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CAPÍTULO 17

 

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Carlos BAMBARÉN VIGIL

Eric A. BRAVO BASALDUA

 

INTRODUCCIÓN

La importancia clínica de estos trastornos se manifiesta en el hecho de haber sido objeto de estudio continuo a lo largo de la historia médica y, en el nivel conceptual, en la consideración de la patogenia psíquica.

 1. DEFINICIÓN Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Los trastornos disociativos se caracterizan por una pérdida parcial o completa de la integración psíquica normal, en especial de la memoria y de la conciencia de la propia identidad o personalidad. Obedecen a un origen probablemente psicógeno y muestran una estrecha relación temporal con acontecimientos traumáticos, problemas insolubles, insoportables o relaciones interpersonales alteradas. Su formulación diagnóstica implica malestar clínico significativo o deterioro en el plano social, laboral o en otras áreas del desarrollo personal. Se conserva intacto el contacto con la realidad.

 2. CONCEPTO DE LA HISTERIA

Las primeras descripciones que relacionan los estados mórbidos con los entonces supuestos desplazamientos internos del útero, se encuentran en la medicina del antiguo Egipto y Mesopotamia, 2000 años A.C. Muy similares referencias se ha obtenido de la medicina hipocrática y romana, y luego en la medicina occidental, que concuerdan en considerar al útero como órgano responsable de variada sintomatología, habiendo sido los griegos quienes denominaron a este cuadro Histeria (del griego hysteron: útero). Durante la Edad Media, la nosogenia, no sólo de los trastornos disociativos sino de todos los trastornos mentales, fue asociada a la brujería, hechicería, al pecado o a la posesión demoniaca. En Inglaterra, en el siglo XIV, Jordan y Burton ubicaron las manifestaciones histéricas en el dominio de las aflicciones mentales y Cheyne, en la segunda mitad del siglo XVIII, asoció sus síntomas a factores como el clima y las tensiones de la vida cotidiana. Ya a inicios del siglo XVII, Charles Lepois anticipaba que la histeria no estaba restringida al sexo femenino. Pero es a finales del siglo XIX e inicios del siglo XX, que se incrementan los estudios médicos, planteándose diversos enfoques patogénicos y delimitándose sus formas clínicas; así, Wilhelm Griesinger plantea la existencia de alteraciones cerebrales como causa de estas entidades. En la perspectiva patogénica psíquica destaca Ernst von Feuchtersleben, considerado iniciador de la psicología médica, quien propone entre los factores patogénicos importantes de la histeria, al egoísmo, la saciedad, el aburrimiento, la actividad intelectual excesiva y los infortunios de la existencia. Mesmer, Puységur y Braid proponen no solamente las posibilidades terapéuticas mediante la hipnosis, sino también un modelo patogénico de la histeria consistente en la sugestión posthipnótica, fenómeno interesante en el cual una persona realiza acciones sin ser consciente de seguir las órdenes que le fueron indicadas previamente, mientras estuvo hipnotizado. Vale decir, que experiencias no concientes continúan ejerciendo influencia en la conducta humana conciente. Charcot resalta la noción de "trauma psíquico" y la enorme sugestibilidad y tendencia a la imitación exhibida por las pacientes histéricas que compartían ambientes hospitalarios con otras afectas de diversas formas clínicas de epilepsia. Asimismo, filósofos y poetas ingleses y alemanes, a principios del siglo XIX, plantean germinalmente el concepto de inconsciente que luego sería desarrollado por el psicoanálisis, con la aparente solitaria anticipación de Paracelso entre finales del siglo XV e inicios del siglo XVI.

 3. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

Formulaciones neurobiológicas indican una excesiva sensibilidad cortical, alteración de circuitos de retroalimentación negativa entre la corteza cerebral y la formación reticular ascendente, aunque estos datos no trascienden el nivel de hipótesis. Los planteamientos psíquicos patogénicos son de mayor reconocimiento; entre sus autores destacan Janet y Freud, quienes concuerdan en la existencia de una psicodinamia activada por fenómenos y procesos inconscientes. Destaca la teoría freudiana en tanto ofrece una estructura conceptual de mayor desarrollo y coherencia, incorporando al dinamismo del concepto de inconsciente los de represión, ganancia primaria y secundaria.

 4. PREVALENCIA

Sus índices han mostrado variabilidad a lo largo de los años; sin embargo, su incremento se ha asociado a elevada sugestibilidad, puntuaciones altas de hipnotizabilidad y acontecimientos sociales estresantes reales o subjetivos. Por ejemplo, existe consenso respecto a una mayor prevalencia ocurrida durante la segunda guerra mundial.

 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye la esquizofrenia, principalmente la forma catatónica y los episodios de manía. Asímismo, las crisis parciales complejas de epilepsia, amnesia postconmocional y los trastornos amnésicos inducidos por la ingesta de sustancias. No existe un criterio definido diferencial con la simulación, por lo cual se debe tomar en consideración la realización de una adecuada historia clínica, precisar el tipo de personalidad premórbida y el contexto en que ocurre el cuadro.

 6. FORMAS CLÍNICAS. El DSM-IV considera los tipos siguientes:

6.1 Amnesia Disociativa (Amnesia Psicógena). Se caracteriza por la presencia de uno o más episodios de amnesia reversible que impide al paciente recordar experiencias previas, generalmente de naturaleza traumática o estresante, demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. Janet la subdivide en: Amnesia localizada, cuando el olvido comprende una etapa delimitada de la vida; Amnesia generalizada, si el olvido incluye la biografía completa; Amnesia sistematizada, en la que la ausencia de recuerdo está vinculada a un tema determinado; y, Amnesia continua, si la falta de recuerdo se establece a partir de determinado momento.

6.2 Fuga Disociativa (Fuga Psicógena). A la forma clínica anterior se asocian viajes repentinos e inesperados, lejos del hogar o del centro de trabajo. Se puede presentar confusión sobre la identidad personal e, incluso, la asunción de una identidad distinta.

6.3 Trastorno de Identidad Disociativa (Personalidad Múltiple). La manifestación esencial es la existencia de dos o más identidades o personalidades, cada una de las cuales asume el control del comportamiento del sujeto a su turno. A menudo, el estrés psicosocial produce la transición de una identidad a otra. Cada una de las personalidades que emerge suele tener un nombre y características distintas de la original.

6.4 Trastorno de Despersonalización. En él destacan episodios persistentes o recidivantes caracterizados por una sensación de extrañeza o distanciamiento de uno mismo, tanto en lo psíquico como en la corporeidad. En sus autodescripciones los pacientes señalan sentirse como autómatas, o estar como viviendo un sueño o en una película. El individuo mantiene inalterado su contacto con la realidad. El síndrome de despersonalización puede aparecer como síntoma de un trastorno mayor, en cuyo caso el diagnóstico de Trastorno de Despersonalización no se justifica.

6.5 Trastorno Disociativo no Especificado. En este tipo, el trastorno no reúne los criterios diagnósticos de las formas clínicas antes descritas.

 7. Curso y pronóstico

Con frecuencia, los episodios se repiten presentando una duración variable. El pronóstico es bueno para las amnesias y fugas disociativas, y menor para el trastorno de identidad disociativa.

 8. Tratamiento

De ser necesario se puede utilizar psicofármacos, particularmente antidepresivos y ansiolíticos, pero el tratamiento principal es la psicoterapia, que intenta identificar y ayudar en la solución de los conflictos básicos responsables de la generación del cuadro. Se ha informado de buenos resultados con aplicaciones de electroshock.

 LECTURAS RECOMENDADAS

 

1. ALARCÓN, R., "Histeria". En Vidal G.-Alarcón R.-Lolas F. (Eds). Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Tomo II. Argentina, Editorial Médica Panamericana, 1995.

2. BLEICHMAR, H., "Mecanismos de Defensa". En: Vidal, G., AlarcÓn, R.,Lolas F. (Eds). Enciclopedia Iberoamericana de Psiquiatría. Tomo III. Argentina, Editorial Médica Panamericana, 1995.

3. NEMIAH, John., "Neurosis Histérica de Disociación". En: Freedman, Alfred, Kaplan, Harold, y Sadock, Benjamín. Comprehensive Textbook of Psychiatry. España, Salvat Editores, S.A., 1995.

 

CAPÍTULO 17: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

 

1. Son características del trastorno disociativo (T.D.):

( ) Pérdida parcial o completa de la integración psíquica normal

( ) Alteración de la memoria

( ) Alteración de la conciencia de la propia identidad

( ) Son válidas las dos primeras

( ) Todas son válidas

2. El diagnóstico diferencial del T.D. debe hacerse con:

( ) Esquizofrenia catatónica

( ) Esquizofrenia paranoide

( ) Crisis epilépticas parciales complejas

( ) Son ciertas la primera y la tercera

( ) Todas son ciertas

3. Cuando en el T.D. destacan viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del centro de trabajo, se diagnostica:

( ) Amnesia Disociativa

( ) Fuga Disociativa

( ) Trastorno de Identidad Disociativa

( ) Trastorno Disociativo no identificado

( ) Trastorno Disociativo Motor

4. Vincule las columnas como se correspondan:

(A) Buen pronóstico

(B) Regular pronóstico

(C) Buen pronóstico

( ) Amnesia Disociativa

( ) Fuga Disociativa

( ) Trastorno de Identidad Disociativa

 

5. Son fármacos frecuentemente utilizados en el tratamiento del Trastorno Disociativo:

( ) Antiepiléptico

( ) Litio

( ) Antipsicóticos

( ) Antidepresivos

( ) Todas son válidas.

 

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