Cirugía General

Oncología Quirúrgica

Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias Valencia,
Esterfilia Torres Cisneros, Jose Villaflor Zevallos,
Pedro Moron Antonio

 
La oncología, que es el estudio de las enfermedades neoplásicas, se refiere generalmente al “problema del cáncer”, a una gran variedad de tumores de naturaleza maligna potencialmente letales. Las células cancerosas pueden surgir en cualquier tipo de tejido, a cualquier edad, pudiendo invadir en forma característica tejidos vecinos por extensión directa o diseminarse por el organismo a través de vasos linfáticos o sanguíneos.

1.    Mecanismos de carcinogénesis

El proceso tiene tres etapas: la iniciación, en que la administración de lo que se conoce como un iniciador da lugar a un cambio que predispone a la célula a la transformación maligna. En la promoción, dicha transformación no se lleva a cabo hasta que la célula se ve expuesta repetidamente a una cantidad suficiente de un agente o sustancia promotora. La tercera etapa es denominada progresión.

Agentes promotores involucrados en el Desarrollo de Cáncer en el ser humano

Agente Promotor         Grasas en la dieta         Humo del cigarro          
Asbesto
 
Estrógeno sintético
Prolactina            
Bebidas alcohólicas      
Sacarina                     
Cáncer Resultante
Adenocarcinoma mamario
Cáncer broncogénico
Cáncer broncogénico y
Mesotelioma pleural
Adenoma hepático
Adenocarcinoma mamario
Cáncer de esófago e hígado
Cáncer de vejiga

Tipos de Cáncer más frecuentes por Sexo,
durante el período 1968-1991, en Lima Metropolitana

Tasas de incidencias de Cáncer (TIEEd por 100,00) en hombres.
Localizaciones frecuentes. Lima Metropolitana 1968 - 1991

Muerte por Cáncer según Sitio y Sexo

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•    Datos epidemiológicos

ORDEN DE FRECUENCIA DE LA OCURRENCIA DE 10 TIPOS MÁS IMPORTANTES DE CÁNCER EN AMBOS SEXOS EN AMÉRICA.

            HOMBRES                 MUJERES

    1.    Pulmón                   Mama
    2.    Próstata                 Leucemia
    3.    Colon/ Recto           Boca/ Faringe
    4.    Estómago               Colon/Recto
    5.    Vejiga                    Cuello uterino
    6.    Boca/Faringe           Pulmón
    7.    Linfático                 Estómago
    8.    Leucemia                Linfático
    9.    Esófago                   Vejiga
    10.    Hígado                   Hígado

•    Los siete signos de advertencia del cáncer

    Cambios de los hábitos de defecación o de micción.
    Una úlcera que no cicatriza.
    Hemorragia o exudado inusuales.
    Engrosamiento o masa en la mama u otra parte.
    Indigestión o dispepsia.
    Cambios evidentes en verrugas, lunares o molas.
    Tos o ronquera crónicas.

•    Predecibilidad

1.   

Raramente crecen lejos del foco central.           

Carcinoma a células basales.
Tumor mixto de la parótida.

2.   

Tienden a desarrollar lentamente y metastatizan tardíamente.

Carcinoma epidermoide de cuello uterino y cavidad oral.  

3.   

Impredecible, pueden invadir y metastatizar tempranamente.   

Mama y pulmón, melanoma,
Adenocarcinoma de colon y de estómago.

4.

Usualmente se diseminan tempranamente.

Sarcoma anaplásico, coriocarcinoma
Carcinoma a células claras del pulmón.

                   
••    Prevención y detección temprana

Los procedimientos en la detección temprana del cáncer incluyen:

Examen físico (incluyendo examen rectal y vaginal) Papani-colaou, mamografía, radiografias de tórax, investigación de sangre oculta en heces, laringoscopía indirecta, gastroscopía, proctosigmoidoscopía, etc.

La cirugía preventiva tiene un papel en la prevención del cáncer. Aquellas lesiones como el adenoma velloso del colon, queratosis senil, leucoplasias de las membranas mucosas y úlceras de radiación, se malignizan en un porcentaje significativo de casos si no se extirpan.

La circuncisión durante la infancia probablemente previene el desarrollo del carcinoma del pene y del cuello uterino.

2.    CLASIFICACIÓN

    Es esencial desarrollar una clasificación basada en consideraciones anatómicas e histología.

•    Clasificacion TNM:

T para el tumor primario. La mayoría de las nuevas clasificaciones intentan definir al tumor primario como T1, T2, T3, T4 de acuerdo a su mayor extensión; M para las metástasis: MO y M + para aquellos casos sin o con metástasis a distancia.

Es primordial establecer la importancia entre estadío y clasificación del cáncer en sus tres compartimentos (TNM) en un tiempo determinado, generalmente en el momento de detección. Una clasificación, en un marco multidimensional y multitemporal, que incluye todas las posibilidades en que el cáncer puede presentarse y extenderse a un órgano.

Decimos que un paciente tratado por cáncer está curado cuando sobrevive cinco años sin evidencia de recurrencia.

Estadío I:     SV 70 - 90%     Estadío III:    SV 20%
Estadío II:    SV 50%            Estadío IV:     SV <5%

La clasificación histopatológica tiene la misma importancia que el estadío anatómico. Según su tejido de origen se clasifican en:

1.    Tumores epiteliales    Carcinomas (adenocarcinomas,
                                    carcinomas epidermoides)

2.    Tumores del tejido
       conectivo                 Sarcomas (liposarcomas,
                                    rabdomiosarcomas)

3.    Especiales               Melanocito     :    melanoma                                     
                                   Trofoblasto     :    coriocarcinoma
                                    Notocorda     :    cordomas
                                    Blastodermo     :    teratoma

Generalmente el sufijo oma indica una neoplasia benigna, existiendo excepciones como: Hepatoma, Melanoma, Sinovioma, etc.

•    Diagnóstico del Cáncer

El conocimiento de la etiología del cáncer ayuda al cirujano a detectar cuáles son los pacientes de alto riesgo de poseerlo en diversos órganos.

3.    PACIENTES CON ALTO RIESGO PARA CÁNCERES ESPECÍFICOS

Cervix       

Mujeres que inician su actividad sexual tempranamente, múltiples embarazos y promiscuidad sexual.

Colon y Recto   

Poliposis múltiple, colitis ulcerativa.

Pulmón       

Fumadores, trabajadores con asbesto y uranio.

Piel             

Agricultores, albinos.

Estómago       

Anemia perniciosa.

Tiroides       

Exposición a la radiación ionizante.

Examen Físico: La experiencia da habilidad al cirujano para distinguir los diferentes tipos de tumores.

Biopsia: Esta operación debe preceder a cualquier operación destinada a curar, exceptuando pequeños tumores de piel o cánceres de vísceras como pulmón, páncreas, riñón y colon.

•    Marcadores Tumorales

Aunque no son patognomónicos de una patología neoplásica son útiles en el preoperatorio, donde nos muestran la agresividad de la neoplasia y fundamentalmente en el postoperatorio donde nos confirma una completa resección del tumor y también en la evolución del paciente donde un aumento nos indicaría una recidiva tumoral.

4.    PRINCIPIOS DE ONCOLOGIA QUIRURGICA

  1. Es crucial resecar parte del tejido normal que rodea el tumor. Los cirujanos, por lo tanto, deben saber el modo de invasión de cada tumor, reconociendo que algunos cánceres invaden en profundidad y a lo largo de los planos tisulares.

  2. La primera operación tiene mayor posibilidad de ser exitosa que la segunda, realizada por una recidiva.

  3. La metástasis a los ganglios linfáticos regionales ocurre en la mayoría de los carcinomas y en algunos sarcomas.
    Es preferible la resección del órgano y los ganglios linfáticos adyacentes cuando ésta puede ser realizada sin gran morbilidad o serio desfiguramiento.

  4. Algunos cánceres (tales como el carcinoma basocelular de piel, condrosarcoma, y carcinoma epidermoide de cuello uterino) tienden a ser altamente coherentes, metastati-zando tardíamente o nunca, pudiendo ser curados aun en estadios avanzados por cirugía agresiva consistente en la resección de múltiples órganos.

  5. Los cánceres de crecimiento lento con largos ciclos celulares son los más aptos para un tratamiento quirúrgico. Aun algunas metástasis pueden ser resecadas exitosamente si la historia de un tumor muestra que su progresión es lenta.

  6. Las ventajas del manejo interdisciplinario en el paciente con cáncer a menudo supera las desventajas; por ejemplo, la morbilidad adicional que puede ocurrir cuando la quimioterapia y/o radioterapia son usadas concomitan-temente con la resección quirúrgica, se puede balancear con los beneficios de una operación más conservadora o con la disminución del riesgo de metástasis sistemática en el futuro.

  7. Probablemente, las reacciones inmunitarias son importantes en todos los pacientes.

  8. El estadio de la neoplasia (determinado por los procedimientos disponibles), debe preceder siempre al tratamiento quirúrgico definitivo.

•    Tareas del cirujano en oncología

    1.    Establecer el diagnóstico tisular.
    2.    Resecar las neoplasias localizadas y metastásicas.
    3.    Corregir obstrucciones, detener hemorragias y calmar el dolor.
    4.    Establecer el estadio quirúrgico.
    5.    Insertar y controlar instrumentos terapéuticos.
    6.    Reconstruir los tejidos de daño tisular secundario al tumor o a la irradiación.

5.    TÉCNICAS DE ELECCIÓN

BIOPSIA CON AGUJA: Es el método más sencillo y se puede usar con masas subcutáneas, musculares y de algunos órganos internos, como hígado, riñones y páncreas. Este procedimiento es muy útil pero su interpretación precisa conocimientos amplios y debe realizarla sólo un patólogo experimentado.

BIOPSIA INCISIONAL: Consiste en la extirpación de una porción de la masa tumoral para examen patológico. Se emplea cuando el tumor es muy grande. Tiene la desventaja de que los vasos linfáticos expuestos y abiertos puedan transportar las células a sitios distantes.

BIOPSIA EXCISIONAL: Es la ablación local total de la masa tumoral y se emplea con masas pequeñas. Tiene la ventaja de que entrega al patólogo la lesión completa.

EXAMEN POR CONGELACIÓN: Se realiza de inmediato y el diagnóstico patológico se puede tener entre 10 y 20 minutos. Si hay duda se realizan cortes permanentes en parafina requiriendo uno o dos días para su procesamiento.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA: Es un método para el diagnóstico temprano de ciertos tipos de neoplasias. Se utiliza en vagina, bronquios y estómago.

EXCISIÓN LOCAL: Algunos cánceres de bajo grado de malignidad pueden ser sometidos a resección local radical, debido a que las metástasis a los ganglios linfáticos regionales raramente ocurren.

DISECCIÓN EN BLOQUE: Los tumores que metastatizan a los ganglios regionales son a menudo mejor tratados por una disección en bloque, que comprometa al tumor primario y la primera estación ganglionar de drenaje.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS ESPECIALES: a) Electroci-rugía, b) Criocirugía, c) Quimiocirugía, d) Terapia con rayos láser, e) Perfusión con aislamiento, f) Infusión intraarterial.

CIRUGÍA CITORREDUCTORA: Una nueva hipótesis es la extirpación de la mayor parte del tumor dejando pequeños depósitos de células bien oxigenadas, los que pueden ser tratados por radioterapia y/o quimioterapia, en forma más efectiva.

TRATAMIENTO COMBINADO: Está firmemente establecido que ciertos tipos de cáncer son mejor tratados con cirugía, radioterapia y quimioterapia.

•    Radioterapia

La radioterapia actúa a través de efectos destructivos selectivos en el tumor, y no como lo hace el cauterio.

La dosis de radiación prescrita para un paciente es descrita en términos de energía absorbida por unidad de masa de tejido. La unidad de dosis absorbida de radioterapia es el Gray o centi- gray (1C y –100 c Cy).

La destrucción celular se debe a la ionización del agua que contienen las células, lo cual provoca la ruptura de los cromo-somas y alteraciones del ADN.

Los aceleradores lineales son las fuentes más perfeccionadas de radioterapia que existen en la actualidad. Se trata de aparatos que generan “energía de megavoltaje”.

•    Quimioterapia

La quimioterapia implica una forma de tratamiento antineo-plásica general, a diferencia de la cirugía y la radioterapia.

Los quimioterápicos alteran las enzimas en forma directa o alteran los sustratos sobre los que las enzimas actúan.

Los antimetabolitos son las drogas que actúan directamente sobre las enzimas (fluoruracilo, metrotexate).

En cuanto a las drogas que alteran los sustratos podemos dividirlas en tres grupos: los agentes alquilantes, que interfieren en la replicación del ADN y en la transcripción de ARN, los antibióticos, que forman complejos con el ADN inhibiendo su síntesis, y los alcaloides de la Vinca, que se unirían a una proteína provocando la muerte celular en el momento de la mitosis.