Ésta es una de las más difíciles operaciones y constituye un desafío para el cirujano de Cabeza y Cuello. En años pasados la mortalidad alcanzaba el 10% pero hoy, gracias a los progresos alcanzados en el campo quirúrgico, ese porcentaje es mucho menor. Debido a la localización del hueso temporal debajo del cerebro delante del cerebelo y rodeado de los vasos venosos laterales, se necesita conocimiento anatómico y manejo cuidadoso para separar el hueso de esos elementos vitales. Desgarro de las venas que son como pequeños lagos, puede llevar a la muerte del paciente por hemorragia masiva. La ayuda del Neuro Cirujano acostumbrado al manejo endocraneal puede ser necesaria ahorrando tiempo y dando seguridad en ésta parte de la intervención. En el diseño de los colgajos la preservación del pabellón auricular debe efectuarse en su totalidad, cuando la lesión del oído medio no ha invadido el conducto auditivo externo. La disección radical del cuello deberá ser parte de la operación cuando hay lesiones metastásicas evidentes, que deberán ser confirmadas por la biopsia de congelación. Los pasos a seguir deben ser planificados cuidadosamente y seguidos escrupulosamente en la forma siguiente: 1) Incisión, previa delimitación de los colgajos que serán hechos de acuerdo a lo anteriormente referido, preservación del pabellón auricular y disección radical del cuello. 2) Parotidectomía total incluyendo el nervio facial. El tronco y las ramas periféricas deberán ser preservadas cuidadosamente para una posible anastomósis con el nervio hipogloso. 3) Disección del cuello. Si ésta no se efectúa, los grandes vasos (arteria carótida y vena yugular) deberán ser identificados y asegurados con dren de jebe para controlar una posible hemorragia endocraneana. Si la disección del cuello va a efectuarse, la parotidectomía debe precederla pues la ligadura de la vena yugular incrementará la hemorragia en esta parte operatoria. 4) Injerto del nervio hipogloso. 5) Mastoidectomía total; para ello deberá ser extirpada la punta del hueso y separada cuidadosamente del seno sigmoideo y del cerebelo. Esto delimitará el margen postrero lateral. 6) Condilectomía si no se hizo acompañado a la parotidectomía es el momento de hacerla. Para ello es necesario exponer la articulación témporo mandibular y cortar la cápsula que la envuelve. Ello permite exponer el cuello del cóndilo y seccionarlo con sierra Gigli ó Stryker. Al así hacerse, exponemos la fosa glenoides que facilitará la craneotomía. A continuación se expone la parte anterior del arco cigomático y se le secciona en su proximidad al hueso malar. 7) Craneotomía y entrada a la cavidad craneana, para ello el corte deberá ser delineado con fresa cortante en la escama del hueso formando un arco desde el ángulo sino dural, 4 cms por encima del conducto auditivo externo y de allí hacia delante hasta encontrar el corte del arco cigomético. Antes de penetrar a la dura madre la presión del líquido intracraneal deberá ser reducida usando manitol que es un diurético. Luego se seccionará la tabla interna y el hueso es separado cuidadosamente de la dura, controlando el seno petroso superior y la arteria meningea media. Delimitando los cortes del hueso, la lesión a la carótida interna y el bulbo yugular son posibles lo que determina hemorragia severa que puede ser controlada con el dren del cuello y tapones en la parte craneal del seno sigmoideo y lateral. Sin embargo lesión de la arteria carótida puede ser amenaza para la vida ya que a nivel cervical se le puede controlar parcialmente. La oclusión total de ella puede llevar a la hemiplegia ó la muerte. La osteotomía se hace mejor con osteótomo y podrá iniciarse lentamente desde la parte posterior hacia la linea media y luego a la parte anterior de la fosa glenoidea. En la parte superior se seguirá la delimitación hecha previamente en la escama. Si la dura parcialmente es extirpada deberá ser reemplazado por fascia muscular y cualquier pérdida de liquido cerebral deberá ser revisada y encontrado el sitio, se usará grasa abdominal para taponarla. El cierre de los colgajos se hará meticulosamente cubriendo la zona intervenida. Si se ha hecho la disección del cuello, se dejará drenaje adecuado y el vendaje deberá hacerse a presión. Es importante remarcar que si el tumor ha invadido parte
del lóbulo temporal cerebral podrá ser incluido en la pieza operatoria. Las figuras
siguientes mostrarán los pasos seguidos en la intervención. |