Cirugía General


Hígado

19.3. HIPERTENSIÓN PORTAL: VÁRICES ESOFÁGICAS

Dr. Fernán Repetto Trujillo


Producida la Hipertensión Portal se desarrollan várices eso-fágicas a expensas de las venas esofagogástricas que comunican con el territorio de la ácigos

Causas del sangrado esofágico son:

  • Aumento de la presión hidrostática,

  • Tos,

  • Aumento de presión intraabdominal (mecanismo-valsalva),

  • Evoción de la venas (esofagitis de reflujo que la acompaña en un 60%),

  • Esplenomegalia en el 80% muchas veces acompañado del síndrome de Esplenismo que presenta leucopenia y trombopenia.

La magnitud del sangrado es variable de leve a masiva.

1.    TRATAMIENTO DE SANGRADO ESOFÁGICO

  • Intubación endotraqueal como profilaxis de una aspiración,

  • Tratamiento del schock hipovolémico,

  • Canalización de las venas centrales,

  • Esofagoscopía de urgencia para tratar de esclerosar (Aetho-xyskerol al 1%). Complicaciones postesclerosis: Estenosis-necrosis,

  • Balontamponada –sonda de Sengstaken Blackmore (Lámina 29) o sonda de Linton–,

  • Profilaxis de coma hepático con una sonda nasogástrica bien colocada,

  • Limpiar el colon con neomicina o Lactosa –Becomicin–Humatin u otros similares a través de la sonda,

  • Cuanto más cerca después de un sangrado se indique una intervención quirúrgica los resultados serán peores para el paciente.

Es importante considerar el estado funcional hepático que dará idea pronóstica, se consideran importante las siguientes clasificaciones:

•    Clasificación de Child

El sistema de Child ha sido muy útil para clasificar a los pacientes con cirrosis e hipertensión portal. Los datos clínicos de ascitis, encefalopatía y estado nutricional son de gran utilidad para predecir el pronóstico de estos pacientes. La detección de hepatitis también es importante en un enfermo que presenta hiperbilirrunemia para descartar un proceso hepatocelular primario.                          

Puntaje

1.   

Alimentación-   

Muy buena             

1

Buena            
Mala            

2
3

2.   

Bilirrubinemia sérica
hasta 35 umol/l               
De 35-50 umol/l


1
2

  

Sobre 50 umol/l

3

3.   

Ascitis
Presencia hepática
Presencia clínica
Requiere tratamiento severo


1
2
3

4.

Albúmina
Sobre 35 g/l                         35 – 30 g/l                       
debajo de 30 g/l                


1
2
3

5.   

Síntomas neurológicos    

Tremor

Coma

Ninguno                            
Discreto                            
Aumentado                        

1
2
3

6.   

Quick
> 70                                 
50-69                          
< 50                            


1
2
3

Resumen

Child-  

A

5-7 puntos

B

8-12 puntos

C

13- 15 puntos

Pacientes con Child - A y B podrían ser de tratamiento quirúrgico

-    Según el test de Child la mortalidad operatoria seria así:
-    Child tipo:     A     6%
                        B     26%
                        C     55%

  • No más del 50% de los pacientes tiene abierto el Shunt, después de 5 años de operación.

  • La encefalopatía postoperatoria es del 20-30% luego de una anastomosis porto-cava, la esplenoanastomosis renal sólo del 5-10%.

  • La posibilidad de trombosis en una anastomosis porto-cava es del 5%, En los Shunt esplenorrenales es de 20-25%

CLASIFICACIÓN DE WANTZ Y PAYNE

Puntaje

Edad

.........................................

4

Hematemesis Iterativa

.........................................

4

Ascitis

.........................................

4

Edema de Miembros Inferiores, ictericia y subictericia

.........................................

2

Coma y Precoma

.........................................

6

Anemia persistente ( G.R.< 3 500,000/ MM 3)

.........................................

2

Protrombina (valor disminuido que no asciende)

.........................................

4

Plaquetas < 100.000 /mm3

.........................................

2

Función Hepática global perturbada

.........................................

2

Función Hepática muy deteriorada

.........................................

4

Seroalbuminemia

.........................................

4

Puntaje:

< 12 Puntos   ____________    Buen pronóstico   __________  93%
12-17Puntos  ____________    Regular pronóstico  _______ 50%
Ø 17 Puntos    ___________    Mortalidad   _____________ 90%

Hasta 20 puntos     _____________________  Operable
21-24 puntos     ________________________  Dudoso
> 25 puntos     _________________________  Inoperable

A.    Tratamiento Conservador

1)    Transfusión Sanguínea,

    •    Estabilización de la presión,
    •    Endoscopía (D/C sangrado ulcerogástrico o duodenal), escleroterapia,
    •    Sonda nasogástrica, para el lavado y aplicación de neomicina,
    •    Balonsonda,
    •    Uso de vasopresores;

2)    Percutánea embolización transhepática;


3)    Transyugular- intrahepática porto, sistémico Sten-Shunt (tipps)


•    Tratamiento y Control de la Hemorragia Aguda

Se requiere el control rápido para evitar el choque y los efectos tóxicos de la absorción del alto contenido de amoniaco de la sangre en el tubo digestivo.

El paciente cirrótico se reanima con transfusiones sanguíneas y plasma fresco congelado para corregir los defectos de la coagulación y suministrar plaquetas.

Un catéter de Swan Ganz es útil para vigilar la adecuada reposición del volumen intravascular. Cuando hay ascitis debe evitarse la administración de solución salina. La paracentesis reduce la presión intraabdominal y disminuye la PP. Sólo el 50% de las hemorragias en los cirróticos se deben a várices y las gastritis contribuyen al 30%, en tanto que las úlceras duodenales a otro 10% de las mismas.

•    Control Farmacológico de la Hemorragia

Vasopresina.- Es el más usual para controlar la hemorragia aguda por várices, por ser un potente vasoconstrictor de los sistemas arteriales, esplénico y mesentérico y produce una disminución de hasta 50% en el flujo sanguíneo de la VP y con ello una disminución en la presión portal.

Los efectos colaterales de la vasopresina son aumento en la postcarga cardiaca y una disminución en el flujo coronario consecutiva al aumento de la resistencia periférica (arritmia, IMA, HTA, ataques de apoplejía e isquemia de extremidades inferiores).

Con la vasopresina se controla el 50 a 60% de hemorragias, pero las complicaciones se dan en aproximadamente 25%.

Terlipcesin es un mejor agente farmacológico, diez veces menos potente que la vasopresina, pero carece de los efectos cardiotóxicos y se informa que controla la hemorragia en 70% de estos pacientes.

•    Criterios de Operabilidad de la Cirrosis

Si la decisión de una operación ya se tomó, entonces el cirujano debe tener en cuenta los siguientes puntos en contra de su decisión:

  1. Si el paciente previamente fue colecistectomizado o tiene alguna operación en el estómago, en especial como un tipo B-I, la exposición de la vena porta será difícil o casi imposible, por la presencia de adherencias, así como de pequeños vasos venosos colaterales que dificultan la visión del campo operatorio.

  2. Si ya el paciente fue esplenectomizado o tiene alguna otra operación sobre el riñón izquierdo (nefrectomía por ejemplo), el plantear una operación tipo esplenorrenal será imposible.

  3. Si el paciente previamente tuvo una apendicectomía o resección intestinal, seguramente que una técnica de mesenterioanostomosis caval no será posible.

  4. Pacientes con ascitis crónica, no van a tolerar un by-pass total de la vena porta sobre la cava, porque la tendencia a un coma hepático postoperatorio es frecuente.

  5. Una esplenomegalia o un hiperesplenismo no es una indicación para una esplenectomía, para los pacientes con una cirrosis o con un síndrome de Banti, en estos casos se deja el bazo por si se quisiera hacer una descompre-sión venosa tipo Esplenorrenal más ligadura de la arteria esplénica, esta técnica se indica básicamente en pacientes jóvenes.

La hemorragia es el síntoma que puede poner en movimiento la mano del cirujano.

Hay que precisar los criterios clínicos, biológicos y anatomo-patológicos que nos permiten hacer una selección razonable de los casos. Sin embargo la indicación quirúrgica nunca presenta una conclusión definitiva.

B.    Cirugía

•    Operación de Urgencia

-    Transmural.- Ligadura de las várices esofágicas e igualmente del fundus gástrico,
-    Resección del esófago distal con sistema EEA.

•    Complicaciones

-    Recidivas,
-    El último método tiene más recidivas que la escleroterapia.

•    Shunt de Urgencia

  • Anastomosis Portocava- Término-lateral, tiene dos principios básicos, menor tiempo operatorio y hace una buena descompresión.

  • Poca o ninguna trombosis postoperatoria.

  • La desventaja que tiene es que baja completamente el ingreso de sangre venosa al hígado, por consiguiente el intercambio metabólico en los sinusoides es mínimo. Encefalopatía en el 30%.

  • La mejor alternativa es una anastomosis mesentericocaval con una interposición protésica en “H”.

•    Operaciones Electivas

•    Shunt Electivo

  • Portocava término-lateral o también llamado Shunt completo.

  • Portocava látero lateral es indicado para el síndrome de Budd-Chiari, porque puede haber inclusive una disminución de la función hepática.

  • Esplenorrenal proximal o Shunt completo.

  • Mesenterio caval anastomosis en forma de “H”, Shunt de Drapanas o látero-lateral anastomosis, Shunt de Auvert.

  • La esplenorrenal distal o operación de Warren (Shunt incompleto), es la mejor indicación para la cirrosis no alcohólica, sólo alcanza al 10% de mortalidad y 10% de encefalopatía postoperatoria, y con una trombosis de la anastomosis del 6% y con el 13% de sangrado recidivante.

  • Los puntos fundamentales a tener en cuenta son la función hepática y el diámetro de la vena esplénica, que debe ser mayor de un centímetro.

•    Cirugía

a)    Op. de TANNER.- Disección y ligadura de los vasos del esófago y fundus gástrico y transección gástrica.

•    Empleo del sistema estapler es de utilidad.

b)    Shunt Portosistémicos

    •    Shunt TOTALE (PCA)
    •    Shunt Selectiva          SRA
                                         MCA

c)    Esplenectomía más ligadura de la arteria gástrica breve.

A pesar de las innumerables posibilidades técnicas quirúrgicas con las que contamos actualmente y a pesar de los estudios clínicos profundos, así como los estudios de laboratorio, todavía nos queda alguna duda de la real efectividad de estos métodos.

Por este motivo estudiosos como Denton Cooley recomienda, la exacta selección de un paciente para ser o no sometido a una intervención y seleccionar la técnica quirúrgica más apropiada en cada caso nos va a permitir conseguir el mejor y mayor éxito postoperatorio. El Trasplante hepático será la solución definitiva.