial.

( ) La mortalidad de los casos tratados sobrepasa el 50%

( ) No debe utilizarse las benzodiacepinas.

( ) Es típico el "flapping" (temblor aleteante de las manos).

8. La alucinosis alcohólica se caracteriza por, excepto:

( ) Ser clínicamente indistinguible de la esquizofrenia paranoide.

( ) Ser capaz de llevar al paciente al pánico o al suicidio.

( ) Ser de corta duración.

( ) Responder a los antipsicóticos.

( ) Responder al complejo vitamínico B.

9. Correlacione:

(a) Psicosis de Korsakoff.inveterado.

(b) Síndrome de Wernicke

(c) Síndrome de Marchiafava-Bignami.

(d) Incapacidad de abstenerse.

(e) Percepción de "voces amenazantes".

( ) Alcoholismo continuo o

( ) Alucinosis alcohólica.

( ) Poliencefalitis hemorrágica superior.

( ) Síndrome amnésico confabulatorio.

( ) Degeneración del cuerpo calloso.

10. Se emplean en el tratamiento del alcoholismo, a excepción de:

( ) Disulfiram.

( ) Complejo B.

( ) Benzodiacepinas.

( ) Anticonvulsivantes.

( ) Anfetaminas.

 

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