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Mama
25.1. LESIONES BENIGNAS DE LA MAMA
Dr. César Lara Paredes
La glándula mamaria es un órgano destinado a la producción de la leche. Contiene de 15
a 20 lóbulos, ordenados radial-mente, cada lóbulo está compuesto por lobulillos y
durante la lactancia cada lobulillo termina en aproximadamente 100 pequeños bulbos
llamados acinos o alveolos glandulares donde la leche es producida. El número de
lobulillos varía enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes épocas.
Los espacios entre los lóbulos son llenados por tejido graso y fibroso (Lámina 51).
Los acinos, lobulillos y lóbulos están conectados por una red de conductos galactóforos
y de cada lóbulo sale finalmente un conducto lactífero en dirección del pezón, al
llegar a éste se ensancha como una pequena bolsa el seno galactífero, el cual se
comunica al exterior en el pezón a través de orificios puntiformes por donde se excreta
la leche. El pezón está rodeado por un círculo de piel oscura compuesta en la subdermis
por músculo liso circular que causa la erección del pezón ante algunos estímulos como
el frío y el tacto. La glándula mamaria está cubierta por una fascia superficial que se
encuentra entre la piel y el tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de
los músculos pectorales y la pared torácica. La mama se extiende desde el borde del
esternón a la línea axilar anterior y de la primera a la séptima costilla hay una
prolongación de la mama hacia la axila que se llama cola de la mama (Lámina 49).
Los dos músculos situados por debajo de la mama son los pectorales mayor y menor. La mama
se mantiene en su posición por el ligamento suspensorio de Cooper, que es una fascia
fibrosa que discurre entre la piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor
transversalmente proporcionando un armazón fibroso que sostiene a los lóbulos mamarios.
Es importante conocer la irrigación e inervación de la mama y sobre todo su estructura y
drenaje linfático que es fundamentalmente hacia la axila por sus implicaciones
quirúrgicas (Lámina 50:1).
Aunque una variedad de procesos puede sugerir cáncer de mama por presentarse como
nódulos, inflamación o descarga de flujo por el pezón, pocos de estos desórdenes
corresponden a tumores malignos; cerca del 80% de las biopsias de mama se informan como
lesiones benignas.
Debido a que el diagnóstico a menudo es clínicamente difícil, una biopsia puede ser
necesaria para distinguir una enfermedad benigna de un Cáncer de Mama, y algunas mujeres
en el curso de su vida requieren de varias biopsias por tener nódulos recurrentes.
Los cambios tisulares de la mama son muy comunes, la 1/2 de las mujeres en edad
reproductiva tienen nódulos mamarios palpables y las mamas de cerca del 90% de todas las
mujeres estudiadas muestran tejido, microscópicamente, con características de enfermedad
fibroquística.
Es importante hacer el diagnóstico de enfermedad benigna de la mama apropiadamente, sobre
todo cuando hay indicadores de riesgo de cáncer de mama en la paciente y en la cual se
tiene que realizar una biopsia.
1. ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DE LA MAMA (DISPLASIA
MAMARIA)
La enfermedad fibroquística de la mama se presenta a partir de los 30 años y desaparece
con la menopausia, está con relación a la estimulación hormonal cíclica en la etapa
fértil de la mujer, y después de años en que esta estimulación se repite a través de
los estrógenos y progesterona en cada ciclo, la glándula mamaria desarrolla algún grado
de pequeñas áreas nodulares en una mama, o bilateralmente.
Cuadro Clínico
Las pacientes refieren molestias mamarias de congestión y mastodinia, que se acentúa
antes de la menstruación. Al examen de mamas se palpan nódulos pequeños, múltiples, en
una o en ambas mamas. Todas estas molestias tienden a disminuir después de la menopausia.
Para confirmar el diagnóstico, la aspiración con aguja del quiste o una biopsia del
nódulo es siempre necesaria, también es útil una mamografía.
Patología
Macroscópicamente pueden encontrarse quistes y fibroade-nomas y microscópicamente
crecimiento celular excesivo en los conductos galactóforos, lóbulos y tejido conectivo
mamario.
Tratamiento
Está dirigido a aliviar los síntomas (mastodinia y congestión) y a resolver el dilema
diagnóstico, en algunos casos, que tienen mayor riesgo de cáncer por presentar nódulos
recidivantes, secreción por el pezón, mamografía sospechosa, por lo cual se tiene que
recurrir a repetidas biopsias o exéresis de todos los nódulos.
La vitamina B1 ayuda al hígado a metabolizar el exceso de los estrógenos. La vitamina E
ha demostrado que produce mejoría clínica en el 85% de los casos.
La combinación de estrógenos y progesterona similar a los anticonceptivos producen
también mejoría clínica.
Agentes hormonales
Se administran para las molestias severas, el andrógeno Danazol disminuye el dolor, la
congestión y la nodularidad de las mamas. El antiestrógeno Tamoxifen igualmente alivia
el dolor y disminuye el tamaño de los nódulos.
Tratamiento quirúrgico
Consiste en la extirpación local de los nódulos y a veces se llega hasta la mastectomía
simple cuando hay historias de múltiples biopsias y dolor intratable.
2. FIBROADENOMA
El fibroadenoma es un tumor sólido de la mama compuesto de tejido fibroso y glandular, es
la neoplasia benigna más frecuente de la mama. Aparece en la mujer joven después de la
pubertad hasta los 40 años; es raro después de la menopausia, y puede ser único o
múltiple hasta un 20% de los casos, afectando las dos mamas.
Al examen se palpa como un nódulo no mayor de 2 cm, aunque algunos pueden ser más
grandes, es sólido, no doloroso, móvil, no está adherido a planos profundos ni produce
retracción de la piel.
Microscópicamente es un tumor bien encapsulado, blanquecino, brillante y homogéneo. Es
fácilmente visualizado en las mamografías; la biopsia es obligatoria, sólo el examen
histológico descartará el cáncer de mama.
Existen 2 tipos de fibroadenoma: el pericanalicular y el intracanalicular. El primero se
caracteriza por la proliferación concéntrica del tejido fibroso denso alrededor de los
conductos hiperplásicos. El fibroadenoma intracanalicular se caracteriza por la
proliferación de tejido conectivo fibroso menos denso dentro de la luz de los conductos,
y que al crecer toma un aspecto polipoide o foliáceo que reduce la luz del conducto,
mostrando generalmente una degeneración mucoide o mixomatosa en el componente conjuntivo,
lo que lo hace presentarse de menor consistencia como un “Fibroadenoma blando”.
El componente epitelial de los conductos es mínimo y se aplana por el crecimiento del
tejido conectivo. Clínicamente es difícil distinguir el tipo de tumor.
El tratamiento de los fibroadenomas es quirúrgico (biopsia) y consiste en la extirpación
completa de la lesión tumoral bajo anestesia local, y la pieza extirpada debe ser
sometida a estudio anatomopatológico para descartar un cáncer; la incisión más
adecuada y estética es una incisión curva al nivel del borde de la aereola y una
incisión submamaria curva en fibroadenoma de gran tamaño.
3. QUISTE DE LA MAMA
Son pequeños sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes pueden ser palpados
fácilmente como un nódulo o quiste dentro de la glándula mamaria.
Aparecen antes de la menopausia en la época de desequilibrio hormonal, o después de
ella, entre los 35 y 50 años de edad, es raro en la gente más joven y muy raro en
ancianas, su aparición puede ser brusca.
Al examen se palpa como un nódulo móvil, redondeado, de superficie lisa, blando y
renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser único o encontrarse varios quistes en
una o en ambas mamas y aparecer periódicamente.
Pueden ser dolorosos especialmente en los días premens-truales.
El diagnóstico se hace por punción y aspiración con jeringa, extrayéndose un líquido
cristalino y colapsándose completamente el quiste; si desaparece después de la
aspiración, ningún tratamiento más es necesario, pero si la aspiración se frustra o si
el fluido es sanguinolento, o el nódulo no desaparece completamente, una biopsia
quirúrgica está indicada.
Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la mamografía y el
ultrasonido también pueden contribuir al diagnóstico en los casos dudosos.
4. PAPILOMA INTRADUCTAL
Es una lesión solitaria o múltiple del sistema ductal de la mama cerca del pezón,
tomando generalmente los conductos subaereolares más grandes.
Afecta a las mujeres entre los 45 y 50 años; son tumores muy pequeños, o tienen un
tamaño que lo hace palpable de 3 a 5 mm, de consistencia blanda y localización
subaereolar; y lo más característico de los mismos es que eliminan una secreción
sanguino-lenta por el pezón en un 50%, que es lo que primordialmente lleva a la paciente
a la consulta médica.
El diagnóstico diferencial con cáncer de mama es imperativo teniendo en cuenta que el
50% de nódulos centrales de la mama corresponden a cáncer. Para esto, se palpe o no un
nódulo, debe realizarse una biopsia, preservando el pezón y extirpándose todos los
ductos galactóforos porque los papilomas pueden ser múltiples.
5. CISTOSARCOMA PHYLLODES
Es un tumor de mama que llega a tener gran tamaño, hasta 25 cm, por su crecimiento muy
acelerado.
Aparece en mujeres maduras entre los 30 y 40 años. Es el único tumor benigno de la mama
que se puede malignizar a expensas del tejido conectivo y no del epitelial,
convirtiéndose en un sarcoma; por patología es un fibroadenoma con crecimiento excesivo
del tejido conectivo del estroma. Por su gran tamaño a veces son colgantes sin
infiltración ni adherencia a planos profundos o piel, muy móviles con venas dilatadas
bajo la piel.
El tratamiento es quirúrgico; consiste en la resección local radical porque puede
recidivar; es recomendable resecarlos con mayor margen de tejido mamario normal, si es muy
grande puede requerirse de una mastectomía simple.
Este tumor puede malignizarse en un 15% a 20% comportándose como un sarcoma de la mama,
es el estroma conectivo el que degenera, el componente epitelial permanece indemne.
6. GINECOMASTÍA
Es el aumento excesivo del volumen de la mama en el hombre sin semejanza histológica ni
funcional con la mama de la mujer, generalmente es unilateral.
Cuando la causa es una alteración endocrina es bilateral y puede tratarse de una
insuficiencia testicular de tumores femini-zantes de la corteza suprarrenal,
administración de estrógenos (Cáncer de próstata), insuficiencia hepática y otros.
En el estudio histológico se observa hiperplasia del epitelio de los conductos que se
torna estratificado y descamativo; el estroma conjuntivo es hiperplásico con
infiltración difusa, no hay formación de lobulillos mamarios.
Clínicamente la ginecomastia es propia de la pubertad y es transitoria; cuando aparece en
hombres de 20 a 30 años ya no involucionan espontáneamente. Puede ser secundario a otros
procesos patológicos como ya lo señalamos. Al examen se palpa como un nódulo
subaereolar, duro sin límites precisos, debiendo diferenciarse de la lipomastia, que es
un aumento de grasa en la región mamaria.
Tratamiento: La ginecomastia primaria de la adolescencia puede involucionar
espontáneamente, no responde a ningún tratamiento médico y generalmente es preocupante
estéticamente para el joven que lo padece.
El tratamiento es quirúrgico, bajo anestesia local se realiza una incisión en el borde
inferior de la aereola en semicircunfe-rencia, se levanta el colgajo de piel de la
aereola, se diseca el nódulo, aislándolo del tejido adiposo circundante y se extirpa la
tumoración completamente. Hay que cuidar de no adelgazar la piel de la aereola para
evitar la necrosis. La cicatriz es estética y casi invisible
7. MASTITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio de la mama que es visto con más frecuencia en mujeres que
están lactando. La infección o absceso se localiza en un área limitada o en un
cuadrante de la mama y aparece con todos los signos de flogosis: dolor localizado, eritema
o rubor de la piel y se palpa una tumefacción indurada, con aumento local de la
temperatura; si la infección sigue progresando, en el centro del área inflamada se
percibe con el pulpejo de los dedos cierta fluctuación en la consistencia del tejido
mamario que nos indica la presencia de una colección fluida purulenta o abs-ceso.
La mastitis es causada usualmante por bacterias, generalmente estafilococos, que invaden
la mama a través del pezón que se puede lesionar con una fisura, mientras la madre está
lactando durante las cuatro semanas de puerperio.
En un primer estadío la mastitis puede ser curada con antibióticos y antiinflamatorios
pudiendo continuarse con la lactancia. Si la enfermedad progresa hasta formarse una masa
inflamatoria la lactancia debe suspenderse y el absceso debe ser drenado.
El tratamiento quirúrgico de la mastitis abscedada consiste en una incisión transversa y
semicircular en la zona de mayor fluctuación, drenaje de la colección purulenta,
desbridamiento de tractos fibrosos de las celdas del absceso con el dedo, extracción de
tejido esfacelado y necrosado, lavado con solución acuosa o antiséptica y colocación de
drenaje laminar. Las curaciones serán diarias.
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