Como la medicina en general y los distintos campos de la cirugía en particular, el Tratamiento Oncológico Maligno en Cabeza y Cuello ha sufrido lento progreso en su evolución hasta llegar a los parámetros actuales.

Los intentos iniciales de extirpación de neoplasias malignas de lengua se remontan al siglo XVII con Pimpinella, de quien se dice, lo intentó por vía transoral. En los siglos siguientes poco se avanzó en este campo hasta el siglo XX, con Bilroth y Kocher, quienes fracasaron en su intento de curar la enfermedad al ignorar o dejar de lado las metástasis como parte integrante de la enfermedad.

Gracias a la acuciosidad de Goerge Crile, en 1906 es que se da el gran paso en el avance del tratamiento; en las autopsias, constató que el 25% de los pacientes morían como consecuencia de las Metástasis Linfáticas Cervicales y no por las lesiones primarias (104).

Al constatar esta verdad, la lógica de resección quirúrgica en bloque de lesión primaria y drenaje linfático tuvo como respuesta una mejor sobrevida de los pacientes, que hasta ese entonces sólo podían recibir como tratamiento la Radioterapia.

Lamentablemente, operaciones de esa magnitud, sin los adelantos de los elementos auxiliares de la cirugía, como anestesia con intubación, el reemplazo de la pérdida sanguínea con el uso de los bancos de sangre y la carencia de antibióticos, hicieron que dichas operaciones cayeran en descrédito, dejándose de lado este gran avance.

Naturalmente, la Radioterapia, la otra arma de lucha contra este mal, se impone con los implantes de agujas de Radium en la cavidad bucal, apoyada por la Radioterapia externa, preconizada por Maurice Lenz, Francis Carter y Leila Knox en el Hospital St. Lukes de N.Y., quienes establecen el primer Departamento de Radioterapia en 1920 (104).

No podemos dejar de mencionar en esta breve reseña del tratamiento del cáncer, el rol importante que desempeñó el inicialmente Laboratorio Gratwick, fundado en 1848 en Buffalo, N.Y., por el Dr. Roswell Park, como institución para el estudio de las enfermedades malignas y que luego se transforma en el Instituto del Estado de New York con esa única finalidad. Ahora lleva el nombre de su fundador, con la misma ideología y metas.

En la década del 50 y con la invalorable dirección del Dr. Hayes Martín, del Memorial Hospital For Cancer And Allied Diseases de New York, el péndulo que se orientaba al tratamiento radiante da un cambio radical.

Si bien el mismo Martín, inicialmente fue el propulsor y defensor del tratamiento radiante antes mencionado, se convenció posteriormente de que esa no era la respuesta adecuada, pues fue consciente de los fracasos obtenidos por las excesivas dosis, extensos campos de irradiación y complicaciones severas que terminaban con el paciente.

El tiempo transcurrido entre las dos grandes guerras mundiales (1914-1939), trajo enormes adelantos en la Anestesia, Bancos de Sangre, Antibioticoterapia, y permitió que la Cirugía alcanzara el nivel al que ha llegado en el presente. Grandes reseciones de tumores y su sistema linfático en continuidad, aún con deformaciones subsecuentes, tales como pérdida de elementos vitales como la voz y la deglución, son posibles.

Esta técnica, preconizada por Crile y tomada como arma principal por Hayes Martín, fue la piedra angular para este avance quirúrgico (104).

Este tipo de operaciones en la Cavidad Bucal, de resección radical del tumor primario, parcial del maxilar inferior y su sistema linfático en continuidad, fue el ejemplo de ese nuevo ímpetu.

La denominación de Operación Comando, aplicada a este tipo de intervención, no fue sino el homenaje rendido a aquellos soldados ingleses que en la Segunda Guerra Mundial, causaban daños severos en sus atrevidos viajes nocturnos de Inglaterra a Europa (Operaciones Comando, en el término militar).

Los avances tecnológicos de radiaciones externas tampoco quedaron atrás. Aparatos sofisticados como la Cobaltoterapia, Acelerador Lineal y la adición de la Quimioterapia e Inmunoterapia, han agregado elementos de lucha contra esta enfermedad.

Nunca podrán dejarse de lado en el campo quirúrgico los progresos inmensos habidos en la reconstrucción de los enormes defectos creados por la cirugía de resección tumoral; poco podríamos añadir a la vida de un paciente si es que a la par que curamos su enfermedad no lo reconstruimos adecuadamente, permitiéndole alimentarse o tener un aspecto físico adecuado y no repulsivo para él, su familia y la sociedad de donde provino (9-24-58).

El uso de injertos, colgajos vecinos y alejados con irrigación propia, la microcirugía vascular y el uso de elementos aloplásticos con metales de poca o casi nula reacción orgánica, como el titanium, ha hecho avanzar enormemente la rehabilitación de dichos pacientes.

En cuanto a Cabeza y Cuello, la Quimioterapia no ha tenido resultados halagadores, la estamos usando como arma adyuvante o neo-adyuvante en tratamiento de tumores avanzados combinados con radioterapia; otras veces, con cirugía y otras, las tres modalidades para salvar, prolongar o brindar mejor calidad de vida a pacientes con tumores considerados irresecables quirúrgicamente.

Es creencia aceptada por los especialistas que, en algún momento, el éxito total del tratamiento de cáncer no provendrá de la cirugía ni las radiaciones, sino de la quimioterapia asociada con la inmunoterapia.

Tal vez la biogenética, con el descubrimiento del gen causal, sea la respuesta correcta. Mientras tanto, seguiremos usando los medios que al presente tenemos.

ETIOLOGÍA

El tabaco como factor carcinogenético en el desarrollo del cáncer bucal, faríngeo y laríngeo, está fuera de duda.

Las estadísticas demuestran que, en U.S.A., uno de cada 10 pacientes con cáncer de cavidad bucal, es fumador. También se ha demostrado que pacientes tratados y curados de una lesión maligna de esta parte anatómica, pero que persistieron en el uso del tabaco, volvieron a desarrollar un nuevo cáncer.

En India, uno de los países donde la incidencia de cáncer oral es muy alta, también han comprobado dicha relación. El hábito de masticar hojas de betel (variedad de nogal) enrolladas con hoja de tabaco, se asocia al desarrollo del cáncer. Si el tabaco no interviene como componente de ese bolo masticatorio, el desarrollo de esa neoplasia maligna no se produce.

Asimismo, tienen la costumbre de fumar poniendo el extremo del cigarrillo encendido dentro de la boca. Los resultados son: alta incidencia de cáncer de paladar duro y blando.

La radiación es un elemento incuestionable en el aumento del cáncer de la glándula tiroides y en los huesos de la cara. Estudios demuestran alta incidencia de estas neoplasias en pacientes que recibieron radiaciones para tratar lesiones benignas, como hipertrofia amigdalina y adenoides.

La mayor incidencia de tumores óseos malignos de la cara, en estos pacientes, es un hecho fuera de duda: estudios de la Clínica Mayo de 1936-1956 y 1962, y de otros investigadores, así lo confirman.

Alcohol y factores nutricionales han sido también asociados al desarrollo de la enfermedad tumoral maligna. El alcohol no tiene comprobación como elemento predisponente del cáncer; lo que sucede es que usualmente el alcohólico es fumador crónico de tabaco, actuando el alcohol tal vez como elemento importante en el déficit nutricional del paciente, lo que llevaría a debilitamiento de las mucosas y su predisposición a la degeneración, al asociarse a otros factores.

El Síndrome de Plummer Vinson, común en el sexo femenino de los países nórdicos, es un ejemplo claro de déficit nutricional como elemento predisponente en el desarrollo de la enfermedad maligna.

La anemia que acompaña al síndrome, asociada a debilitamiento de las mucosas orofaríngeas y sequedad de ellas, tiene relación directa con el desarrollo del cáncer faríngeo, que llega a alcanzar un 50% en dichos pacientes.

También se ha demostrado que, al corregir la anemia y el factor nutricional deficitario, la incidencia del cáncer desciende dramáticamente.

Factores genéticos se han constatado en ciertos tipos de tumores malignos, como el Meduloblastoma o Carcinoma Medular de la Tiroides (C.M.T.) y el Carcinoma Baso Celular Nevoide (S.C.B.N.); así como el síndrome de Gardner (S.G.), que presenta asociación de pólipos intestinales, cáncer del intestino, osteomas, fibromas.

Hecho no negado y ligado a factores genéticos es la frecuencia de cáncer naso- faríngeo (C.N.F.) en regiones del sur de China, Malasia e Indonesia. La cosa se complica cuando se observa que, con la migración de ese grupo racial a U.S.A. no siguen los mismos patrones de frecuencia vistos en sus lugares de origen.

El síndrome de Burkitt (S.B.) descrito por primera vez en África, en la década del 60, por este investigador, en niños con lesiones esencialmente del maxilar superior y que inicialmente fueron considerados como sarcomas, tiene evidencia considerable como elemento causal al virus Epstein Barr. Inicialmente se pensó que era una lesión geográficamente localizada en ese continente, pero posteriormente se ha descrito en otros lugares, incluyendo a U.S.A.

El traumatismo crónico como factor condicionante en el desarrollo del Cáncer de la Cavidad Bucal tuvo su auge en la década del 50. Se consideraba que piezas dentarias fracturadas, prótesis mal confeccionadas o de movilidad anormal, actuaban como factores de irritación crónica que luego degeneraban en neoplasia maligna. Se ha constatado que no tiene asidero científico ni estadístico; en el mundo, muchos millones de individuos usan prótesis y, sin embargo, la proporción de cáncer de encía no avala dicha suposición.

En resumen, podemos decir que, al presente, considerar al cáncer como enfermedad con causal única no es aceptable bajo los conocimientos modernos.

Lo razonable y aceptado casi unánimemente es que existe un factor genético o disminución del sistema inmunitario que, bajo ciertas circunstancias, agentes llamados carcinogenéticos, como el tabaco, irradiación, virus u otras sustancias químicas, correlacionadas con el medio ambiente o de trabajo, conjuntamente determinan el desarrollo de cáncer y que actuarían como sustancias co-carcinogenéticas (24-80-167).

En algunos pacientes se presenta como enfermedad sincrónica (dos lesiones primarias distintas) simultáneamente y otras veces metacrónica (curada una lesión primaria aparece una nueva en otra zona corpórea años después).