Neurocirugía

Volumen2


 

CAPÍTULO XIII

Traumatismo Vértebro Medular en Pediatría

Dr. Edgar Morales Landeo
(Morlan)

 

1.    DEFINICIÓN

El traumatismo vértebro medular-TVM es la lesión ósea vertebral con o sin lesión mielo-radicular o viceversa, producida por aceleración o deceleración, generalmente de manera accidental. Por lo que es muy frecuente su atención en los servicios de emergencia general, de donde son o deben ser transferidos a centros de atención neuroquirúrgica especializada en el primer día del evento.
Se excluyen en el presente protocolo los casos de malformaciones congénitas de la columna vertebral.
El TVM en niños, que tienen médula espinal inmadura es infrecuente; siendo la deformidad esquelética post TVM más frecuente en niños, que en adultos.
   
INCIDENCIA DE TVM EN NIÑOS. Es de 21 casos hospitalizados por cada millón de habitantes menores de 19 años.
Accidentes de tránsito 45%, buceo profundo-zambullida 23%, caídas 12%, gimnasia 7%, fútbol y otros deportes 5%, miscelánea 8% (USA). De un total de 74 casos de TVM cervical con fractura, en niños menores de 18 años, sólo 27 se acompañaron de lesión neurológica. (Hadley et al.).
En la población pediátrica de 15 a 75% de casos son indemostra-bles las fracturas o dislocaciones por métodos radiológicos convencionales.

1.    CODIGO CIE - 10:
   
    S12.0    Fractura de la Primera Vértebra Cervical
    S12.1    Fractura de la Segunda Vértebra Cervical
    S12.2    Fractura de otras Vértebras Cervicales Especificadas
    S12.7    Fracturas Múltiples de Columna Cervical
   
    S13.0    Ruptura Traumática de Disco Cervical Intervertebral
    S13.1    Luxación de Vértebra Cervical
    S14.0    Concusion y Edema de la Médula Espinal Cervical
    S14.2    Traumatismo de Raíz Nerviosa de Columna Cervical
    S14.3    Traumatismo de Plexo Braquial
    S14.5    Traumatismo de Nervios Cervicales Simpáticos
    S14.6    Traumatismo de Otros Nervios y de los No Especificados del Cuello.
   
    S22.0    Fractura de Vértebra Torácica
    S23.0    Ruptura Traumática de Disco Intervertebral Torácico
    S23.1    Luxación de Vértebra Torácica    
    S24.0    Concusión y Edema de la Medula Espinal Torácica.
    S24.2    Traumatismo de Raíz Nerviosa de Columna Torácica
    S24.4    Traumatismo de Plexo Simpático Torácicos
   
    S32.0    Fractura de Vértebra Lumbar
    S33.0    Fractura Traumática de Disco Intervertebral Lumbar

    S33.1    Luxación de Vértebra Lumbar
    S33.5    Esguince y Torceduras de la Columna Lumbar
    S34.0    Concusión y Edema de la Médula Espinal Lumbar.
    S34.2    Traumatismo de Raíz Nerviosa de la Columna Lumbar y Sacra.
    S34.3    Traumatismo de la Cola de Caballo
    S34.4    Traumatismo del Plexo Lumbo Sacro
    S34.6    Traumatismo de Nervios Simpáticos, Lumbar, Sacro y Pélvico.

    S32.1    Fractura del Sacro
    S32.2    Fractura del Cóccix

INCIDENCIA SEGÚN NIVEL DE LESIÓN: En la Clínica Mayo, en un período de 28 años, evaluaron 156 casos con TVM, de los que 44 tuvieron déficit neurológico: déficit total 16, de los que 11 fallecieron; déficit parcial 28, de los que fallecieron 2.
En esta casuística, 39 casos tuvieron lesión cervical en niveles superiores a C4; 22 casos tuvieron lesiones entre C4 y C7; 15 casos lesión entre T1 y T5; 42 niños lesión entre T6 y T12; 27 casos con lesión entre L1 y L4; 9 casos por debajo de este nivel. Según Barrows Neurological Institute, y University of Iowa, el 72% y 79% de injurias, respectivamente, se localizan en la espina cervical.

INCIDENCIA-IESAR: Injuria espinal sin anormalidad radio-lógica, es de 5% en casuística de Kewalramani y Tori; 19% en la de Osenbach y Menezes; 16% en la de Hadley et al.
En el hospital para niños enfermos, de Toronto, en un período de 15 años, fueron admitidos 95 pacientes, de los que 39 tuvieron IESAR, con 8 casos acompañados de infarto de médula espinal.

INCIDENCIA SEGÚN EDAD: El 75% de casos son en menores de 8 años de edad, con predilección de lesión a nivel cervical.

2.    OBJETIVOS
   

2.1.    Preventivo
    

  • Crear conciencia en la población para cuidar al grupo de mayor riesgo, evitando los accidentes de tránsito y las agresiones físicas.

  • Mejorar las condiciones de transporte del paciente, inmo-vilizando adecuadamente la columna vertebral, especialmente la cervical, para evitar complicaciones medulares secundarias.

2.2.    Recuperativo con atención eficiente

  • Establecer unidades de emergencia a nivel nacional, especializada en la detección y transporte inmediato del paciente con TVM hacia los centros especializados.

  • Lograr la más inmediata transferencia del paciente, hacia la UNCIP-HNERM, que cuenta con personal médico y de apoyo especializado en la atención del traumatizado vértebro medular pediátrico.

  • Aumentar la sobrevivencia con mejor diagnóstico, tratamiento quirúrgico y rehabilitación. Disminuir la morbilidad en todos los casos de TVM.

3.    NIVEL DE ATENCIÓN

El nivel de atención, del paciente con TVM, es el hospital de IV nivel que cuente con un servicio de neurocirugía pediátrica o una Unidad de Neurocirugía Pediátrica-UNCIP con atención de emergencia las 24 horas.

4.    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
   

Son:    1.    Criterio Clínico
    2.    Criterio Radiológico-Mielográfico
    3.    Criterio Tomográfico-Mielográfico
    4.    Criterio Imagenológico con Resonancia Magnética

4.1.    Criterio Clínico

  • Neonatal: Algunos pacientes en el momento del parto distósico, en presentación transversa o podálica puede sufrir una incidental TVM intrauterino o en el momento del parto vía vaginal, al momento de una rotación-tracción excesiva, en la maniobra de Wigand, Praga o Mauriseau, se puede ocasionar cuadriparesia, cuadriplejia flácida, o apnea, por luxación atlantoaxoidea. El 10% de estos casos fallecen. El hallazgo anatomopatológico es de injuria medular. Post-hipóxica, con tracción longitudinal, hematomielia, hematoma epidural.

  • En Lactantes y Preescolares: Tener presente que los ligamentos y soportes musculares permiten una extrema flexibilidad cervical; sin embargo la posición horizontal facetaria de las primeras tres vértebras posibilita una traslación o listesis, con facilidad con o sin fractura odontoidea.

  • Escolar y Preescolares: Accidentados de tránsito o por caída-rodamiento de escaleras o precipitaciones de alturas mayores a la talla del niño; presentan lesiones cérvico- dorsales, con cuadro clínico de:
        -    Shock Medular: ausencia de reflejos piramidales de horas o días de duración con o          sin déficit motor.
        -    Contusión Medular: De leve a grave. Produciéndose lesiones severas después de las          nueve horas de TVM. Que se manifiesta por una sección medular fisiológica parcial o          total, que compromete los cordones anteriores, laterales o posteriores; es decir,          lesiones de vías  motoras, autonómica simpática-parasimpática o sensitivas,              respectivamente.
        -    Contusión Medular: Es la contusión medular acompañada de lesión hemorrágica          macro y microscópica, con mayor gravedad del TVM, y mayores secuelas por lo que          algunos casos requieren laminotomía descompresiva bilateral en el primer día de TVM.          Se evidencia nivel sensitivo de hipoestesia y anestesia distal según metameras.          Compromiso esfinteriano.
        -    Laceración Medular: TVM grave, disrupción de médula espinal, sección anatómica,          con o sin hematoma que cause compresión adicional intradural. Neurológica-mente          se establece compromiso esfinteriano, paraplejía flácida arrefléxica, con nivel            sensitivo metamérico          cutáneo que puede referirse al nivel anatómico intrarraquídeo          usando la clasificación de Lazortes:

Nivel de lesión Periférica
METAMÉRICA=
Nivel de lesión medular espinal
NIVEL REAL
CERVICAL
DORSAL 1 a 6
DORSAL 7 a 11
DORSAL 12 a +L1
LUMBAR 2 A SACRO 5
CERVICAL  menos 1
DORSAL menos 2
DORSAL menos 3
DORSAL 12
LUMBAR 1

 

•   ESCOLAR DE 11 A 18 AÑOS
    El TVM, se comporta igual que al de adultos.
    Las lesiones medulares se acompañan de vejiga neurogénica aferente o espástica.    
    Las lesiones lumbo sacras se acompañan de vejiga eferente o flácida.
    Clínicamente tendrán dolor: local y /o referido.

  •     Dolor local. En el área de TVM, con percusión positiva de apófisis espinosa y algunos casos con     tumefacción y/o deformidad palpable.
  •     Dolor referido. Cuando el TVM compromete raíces raquídeas. Puede ser:

 

             - Dolor dermatomal. Cuando se comprometen fibras largas, señalándose el dolor a nivel de los                dermatomas, es de tipo agudo y rápido, es superficial. Se acompaña de hipoestesia o                anestesia en la metamera correspondiente al nivel de lesión radicular.

             - Dolor esclerotomal. Cuando se comprometen las fibras cortas, señalándose el dolor a nivel                profundo, en periostio, músculo, tendones, articulaciones es de tipo crónico y lento. Se                acompañará en los casos de lesiones crónicas o secuelares de arreflexia, hipotono o                hipotrofia.
               Puede tener o no shock medular, y déficit motor uni o bilateral de uno o más extremidades,                Síndrome Brown Secquard: hemianestesia contra lateral y plejia ispilateral a la lesión medular.

4.2.    Criterio Radiológico
   
•    RX Simple

RX de columna vertebral en el TVM:
    Se solicitará RX AP y LATERAL, para diagnóstico de TVM:

-    LEVE:
    -    Pérdida de la lordosis fisiológica
    -    Limitación a la hiperflexo extensión
-    MODERADO
    -    Pérdida de la lordosis fisiológica
    -    Limitación a la hiperflexo extensión
    -    Protrusión discal
-    GRAVE
    -    Pérdida o inversión de la lordosis fisiológica
    -    Limitación a la hiperflexo extensión
    -    Protrusión discal
    -    Listesis
    -    Fractura
    -    Cuerpos extraños intrarraquídeos.
    En los casos de TVM CERVICAL GRAVE es valiosa la RX LATERAL cuando el paciente tiene:
-    Cervicalgia intensa
-    Limitación funcional cervical
-    Rigidez nucal
-    Punto de Arnold positivo
-    Déficit motor en extremidades

RX lateral cervical funcional normal
-    El 20% de casos tienen el espacio predental normal, entre la apófisis odontoides y el arco anterior de      atlas, es de 3 a 5mm, en hiperflexión.
-    El 45% de casos normales presentan una «pseudo luxación» entre las vértebras C2 C3.
-    El 16% de casos no tienen una uniforme angulación en la hiperflexión.
-    El 100% ce casos tienen la sincondrosis neurocentral del axis en menores de 3 años, y el 50% de       casos en los niños de 3 a 6 años de edad.
-    La pseudo subluxación cervical en adolescentes o infantes, se debe a cuerpo vertebral en cuña,        pobre desarrollo de las articulaciones de Luschka, laxitud ligamentaria y procesos articulares planos horizontales.

•    Diagnóstico de pérdida de lordosis fisiológica cervical

    Se investigó desde 1987 las pérdidas e inversiones de la lordosis cervical utilizando una RX lateral cervical y una inédita línea imaginaria denominada Línea Morlan que se traza sobre esta placa radiológica, uniendo los cuerpos vertebrales C2 y C7 en sus bordes posteriores, superior e inferior respectivamente.

    Esta línea Morlan (LM) tiene dos usos:

a)    Permite medir la distancia, de 10 mm, entre el borde posterior del cuerpo vertebral C4 hacia un punto perpendicular a la línea Morlan es decir; 100% de lordosis normal.
    Por lo que distancias menores se consideran pérdida de lordosis cervical, así cada milímetro menos equivale a una pérdida del 10% de lordosis.

(1)

 

 

(2)

 

 

(3)

 

TVM

 

(4)

 

(5)

 

b)    Permite un trazo de línea que va desde el punto superior de la línea Morlan en C2, de manera perpendicular hacia otra línea vertical llamada Eje, levantada sobre el punto inferior de la línea Morlan ubicado en C7, hallando de esta manera una distancia que señale la cantidad de milímetros de caída o inclinación del eje cervical, a manera de una torre de pisa, permitiendo distancias mayores al cero (que es normal), hacia una cuantificable pérdida del eje, en milímetros.

•    Diagnóstico de la inversión de lordosis fisiológica cervical

    Se trazará la línea Morlan en una placa de incidencia lateral de la columna cervical, calificándose inversión de lordosis fisiológica, cuando los cuerpos vertebrales en el tercio superior, medio o inferior de esta columna, sobrepasan esta línea Morlan.
    Es decir, existe un desplazamiento vertebral hacia la región posterior del cuello, de manera cuantificable en milímetros, lo que significa la distancia entre el borde posterior del cuerpo vertebral y la línea Morlan.
   
•    Diagnóstico de listesis vertebral cervical

    Desde 1984 el Dr. Morales Landeo (Morlan) propuso, en el HNERM, una inédita técnica de los cuadrantes o plano de coordenadas, con ordenadas (y) y abscisas (x); para el diagnóstico radiológico y tratamiento de la listesis, utilizándose sólo radiografías de incidencias laterales antes y después del procedimiento de tracción esquelética.
   
    La técnica radiológica requiere de:

  1. Paciente en DDO.
  2. Placa RX grande. (De las que se usan para RX de pulmones).
  3. Una cruz de tripley que contenga superpuesta y entrecruzada en su punto medio dos alambres de 20 cm que harán de ordenadas y abscisas, cruz que se colocará próxima a la oreja del paciente, calculando que el punto medio de la cruz quede superpuesto al meato auditivo externo, y el segmento de cruz que corresponde a las ordenadas este a la altura del borde inferior de la órbita, y la que corresponde a las abscisas este paralelo al centro de los cuerpos vertebrales cervicales. Así, de este al centro de los cuerpos vertebrales cervicales. Así, de este modo se configuran cuatro cuadrantes con un centro a la altura del meato auditivo.
  4. Tracción sostenida de miembros superiores y de hombros hacia los pies, para mejor visualización radiológica de vértebras C7 y D1.

Interpretación de la RX cervical, según la técnica Morlan de los cuadrantes:

  1. El cuadrante anterosuperior (CAS) contiene cráneo fronto parietal y las órbitas.
  2. El cuadrante anteroinferior (CAI) contiene la imagen ósea nasal, maxilar, mandibular y mitad anterior de los cuerpos vertebrales.
  3. El cuadrante posterosuperior (CPS) contiene cráneo occipito- parietal.
  4. El cuadrante posteroinferior (CPI) contiene imagen de las mitades posteriores de los cuerpos vertebrales, las articulaciones, láminas y apófisis espinosas cervicales.
  5. En la Listesis anterior el cuerpo vertebral ocupa el cuadrante anteroinferior (CAI).
  6. En la Listesis posterior el cuerpo vertebral ocupa cuadrante posteroinferior (CPI).

•    Diagnóstico del grado de listesis vertebral

-    Se analiza siempre la imagen radiológica lateral de dos cuerpos vertebrales contiguos.
-    Los bordes que corresponden al disco intervertebral, se dividen en cuatro segmentos.
-    LISTESIS GRADO I ANTERIOR: La vértebra proximal se desplaza hacia adelante colocando su segundo segmento paralelo al primer segmento de la vértebra distal.
-    LISTESIS GRADO II ANTERIOR: La vértebra proximal se desplaza hacia delante colocando su tercer segmento paralelo al primer segmento de la vértebra distal.
-    LISTESIS GRADO III ANTERIOR: La vértebra proximal se desplaza hacia delante colocando su cuarto segmento paralelo al primer segmento de la vértebra distal.

(9)

 

 

(10)


(9) Diagrama de la técnica Morlan de los cuadrantes para tracción esquelética craneal. La listesis anterior está en el cuadrante superior izquierdo. La tracción corresponde en el cuadrante opuesto inferior derecha como se aprecia en una placa radiográfica que debe incluir todo el cráneo y columna cervical. Incidencia lateral. Las ordenadas y abcisas se cruzan en el meato auditivo cuidándose que el borde orbitario inferior esté en la línea vertical durante Rx y la tracción esquelética. Mantener la polea debajo de la línea horaria. Se tracciona en 1k promedio. (10) Momento operatorio identificando entre C6-C7 el disco dañado previo a su reemplazo por un injerto óseo procedente de la tibia. Técnica Robinson. Cuarto día post TVM.


-    LISTESIS GRADO IV ANTERIOR: La vértebra proximal se

(lámina TVM b/n)
-    LISTESIS GRADO IV ANTERIOR: La vértebra proximal se desplaza hacia adelante colocando su cuarto segmento delante del primer segmento de la vértebra distal.
-    Para las listesis posteriores se siguen los mismos parámetros comparativos arriba mencionados, con desplazamiento hacia atrás de la vértebra proximal en relaciona al borde articular de la vértebra distal.
   
•    RX Mielografía
       
    La mielografía es un procedimiento de mucha utilidad para los casos de TVM GRAVE, dicho procedimiento permite visualizar la médula espinal en toda su extensión, además de las raíces raquimedulares, que pueden tener o no avulsión o deformación de imagen.
    Puede combinarse con una tomografía, denominándose: MIELO- TAC
    Los lactantes o preescolares generalmente requieren sedación con un agente hipnótico:

    HIDRATO DE CLORAL
    DOSIS:    0,5 a 1 mg/k en menores de 2 años
            25 a 50 mg/k (hasta 1000 mg) de 2 a 10 años
    EFECTO: a los 30 minutos
    Seda e induce al sueño, alivia la ansiedad, no deja al paciente mareado, sabor desagradable.
    DURACIÓN: 6 a 8 horas.
    REACCIONES DESAGRADABLES: Depresión respiratoria, hipotensión arterial, náuseas, vómitos, vértigo, ataxia.

    Para preescolares y escolares, se requiere anestesia local con lidocaína al 2% sin epinefrina y eventualmente apoyo anestesiológico.

    Para el TVM GRAVE: Cervical, dorsal o lumbar, la mielografía se inicia con una punción lumbar recomendándose que el paciente esté en decúbito ventral preferente, en una camilla Stryker y en sala radiológica:

a)    Verificar las característica macro del LCR. El hallazgo de crenocitos señalará una antigüedad de trauma mayor de treinta minutos.
b)    Realizar la maniobra de Queckensteadt. Se comprime la yugular y se aprecia el ascenso del LCR en el tubo manométrico de Claude colocado en llave doble vía a continuación de la aguja de punción lumbar, su descenso rápido luego de retirar la mano que comprime la yugular indicará, pasaje normal de LCR a través del raquis cérvico dorsal; es decir, el paciente no tendrá Queckensteadt. Queckensteadt presente será sinónimo de bloqueo intraaracnoideo medular por compresión intrarraquídea, hematoma, hematomielía, edema medular o cuerpo extraño intrarraquídeo.
c)    Se introduce a la cisterna lumbar, 10 a 20 cc de una sustancia de contraste hidrosoluble (JOPAMIRON 300).
d)    Se realiza la mielografía AP y lateral inmediata y tardía a los diez minutos para visualizar mejor extravasaciones o las raíces raquídeas.
e)    Una hora después se realizará la TAC medular, de todos o parte de los segmentos de la columna vertebral que requieran estudio.

4.3.    Criterio Tomográfico o Mielo-TAC

    Este procedimiento tendrá mayor información radiológica, cuando el paciente tenga colocado la sustancia de contraste en el espacio sub o intraaracnoideo.
    El «stop» o bloqueo de la sustancia de contraste es sinónimo de gravedad del TVM.
    El pasaje del contraste, a manera de desfiladero, establece aun viabilidad medular y mejor pronóstico.
    La TAC, sin contraste entre todos los procedimientos, permite mejor visualización de las fracturas vertebrales y de los materiales metálicos o cuerpos extraños.
    La contusión centro medular cervical o síndrome de Schneider tendrá mejor pronóstico que la lesión lateromedular o síndrome de Kahn.

4.4.    Criterio imagenológico con resonancia magnética
   
    Es de poco uso, sin embargo, es de gran utilidad especialmen-te en los casos de TVM atendidos en neurocirugía pediátrica.
    Evita los procedimientos invasivos, de la punción lumbar y la aplicación de sustancia de contraste en el canal raquídeo.

    Permite mejor visualización de la médula espinal y de las le      Permite mejor visualización de la médula espinal y de las lesiones hemorrágicas, como la hematomielía, infarto medular, edema o contusión medular severa, esta última de peor pronóstico que la compresión medular.
    La resonancia funcional permite visualizar el flujo y recorrido del LCR por las diferentes cisternas.
               

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