Cirugía General

Nutrición en Cirugía

Drs. Sergio Echenique Martínez,
German Cabrera Romero


INTRODUCCIÓN

La Terapia Nutricional ha sido parte de la práctica médica desde tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se remonta a hace más de 3500 años cuando se utilizaron los enemas de nutrientes. La nutrición orogástrica fue descrita en el siglo XII aunque no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogástrico. John Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administró comida licuada (huevos, agua, azúcar, leche o vino) a través de un catéter cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez una sonda de caucho elástico. El año de 1910 marcó un hito cuando se implementó la nutrición nasoduo-denal mediante la administración por parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la nutrición oroyeyunal en pacientes quirúrgicos en 1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostomía endoscópica percutánea y la técnica de implementación, desde entonces esa técnica ha sido utilizada para el acceso duodenal y yeyunal(1).

La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo después de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y venas concurren para formar un cauce único y continuo para la sangre. En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y opio en las venas de perros, para lo cual usó una pluma de ganso atada a una vejiga de cerdo. Fue la primera administración endovenosa de medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard Lower describió la aplicación de soluciones intravenosas y transfusiones sanguíneas en animales. En 1624, Escholtz publicó el nuevo método de administración de medicamentos por vía intravenosa. En 1667, en Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundió sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundió sangre de ser humano a ser humano por primera vez.

En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal en un enfermo de cólera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundió solución salina a un paciente en estado de choque.

En 1843 Claunde Bernard introdujo azúcar en animales por vía endovenosa. En 1887, Lauderer describió el tratamiento con solución glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos soluciones con una emulsión de grasas. En 1961 Wretlind desarrolló una nueva fórmula a base de aceite de soya y fosfolípidos de huevo, que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lípidos dentro de la nutrición artificial (2).

Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de proteínas intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en equilibrio nitrogenado por 16 días por medio de la infusión de un hidrolizado de proteínas, preparado por medio de la digestión de músculo de cabra con extracto pancreático. En 1934, Rose sugirió por primera vez el uso intravenoso de los aminoácidos para propósitos nutricionales. Tres años más tarde definió los requerimientos de aminoácidos para los humanos y desarrolló una formula para proveer las necesidades humanas de aminoácidos esenciales, al año siguiente Shohl y Blackfan reportaron la primera administración intravenosa de una mezcla de aminoácidos cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que denominaron “Hipernutrición intravenosa” estudio en perros que demuestra que es posible alimentar un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la vía endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer paciente sometido a la técnica descrita fue una niña con atresia de intestino, a quien se alimentó así por un período de 22 meses (2), marcando el inicio de la nutrición artificial moderna.

•    DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado más de una centena de estudios sobre la desnutrición en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el 50%. (4, 5)

En 1987, Detsky publicó un estudio realizado en 202 enfermos hospitalizados para ser intervenidos con cirugía mayor del tracto gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algún grado de desnutrición; 10% desnutrición severa, 21% desnutrición moderada.(6).

En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalúan el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de 24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron marasmáticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).

El Dr. José de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutrición en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Perú, es de 42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutrición Mixta 10,5%. La población del hospital estudiada (153 pacientes) equivale al 20%.

En la actualidad conocemos que la desnutrición hospitalaria nos lleva a mala cicatrización de las heridas quirúrgicas, alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).

Por ello la Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral, recomienda la Terapia Nutricional Total, concepto que define la administración tanto de macronutrientes, micronutrientes y la nutrición como parte integral del cuidado del paciente.

1.    DEFINICIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administración de Nutrientes Artificiales ya sea por vía parenteral o enteral.

1.1.    Nutrición Parenteral Parcial

Consiste en la administración de Soluciones nutritivas por vía endovenosa que no busca anabolismo ni síntesis tisular, sino evitar una pérdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo, no más de 7 a 10 días, a pacientes con buen estado nutricional y con incapacidad de usar la vía digestiva.

1.2.    Nutrición Parenteral Total

Consiste en la administración de soluciones nutritivas por vía endovenosa en busca de anabolismo y síntesis tisular, puede darse por periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los pacientes con Síndromes de Intestino Corto.

Indicado en pacientes con desnutrición moderada-severa, como en pacientes hipercatabólicos, y con imposibilidad de usar la vía enteral.

Tanto la Nutrición Parenteral total como la parcial pueden usar la vía endovenosa periférica como central.

1.3.    Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administración de nutrientes artificiales (comerciales) tanto por ingestión oral, mediante sondas Naso-gástricas, Nasoyeyunales, o Esofagostomía, Gastrostomía, Enterostomía. Es candidato de Nutrición Enteral todo paciente que tenga un tracto gastrointestinal funcional.

Objetivos del Grupo Nutricional

    1.    Disminuir la incidencia de Desnutrición Calórica Proteica Hospitalaria,
    2.    Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
    3.    Mejorar el índice costo-beneficio en el Soporte Nutricional,
    4.    Garantizar la calidad terapéutica,
    5.    Disminuir estancia hospitalaria.

2.    CRITERIOS DE INGRESO A SOPORTE NUTRICIONAL

A.    Indicaciones

    •    Nutrición Parenteral

        1.    Obstrucción intestinal total o parcial,
        2.    Peritonitis,
        3.    Pancreatitis aguda moderada-severa,
        4.    Síndrome de intestino corto,
        5.    Íleo,
        6.    Enfermedades inflamatorias intestinales,
        7.    Fístulas Enterocutáneas - Biliocutáneas,
        8.    Politraumatismo,
        9.    Quemaduras mayores de 50%,
        10.    Otros.

    •    Nutrición Enteral

        1.    Tracto gastrointestinal funcional,
        2.    Desnutrición Calórica Proteica,
        3.    Quemadura 11 y 21,
        4.    Reseción intestinal masiva, combinados con Nutrición Parenteral,
        5.    Fistulas intestinales de Bajo Gasto,
        6.    Enfermedades Neurológicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
        7.    Paciente con radioterapia,
        8.    Paciente con quimioterapia.

B.    Contraindicaciones

    •    Terapia Nutricional Parenteral

        1.    Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes quirúrgicos.
        2.    Paciente en estado terminal de su enfemedad.

    •    Terapia Nutricional Enteral

        1.    Obstrucción intestinal,
        2.    Peritonitis,
        3.    Abcesos intraabdominales,
        4.    Vómitos incoercibles,
        5.    Diarreas persistentes vol>1000.

3.    NUTRICIÓN PERIOPERATORIA

Se define como la Terapia Nutricional y Metabólica administrada ya sea en forma Enteral o Parenteral al enfermo quirúrgico, los días previos o posteriores a la intervención quirúrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa magra o masa celular metabólicamente activa, con el fin de tener una mejor respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseñados para determinar la eficacia del soporte nutricional perioperatorio en la reducción de la frecuencia de complicaciones postquirúrgicas, arrojaron resultados contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la literatura médica con relación a las indicaciones y uso de la nutrición perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales tenemos:

  1. Fallas en el diseño experimental; los estudios existentes no dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutrición o diagnóstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del paciente o presencia de otras enfermedades;

  2. Los problemas técnicos intraoperatorios, los cuales pueden influenciar en los resultados operatorios independientemente del estado nutricional, no son comentados;

  3. La duración del soporte nutricional administrado en el preoperatorio es variable;

  4. No existe un punto de repleción nutricional adecuado que pueda ser fácilmente identificado;

  5. Tratamientos inadecuados;

  6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).

3.1.    Nutrición Preoperatoria

Para determinar qué pacientes serían tributarios a Nutrición Preoperatoria se sugieren dos métodos:

1.    Índice de Riesgo Nutricional (IRN)

        IRN: 1,519 Albúmina sérica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x 100
        De acuerdo con la cifra obtenida:
        Desnutrición leve 97,5
        Desnutrición moderada 83,5 - 97,5
        Desnutrición grave 83,5

2.    Valoración Global Subjetiva
   
La evaluación clínica subjetiva es el método más antiguo, múltiple y de menor costo usado para hacer una evaluación nutricional. En la actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlación con la valoración objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de concordancia y exactitud como dichas pruebas; de allí el interés de la FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL (FELANPE) de poner en práctica en la mayor parte de hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N° 1).

        La Valoración Global Subjetiva consta de 3 partes:

        A.    Historia (anamnesis) que incluye:

            1.     Cambios del peso corporal,
            2.     Cambios en la dieta,
            3.     Síntomas gastrointestinales,
            4.     Capacidad funcional.

        B.    Examen físico. Donde se evalúa:

            1.     Pérdida de grasa subcutánea,
            2.     Atrofia de músculos,
            3.     Presencia de edemas.

        C.    Calificación:

            1.     Bien Nutrido                                                                                 A
            2.     Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutrición                        B
            3.     Severamente desnutrido                                                                 C

Siendo tributarios de algún tipo de Terapia Nutricional los pacientes que se encuentran en las categorías B y C, se les completan sus estudios con una valoración Nutricional Objetiva, para su monitoreo.

Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el perioperatorio en pacientes quirúrgicos, demostró menos complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes con desnutrición severa.

Se recomienda Nutrición Parenteral o Nutrición Mixta en todo paciente que vaya a ser sometido a Cirugía Mayor no urgente y con desnutrición severa por un lapso de 7 a 10 días. El enfermo bien nutrido, desnutrido leve o moderado, tendrá mejor beneficio con cirugía inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.

Actualmente se recomienda la Nutrición Enteral precoz, la cual se define como el inicio de la Nutrición Enteral dentro de las primeras 36 horas del postoperatorio, ya sea a través de sonda nasoyeyunal o yeyunostomía, ya que la actividad mioeléctrica se recupera después de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado disminuir la respuesta metabólica a la injuria (8).

Para algunos autores es muy valiosa la información que puede obtenerse de índices simples como son:

    •    La pérdida del peso >= 10% reciente no intencional,
    •    El peso corporal menor 80% del peso ideal,
    •    La albúmina sérica menor de 30 gr/lt,
    •    Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3,
    •    Circunferencia  muscular  media   del  brazo  menor  80  %  del  valor  comparable  
          de la población.

Sin embargo, en el paciente con estrés esos cambios pueden tener difícil interpretación, particularmente en un tiempo corto, porque pueden confundirse con factores como retención de agua.

3.2.    Requerimiento de Nutrientes

El cálculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 métodos.

  1. Calorimetría Indirecta. Calcula el Gasto Energético a partir del consumo de O2 (VO2) y de la producción del CO2 (VCO2). También nos da el Cociente Respiratorio (RQ).
    El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia está consumiendo nuestro organismo.

        RQ : VCO2/VO2
        Para los:         Carbohidratos es 1,0
                            Grasas es 0,7
                             Proteínas es 0,8

  1. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión, propuestas por Long. Cálculo del Gasto Energético Basal:

        GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x 1,8) - (edad-4,7)
        GEB(hombres) = 66 + (peso kg x 13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)

        A lo anterior añadir para el cálculo diario de necesidades calóricas:

        GEB x Factor de Actividad x Factor de Agresión x Factor Térmico:

        Factor de Actividad :     Encamado        =     1,2
                                          No Encamado   =    1,3

        Factor de Agresión:

Sin complicaciones   

=

1

Cirugía menor

=   

1,1

Cirugía mayor

=   

1,2

Infección leve

=   

1 - 1,2

Infección moderada

=    

1,2 - 1,4

Peritonitis            

=   

14

TEC                    

=    

1,6

Quemaduras < 20%   

=    

1 - 1,5

Quemaduras 20-40%   

=    

1,5 - 1,8

Quemaduras > 40%   

=    

1,8 - 2

En la actualidad, se asume que esta fórmula sobreestima los requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%.

  1. Nomograma obtenidos en base a Calorimetría Indirecta 25 - 30 kcal/kg/dRa

        Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la Tabla N° 1.
        Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance Hidroelectrolítico. Se
        mencionan las dosis mínimas y máximas, macronutrientes y micronutrientes (Tabla N° 1,
        2, 3, 4).


    Tabla N° 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes


                        POR KG PESO CORPORAL

    AGUA                          30 - 50 ML
    PROTEÍNAS                   1 - 2 GR
    CARBOHIDRATOS            2 - 7 GR
    GRASAS                       0,6 - 1,3 GR

    Tabla N° 2: Recomendaciones de Electrolitos

                        POR KG PESO CORPORAL

    Na                             1 - 4 mEq
    K                               1 - 4 mEq
    mg                             0,10 - 0,40 mEq
    Ca                             0,15 - 0,20 mEq
    P                               0,20 - 0,30 mmol
    Zn                             0,15 - 0,30 MG
    Cl                              1 - 4 mEq

    Tabla N° 3: Recomendaciones Oligoelementos

    ZINC                          2,5 - 4 mg
    COBRE                        0,5 - 1,5 mg
    CROMO                       0,01 - 0,02 mg
    MANGANESO                0,15 - 0,8 mg
    SELENIO                     0,120 mg
    YODO                         0,120 mg
    HIERRO (HOMBRES)       1
    HIERRO (MUJERES)        2
    COBALTO (Vit. B12)      0,002 - 0,005 mg

    Tabla N° 4: Recomendaciones de Vitaminas

    VITAMINAS                 AMA ( * )

    A UI                           3300
    D UI                          200
    E UI                           10
    K mg                         0,5
    B1 mg                       3
    B2 mg                       3,6
    NIACINA mg               40
    B6 mg                       4
    B12 ug                       5
    PANTOTÉNICO mg       15
    C mg                        100
    ÁCIDO FÓLICO mg       0,4
    BIOTINA mg               60

    (*)    Asociación Médica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se recomienda mantener una distribución adecuada de los insumos.

    •    Proteínas                   10 - 20 %
    •    Carbohidratos             50 - 70 %
    •    Grasa                        20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relación calórica/nitrógeno 80-100/1.

En pacientes más estables relación calórico/nitrógeno 100- 200/1, teniendo en cuenta que la distribución de macronu-trientes y la relación calórico/nitrógeno puede variar en patologías especiales (EPOC, Diabetes, Insuficiencia Renal Agudas y otros).

Los grupos de trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE) y de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMIUC), hacen recomendaciones prácticas sobre:

A.    Recomendaciones Calóricas Generales

  1. Realizar el cálculo en función del grado de estrés metabólico (TABLA N° 05).

    Tabla N° 5: Aporte Calórico y Nitrogenado en función del Grado de Estrés

    GRADO             AA/Kg/DIA         Kcal/GR N

        0                 1,1 - 1,2        150:1
        1                 1,3 - 1,5        130:1
        2                 1,6 - 1,8        110:1
        3                 > 1.9             80/100:1

  1. Evitar la sobrecarga calórica (Kcal total/kg/día : 30 -35)

  2. Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/día)

  3. Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/día)

  4. Administrar la Nutrición Parenteral en un periodo de tiempo no inferior a 10 horas/día

  5. Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso corporal ajustado a los obesos:

        (( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal)

  1. La proposición más habitual de calorías en proteínas, lípidos e hidratos de carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente.

  2. Evitar el déficit de ácidos grasos esenciales en Nutrición Parenteral (administrar un 3-6% del Total de calorías en forma de Ácido Linoleico).

  3. Sólo en situación de resistencia no dominable a la insulina, podrán utilizarse polioles junto con glucosa, aunque en determinados países de la Unión Europea están prohibidos.

B.    Recomendaciones de Proteínas

  1. Realizar el cálculo en función del grado de estrés metabólico (Tabla N° 5).

  2. No parece útil sobrepasar el aporte de 2 gr de proteínas o de aminoácidos/Kg/día.

  3. Para la administración se seguirán las mismas pautas que para el aporte calórico.

  4. Se prestará atención a los patrones específicos de aminoácidos adaptados a la fase de estrés y a la enfermedad específica del paciente.

3.3.    Nutrición Postoperatoria

Aún no se sabe cuál es el periodo de inanición postoperatorio que puede ser tolerado sin complicaciones, pero seguramente depende del estado nutricional previo del paciente, de la severidad del estrés operatorio y de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente. Idealmente, la alimentación postoperatoria puede ser administrada a través del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilórico o se dejó una sonda nasoyeyunal durante la cirugía, si no es así, puede utilizarse nutrición parenteral (5).

•    INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO

  1. Paciente postquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición, o no pueda utilizar la vía oral por 7 días.

  2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a severa.

  3. Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preope-ratoria.

•    GUÍAS DE PRÁCTICA: (5)

TERAPIA PERIOPERATORIA

  1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los pacientes con malnutrición que necesitan una cirugía mayor, pero que no pueden someterse a ella inmediatamente; también a aquellos pacientes que deberán sobrellevar un período importante de inanición preoperatoria. Para los pacientes con malnutrición severa, el soporte nutricional deberá instituirse dentro de los tres primeros días de hospitalización.

  2. El soporte nutricional preoperatorio no está indicado ruti-nariamente para pacientes con malnutrición leve o moderada, que sean candidatos para una intervención quirúrgica mayor, y que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a 10 días, puede ser benéfico para pacientes con malnutrición severa.

  3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en pacientes con malnutrición que deberán sobrellevar un período de inanición tras la cirugía. En los pacientes con malnutrición leve, el soporte nutricional puede ser benéfico si se espera que el periodo de inanición puede ser superior a una semana. Idealmente, el acceso para la nutrición enteral se obtiene durante la operación. En los pacientes con malnutrición severa, es prudente instituir el soporte nutricional dentro de los primeros tres días posteriores a la cirugía.

4.    COLOCACIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL

La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la complicación más temida, describiéndose en la literatura una incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total de 116 CVC estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catéteter infectados: 2 (1,72%) sepsis relacionadas al catéter y 11 (9,48%) puntas de catéteres infectadas sin repercusión clínica. De preferencia usamos la vena subclavia infraclavicular.

Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocación del CVC se cumple con el siguiente protocolo:

  1. Antes de la colocación del CVC se realizará baño del paciente si las condiciones lo permiten o lavado con agua y jabón de cuello, tórax, miembros superiores, axilas. Rasurado de tórax y axila si fuese necesario.

  2. El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC.

  3. Lavado de manos con agua y jabón, antisépticos (yodopovidona en espuma) del médico que va a colocar el CVC.

  4. Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de curación y set de cateterismo estériles.

  5. Desinfección de la piel de cuello, tórax con agua, jabón, bencina yodada, alcohol yodado, yodopovidona.

  6. Terminado el procedimiento, realizar control radiográfico de tórax.

  7. Llenar fichas de complicaciones de CVC.

  8. El cuidado de las curaciones del CVC está a cargo del personal de enfermería de la Unidad, exclusivamente, cumpliéndose con las condiciones de usar gorro, mascarilla, bata estéril, guantes, y la desinfección de piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y realizar el cambio cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine.

  9. De todo catéter retirado, la punta será cultivada mediante la técnica descrita por Maki y colaboradores, cultivo semicuan-titativo.

  10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catéter, se tomará cultivo de punta y extremo proximal de catéter y hemocultivo periférico.

Los catéteres utilizados son de poliuretano, se usa la técnica de Seldinger.

El catéter es de uso exclusivo de la Nutrición Parenteral, no debe administrarse medicación, ni sangre, ni plasma, ni tomarse muestras de sangre por dicho catéter.

Usamos una extensión de 30 cm que se cambia en cada curación.

La línea de infusión de la Bolsa de Nutrición se cambia a diario.

4.1.    Cuidado de Enfermería

    Se procederá a la curación del CVC cada 72 horas o cada vez que se moje o contamine el apósito que cubre el CVC .

    Se recomienda:

  1. Lavado de manos con agua, jabón y solución antiséptica.

  2. Colocarse máscara facial y guantes estériles.

  3. Retirar el apósito que cubre el catéter y descatarlo.

  4. Observar el catéter, el sitio de inserción, la sutura y la piel, en busca de signos de infección, desprendimiento o rotura del catéter, suturas flojas.

  5. Tirar delicadamente del catéter para evaluar la integridad de la sutura.

  6. Realizar la curación de la piel desde el sitio de inserción, empleando circulos concéntricos, con bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona.

  7. Limpiar el catéter con alcohol yodado y yodopovidona.

  8. Efectuar el cambio de línea de infusión, siempre con una gasa de yodopovidona.

  9. Cubrir con gasas o apósitos transparentes la zona del CVC.

4.2.    Administracion de la Nutricion Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros de material ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan tóxicos.

•    EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%), aminoácidos (5%, 8.5%, 10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA; la cual puede ser administrada según su osmolaridad a través de una vena periferica o una vena central. La infusión de lípidos se realiza por separado de la bolsa , a través de una vena periférica o central conectado a una llave de doble vía.

•    EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA, que puede ser adminstrado según su osmolaridad por una vena periférica o central.

La preparación del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por un Químico Farmacéutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.

5.    ACCESOS ENTERALES

La Nutrición Enteral incluye la ingestión oral de alimentos, como el suministro no voluntario de nutrientes mediante sondas, en el tracto gastrointestinal (5).

El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes grupos:

  1. Administración a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6 semanas, se recomienda el uso de Sondas Nasogástricas, Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano.

  2. Administración a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6 semanas, se recomienda el uso de Gastrostomías o Yeyunosto-mías que se pueden realizar por medio de procedimientos quirúrgico (a cielo abierto o laparoscopía), radiológicos o endoscó-picos.

La selección de la vía de alimentación por sondas, entonces dependerá del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se encuentre el tracto gastrointestinal (obstrucción esofágica, resecciones previas del estómago, intestino, etc.) y del riesgo de aspiración.
Se presentan complicaciones importantes en un 4% o más de los pacientes (5). Una de las complicaciones más graves es la aspiración pulmonar de la fórmula nutricional, la cual puede ser el inicio de un síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto que puede ser fatal.

Por ello se recomienda:

  1. Mantener elevada la parte superior del paciente en un ángulo de por lo menos 30°, posición semisentado.

  2. Pasar la sonda de alimentación despues del Píloro, en duodeno o mucho mejor en yeyuno.

  3. Cuando la sonda está a nivel gástrico, hacer control de residuo gástrico.

  4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas, para evitar obstrucciones.

  5. La curación de la piel de las sondas de gastrostomía o yeyunos-tomía se realizará cada 72 horas o cada vez que se moje el apósito que las cubre, se utilizará bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona, empleando círculos concéntricos de dentro hacia fuera, siguiendo las recomendaciones de asepsia.
    Por último, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la práctica médica desde tiempos remotos. Hoy la Terapia Nutricional es parte integral del manejo de nuestros pacientes.

“UNA ALIMENTACIÓN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIÓN ES SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIÓN INADECUADA EN UN HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA”

A. Wretlind


Anexo N° 1

VALORACIÓN GLOBAL DEL ESTADO NUTRICIONAL