Cirugía General


Vesícula y Vías Biliares

18.3. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Dr. Luis Villanueva Alegre


Siendo la extirpación de la vesícula una de las operaciones que se practica con mayor frecuencia, parecía que la técnica quirúrgica había alcanzado un estándar muy difícil de superar. Sin embargo, es en este contexto que aparece la Cirugía Laparoscópica ocasionando una verdadera revolución.

La Cirugía Laparoscópica ha ganado progresivamente un lugar importante en el quehacer médico. Actualmente se considera el procedimiento de elección para la extirpación de la vesícula biliar.

La primera Colecistectomía Laparoscópica practicada en humanos, fue efectuada por, Phillipe Mouret en Lyon en 1987, seguido por otros pioneros como Francois Dubois en París y Jacques Perissat en Burdeos-Francia.
Reddick y Olsen en Nashville, Tennese, EE.UU. y Cushieri en Inglaterra.
Progresivamente se fue incrementando el número de cirujanos que comunicaban su experiencia a la comunidad científica.

1.    INDICACIONES

Inicialmente se recomendaba una selección adecuada de los casos; teniendo en cuenta la experiencia del equipo quirúrgico y procurando evitar los casos complicados.
En la actualidad se consideran las mismas indicaciones que se tienen para la cirugía convensional.

2.    CONTRAINDICACIONES

En una primera etapa las contraindicaciones fueron muchas, desde la Colecistitis Aguda, Obesidad, Colecistitis reagudizada, etc. Progresivamente pasaron de ser contraindicaciones absolutas o relativas, hasta llegar a ser indicaciones. Actualmente las contraindicaciones son practicamente las mismas que se tienen en la cirugía convencional.

3.    EL EQUIPO

Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cámara y un Procesador, un Laparoscopio, una fuente de luz fría y un monitor de alta resolución.
Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a 9 l... x minuto)

Los materiales que se emplean:

    •    Aguja de Veress
    •    Trócares con sistema de protección de 10 mm y de 5 mm
    •    Pinzas de disección endoscópica
    •    Pinzas de tracción endoscópica
    •    Electrodos de disección, con extremos o puntas de diferentes formas
    •    Tijera endoscópica
    •    Clipera endoscópica
    •    Equipo de aspiración e irrigación

4.    TÉCNICA QUIRÚRGICA

•    Posición del paciente y del Equipo Quirúrgico

Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no hay la ventaja dramática de una sobre la otra. La preferencia del cirujano al respecto estará dada por su entrenamiento y su experiencia.

•    Posición Europea

El paciente se encuentra en decúbito dorsal con las piernas separadas, colocándose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la izquierda y a la derecha del cirujano.

•    Posición Americana

El paciente está en decúbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a él, el ayudante que hace de camarógrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente.

5.    TIEMPOS DE LA CIRUGÍA

Instalación del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad abdominal un gas –CO2– a fin de crear un espacio real que permita trabajar con la mayor libertad de movimiento.

•    En la técnica cerrada

Se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflación de CO2 en forma progresiva.

•    En la técnica abierta
   
Se hace una disección en la pared abdominal llegando al plano peritoneal, posteriormente se introduce un trócar auto- estático de HASSON y se inicia la insuflacción del CO2 por dicho trócar.

•    COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES

Habiéndose colocado el primer trócar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por él a la cavidad permitiendo hacer una exploración de todas las vísceras abdominales .

Los otros trócares de trabajo se colocan bajo visión directa, y su ubicación será de acuerdo a la técnica que se emplee.

La Cirugía Laparoscópica a través de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirúrgicos que se tienen en la cirugía convencional.

Se tracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del triángulo de Calot; se deben observar: conducto cístico, la arteria cística y la vía biliar principal.

Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto cístico; posteriormente se seccionan dichas estructuras.

Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catéter en el conducto cístico y por medio de él tomar una Colangio-grafía intraoperatoria. Habiéndose clipado y seccionado el conducto cístico y la arteria, sólo resta despegar la vesícula de su lecho, lo cual se consigue con una cuidadosa disección mediante el gancho monopolar.

Completada la liberación de la vesícula se hace hemostasia y se lavan el lecho vesicular y el hígado. Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.

6.    POSTOPERATORIO

Los pacientes toleran la vía oral y deambulan luego de 6 horas de la cirugía y el dolor postoperatorio es bastante bien tole-rado.

En general la evolución de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 ó 48 horas postoperatorias.

•    CONVERSIÓN

Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el desarrollo de una cirugía laparoscópica y continuar con una cirugía convencional.

Las causas de conversión son diversas y entre ellas tenemos:

    •    Sangrado intraoperatorio no controlado,
    •    Sospecha de lesión en la vía biliar,
    •    Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatómicas,
    •    Presencia de Neoplasia maligna no sospechada,
    •    Experiencia del equipo quirúgico.

•    COMPLICACIONES

Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la cirugía: en la introducción de los trócares, complicaciones por el CO2, lesiones de la vía biliar, hemorragias, etc.

Durante los primeros años en la aplicación de esta técnica, la morbimortalidad fue mayor que en la cirugía convencional. Un factor muy importante de esta morbimortalidad elevada fue la inexperiencia, la falta de un entrenamiento óptimo de los cirujanos.

Sin embargo, actualmente, habiéndose superado la famosa “Curva de aprendizaje”, la cirugía laparoscópica ofrece ventajas sobre la cirugía convencional.