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Páncreas
20.3. APUDOMAS
Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morón
Antonio,
Jaime Arévalo Torres, Gilmar Hurtado Guerrero,
Guillermo Alvarado Zapana
Los apudomas son tumores que se desarrollan a partir de un grupo de células, que tienen
como característica común la capacidad de sintetizar polipéptidos de bajo peso
molecular con actividades hormonales. Pearse denominó a estas células, “Células
APUD” (amine precursor uptake decarboxylation), es decir, células que captan
precursores de aminas y las descarboxilan para formar péptidos reguladores.
En la actualidad se reconocen mas de 40 variedades, que se pueden encontrar en cualquier
parte del organismo. Si bien en un principio se pensó que estas células tenían su
origen en el neuroec-todermo, en la actualidad se ha demostrado que la mayoría de las
células APUD tienen ese origen, pero las células APUD del tubo digestivo y del aparato
respiratorio tienen un origen endodérmico.
Estos tumores clasificados desde 1968 como apudomas, ya habían sido estudiados por
separado, como es el caso de los gastrinomas responsables de la enfermedad de Zollinger
Ellison, los insulinomas, las feocromocitomas; procesos muy bien estudiados y
diagnosticados a pesar de las dificultades que en sí representaban, pues como es común
en todos los Apudomas, se trata de pequeños tumores que varían entre 15-25 mm de
diámetro y que por lo tanto sus manifestaciones no están dadas por el tamaño del tumor,
sino por la cantidad y calidad de secreción que estos producen. Pertenecen a este grupo
de tumores, además de los ya citados, entre otros: Los vipomas, los glucagonomas, los
somatos-tatinomas, los paragangliomas, etc.
Estudios de la fisiología de las células neuroendocrinas han revelado importantes
características de las células secretoras y de los síndromes clínicos causados por sus
productos:
El fenotipo celular no predice la
naturaleza del producto secretado.
La secreción de transmisores por
células neuroendocrinas es frecuentemente episódica o pulsátil.
Cada célula individualmente tiene la
potencialidad de secretar una amplia gama de transmisores.
Las hormonas y transmisores secretados
por las células neuroendocrinas pueden regular la actividad fisiológica (p.e.
secreción, absorción o cantractilidad), estimular o inhibir el crecimiento, o afectar el
desarrollo de las células blanco.
La producción de hormonas por las
células neuroendocrinas esta regulada estrechamente en varios niveles, incluyendo la
transcripción de RNA, procesamiento de péptidos precursores y secreción.
• TUMORES
NEUROENDOCRINOPANCREÁTICOS
Los “Apudomas” del aparato digestivo, en su gran mayoría, se originan en los
islotes de Langerhans del páncreas, razón por la cual esta glándula se toma como modelo
de clasificación. Estos tipos de tumores son raros, con una frecuencia anual reconocible
desde el punto de vista clínico de 5 por 1 000 000 de habitantes. En contraste, la
existencia de estos tumores en piezas de necropsia no seleccionadas, se aproxima al 1%
cuando se encuentran como datos accidentales.
Los tumores endocrinos funcionales del páncreas se han denominado de manera convencional
según la principal hormona que producen los tumores. Más del 75% de los tumores
descubiertos antes de causar la muerte son funcionales y producen una o más hormonas
hacia la corriente sanguínea.
Pueden dar lugar a hiperplasia, adenoma o carcinoma, lesiones que por lo general se
manifiestan por un síndrome de hiperse-creción ectópica (de una hormona nativa,
ortoendocrino) o ectópica (paraendocrino). La malignidad se determina mediante la
presencia de invasión local, diseminación hacia los ganglios linfáticos regionales, o
existencia de metástasis hepáticas dis-tantes.
De los tumores de los islotes pancreáticos que se manifiestan durante la vida del
paciente, casi todos los benignos, y alrededor del 75 a 80% de los malignos, lo hacen a
través de un síndrome en relación con la hipersecreción de una o varias hormonas.
Otros se manifiestan por fenómenos de compresión, obstrucción (ictericia) o
metástasis.
Estos tumores presentan un diámetro promedio que oscila entre 1,5 a 2 cm, y se localizan
en un 25% en la cabeza, 40% en el cuerpo y 35% en la cola del páncreas.
1. INSULINOMA
Los insulinomas son los tumores más frecuentes de los tumores pancreáticos endocrinos.
Se asocia con la tríada de Whipple, que consiste en:
Síntomas de hipoglicemia en ayunas o
relacionados a actividades físicas previas: confusión, estupor y pérdida de la
conciencia.
Comprobación de valores de glucosa
sanguínea de menos de 2,8 mmol/I (50 mg/d) en hombres y de 2,5 mmol/I (45mg/d) en mujeres
en ayunas o en el momento del ataque.
Alivio de los síntomas después de la
administración de glucosa.
Los insulinomas sintetizan y secretan
insulina de manera autónoma en presencia de bajas concentraciones de glucosa sérica,
ocasionando hipoglicemia espontánea y síntomas que se dividen en dos grupos:
hipoglicemia inducida y síntomas de crisis de catecolaminas (temblor, irritabilidad,
debilidad, diaforesis, taqui-cardia y hambre) y síntomas neuroglucopénicos (cambios de
personalidad, confusión, aprehensión, coma).
Generalmente, el paciente es un adulto menor de 40 años, pero se han reportado algunos
casos en niños. Debido a que al comer se alivian los síntomas, no es raro que los
pacientes presenten sobrepeso. El dolor abdominal no es una característica del
insulinoma.
El método más seguro para el diagnóstico de los insulinomas se basa en un ayuno con
monitorización de 72 h. Se toman muestras de sangre para determinar glucosa e insulina
cada 4 a 6 h du-rante el ayuno, en particular cuando se desarrollan los síntomas.
La hipoglicemia sintómatica con el ayuno se ve asociada con mucha frecuencia a valores de
insulina sérica mayores de 25 U/ml. El apoyo adicional para el diagnóstico del
insulinoma estriba en calcular la relación insulina/glucosa. Los valores normales son
menores de 0,3, mientras que casi todos los pacientes con insulinomas muestran relaciones
insulina/glucosa mayores de 0,4 después de una noche de ayuno.
El único tratamiento curativo es la extirpación del tumor o de los tumores (en el 12% de
los casos se encuentra más de un tumor).
Por regla general, se pueden escindir aquellas lesiones que se encuentran en el cuerpo y
en la cola de la glándula las lesiones benignas más grandes o aquéllas en la proximidad
del conducto pancreático también se pueden escindir mediante pancreatec-tomía distal.
Las lesiones grandes benignas en la cabeza del páncreas, que no son resecables mediante
excisión local, se resecan mediante pancreatoduodenectomía. En casos de insulinoma
maligno, se tomará en consideración la resección del tumor primario y de las
metastásis que se encuentren accesibles.
La tasa de mortalidad quirúrgica es del 2%. Los síntomas son aliviados en más del 90%
de los pacientes.
Los pacientes que tienen Insulinomas que no se pueden extirpar mediante pancreatectomía
parcial pueden ser tratados con agentes hiperglicémicos tales como el diazóxido o el
octreótido.
2. GASTRINOMA (Síndrome de Zollinger-Ellison)
Los gastrinomas producen gran cantidad de gastrina sérica, dando lugar a hipersecreción
de ácido gástrico y a las consiguientes úlceras duodenales y yeyunales.
Son los tumores secretores de hormonas de los islotes pancreáticos, que aparecen con más
frecuencia, comprendiendo el 10% de los tumores endocrinosgastroenteropancreáticos; El 25
a 50% de los gastrinomas se asocian con el síndrome MEN I.
El hiperparatiroidismo es el componente más frecuente del MEN I.
Los gastrinomas suelen ser de crecimiento lento, pequeños, multifocales, sobre todo al
asociarse al MEN I, el 50-66% de estos tumores son malignos con metástasis en los
ganglios linfáticos.
La prevalencia de la metástasis en el diagnóstico ha disminuido porque en la actualidad
se piensa más en estos tumores, detectándolos con mayor prontitud.
Los tumores aislados son susceptibles a resecciones quirúrgicas.
El diagnóstico se basa en la siguiente tríada sintomática:
Presencia de úlceras pépticas
primarias intratables en localizaciones poco comunes, frecuentemente en el yeyuno.
Hipersecreción gástrica con
secreción ácida masiva de hasta 500 ml/hora.
Identificación de tumor de células de
los islotes pancreáticos.
Los pacientes con el síndrome de
Zollinger-Ellinson presentan además diarreas, las que son lo suficientemente extremas
para causar serios problemas en el control de fluidos y electrolitos, y muchos pacientes
pueden desarrollar un síndrome de mala absorción.
El diagnóstico se establece, además de cuadro clínico, mediante estudios de secreción
ácida y la estimación de la gastrina circulante. La administración intravenosa de
Calcio 2 mg/kg. en 1 minuto eleva los niveles de gastrina sérica.
Después del diagnóstico de gastrinoma, el tratamiento del paciente sigue dos caminos
interrelacionados: 1) control de la hipersecreción del ácido gástrico, y 2) alteración
de la historia natural del gastrinoma (localización del tumor, valoración de enfermedad
metastásica y resección del tumor localizado para curación).
En la actualidad, la causa de muerte en casi todos, los pacientes con gastrinoma es el
crecimiento y diseminación del tumor.
El tratamiento tiene como objetivo bloquear o neutralizar la producción excesiva de
gastrina, lo que conlleva a extirpar el tumor.
El uso de potentes inhibidores de la secreción ácida del estómago, como los
bloqueadores de los receptores H-2 y el inhibidor de la hidrogeno potasio Atpasa ha
reducido la necesidad de la cirugía en estos pacientes.
No obstante los pacientes con hiperparatiroidismo coexistente deben someterse a una
extirpación de las paratiroides antes de utilizar la cirugía gástrica.
Los gastrinomas asociados al MEN I no se pueden curar quirúrgicamente.
Si los gastrinomas son irresecables, el tratamiento se basa en quimioterapia y
embolización de la arteria hepática.
3. VIPOMA (síndrome de VERNER-MORRISON,
síndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria (DAHA))
El síndrome de Verner-Morrison es un síndrome caracterizado por diarrea acuosa,
hipopotasemia e insuficiencia renal asociada a tumores de células no beta de los islotes
pancreáticos. Las manifestaciones clínicas se deben a la gran cantidad de péptido
intestinal vasoactivo (VIP) que secretan estos tumores.
Los vipomas comprenden aproximadamente 2% de los tumores gastroenteropancreáticos.
Las manifestaciones del vipoma son diarreas secretoras, gran debilidad, hipopotasemia,
hipoclorhidria, hipercalcemia, hipofos-fatemia.
El diagnóstico se basa en la demostración del aumento de la concentración plasmática
del VIP, asociado con un volumen de heces acuosa de al menos 1 litro diario. En pacientes
con insuficiencia hepática e isquemia intestinal se producen menores incrementos del VIP.
Los vipomas son tumores pancreáticos que alcanzan un gran tamaño antes de manifestarse
clínicamente. A pesar de crecer con lentitud suelen ser malignos, presentando un 60% de
metástasis al diagnosticarlo. La mayor parte de los vipomas se localizan en el cuerpo o
cola del páncreas. El 10 a 15% de los tumores secretores de VIP se originan en las
células neuroendocrinas de la mucosa intestinal. Tumores de la cresta neural, tales como
gan-glioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma y feocromocitoma; pueden también asociarse
con el síndrome vipoma.
El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica siempre que sea posible. Sin
embargo la presencia de metástasis puede impedir este planteamiento terapéutico.
4. GLUCAGONOMA
Estos tumores suelen sintetizar y secretar péptidos, tales como polipéptido
pancreático, somatostatina, insulina y gastrina, pero el vínculo común es la
hiperglucagonemia.
Los glucagonomas son únicos, grandes y de crecimiento lento, más del 75% presentan
metástasis en el momento del diagnóstico, sobre todo en el hígado y el sistema óseo.
Un glucagón plasmático en ayunas mayor de 1000 PG/ml establece el diagnóstico.
Con frecuencia hay hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia y las concentraciones de
alanina, glicina y serina suelen ser menores que el 25% de lo normal. El glucagonoma se
puede diferenciar de otros síndromes hiperglucagonémicos porque la glucosa no puede
suprimir la concentración plasmática de glucagón, en tanto que la arginina no puede
aumentarla.
El exantema cutáneo típico del glucagonoma es el eritematoso, de superficie elevada,
escamoso, a veces ampolloso, en ocasiones psoriásico y costroso. Se localiza
primordialmente en la cara, abdomen, periné y extremidades distales. Luego las regiones
de la erupción aguda suelen quedar induradas e hiperpig-mentadas.
La diabetes suele ser leve y asintomática. Puede haber pérdida de peso,
hipoaminoacidemia, anemia y enfermedad trombo-embólica.
Dado que el tumor sólo se localiza en el páncreas y suele ser de gran tamaño se
identifica con facilidad mediante TAC, ecografía o angiografía. El tratamiento
quirúrgico es curativo en el 30% aproximadamente. Afortunadamente el crecimiento lento
del tumor permite una supervivencia prolongada, incluso en muchos casos con metástasis.
5. SOMATOSTATINOMA
Estos tumores constituyen el grupo de identificación mas reciente con un síndrome
clínico definido. La tríada clásica del Somatostatinoma consiste en diabetes mellitus,
esteatorrea y colelitiasis, debido a las acciones inhibidoras generalizadas de la
Somatostatina. La diabetes suele ser débil y en algunos casos se ha descrito la
existencia de hipoglucemia.
Los Somatostatinomas individuales secretan insulina, calcitonina, gastrina, VIP,
adrenocorticotropina, prostaglandinas y glucagón.
Aproximadamente el 60% de estos tumores se localizan en el páncreas, se pueden encontrar
también en el intestino delgado produciendo menos síntomas.
Suelen ser únicos, grandes y metastásicos cuando se establece el diagnóstico.
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