Neurocirugía

Volumen2




CAPÍTULO XVI

Aneurismas Cerebrales
en Pediatría


Dr. Edgar Morales Landeo
(Morlan)

 

1.    DEFINICIÓN

Lesión vascular congénita producida en el tercer mes del embarazo, con falla de la pared vascular muscular.

•    Incidencia:

2% de todos los aneurismas son de la infancia
0,5% a 1, 9% en adolescentes.
1% a 2% de los aneurismas de la infancia son por TEC
0,2% a 7,9% es en adultos
Es más frecuente en menores de 4 años.
Es raro encontrarlo en período neonatal.
Relación hombre/mujer es de 2/1.

    Poshemorragia intraaracnoidea puede presentarse en vasoes-pasmo con hidrocefalia en 62% de casos; el vasoespasmo sin hidrocefalia en 11% de casos e hidrocefalia sin vasoespasmo en 27% (según Peter Mc L Black).

    La hidrocefalia poshemorragia intraaracnoidea, puede ser precoz en 12,4% de casos, tardía en 10,5% de casos y a presión normal en 7% de casos (según Vassilouthis). De estos casos el 10% requieren shunt o válvula de derivación ventrículo peri-toneal (según Yasargil).

    Debe descartarse otras entidades clínicas ante la evidencia del Debe descartarse otras entidades clínicas ante la evidencia del aneurisma cerebral en pediatría, como:

    •    hipertensión arterial
    •    enfermedades del colágeno
    •    anomalías cromosómicas
    •    enfermedad poliquística renal
    •    neurofibromatosis
    •    esclerosis tuberosa o enf. de Bourneville
    •    síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
    •    displasia fibromuscular
    •    coartación o interrupción de la aorta
    •    malformación arteriovenosa
    •    irradiación craneal
    •    trauma con fractura craneal (lesión penetrante)
    •    mixoma metastásico arterial
    •    enfermedad de Moya Moya
    •    postoperatorio de craneofaringioma
    •    tendencia familiar
    •    infección HIV como complicación tardía
    •    infección a retrovirus.

•    Localización

    40% en arterias cerebrales media y anterior en su porción distal
    20% a 30% van con aneurismas múltiples.
    5% a 15% en bifurcación de arteria vertebro basilar, en la bifurcación.
    90% a 95% son de arterias carótidas y sus vasos, así:
    30% en arteria comunicante anterior
    25% en arteria comunicante posterior
    20% en arteria cerebral media
    15% en la carótida intracraneal
    Los aneurisma micóticos y traumáticos periféricos corticales son más frecuentes después     del TEC con fractura craneal en niños, con hematoma parenquimal asociado a displasia        vascular.

Prevalencia según el tamaño del aneurisma

En niños mayores de 5 años:
50% son aneurismas grandes mayores de 10 mm (27% en adultos)
27% son aneurismas gigantes mayores de 25 mm (2% en adultos) esta propensión estará      relacionado con la compliance vascular del niño.
•    La ruptura aneurismática es la más frecuente presentación.
•    La lesión neurológica por efecto de masa en niños es del 18% mientras que en el adulto es del 7,5%.

2.    OBJETIVOS

Atender oportunamente, con menor riesgo y costo a los pacientes portadores de ruptura aneurismática, ofreciendo atención quirúrgica especializada del más alto nivel en la Unidad de Neuro-cirugía Pediátrica del HNERM que actualmente ostenta el 0% de mortalidad quirúrgica.

3.    NIVEL DE ATENCIÓN

Todos los casos de aneurisma cerebral con hemorragia intracerebral o hemorragia intraaracnoidea detectados en los servicios de emergencia, luego de una punción lumbar con líquido céfalo raquídeo LCR hemorrágico deberán ser de inmediato referidos al hospital nivel IV que cuenta con un Servicio de Emergencia Pediá-trica, con una Unidad de Neurocirugía Pediátrica y con un servicio de cuidados intensivos.
El personal responsable de la atención es el médico de guardia, el neurocirujano pediatra, el médico intensivista, la enfermera especializada, etc.

4.    CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

•    SINTOMATOLOGÍA
•    cefalea súbita con apoplejía o inconciencia
•    algunos casos tienen rigidez
•    hemiparesia o hemiplejía
•    convulsión parcial
•    hemiatetosis
•    compromiso de par craneal (en el 33% de casos con aneurisma 2,5 mm).

Se calificará el grado de severidad de la hemorragia cerebral, usando la Escala Hunt-Hess (de 1968).

Escala Hunt Hess

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GRADO I. Asintomático, cefalea mínima, rigidez nucal +
GRADO II. Cefalea moderada a severa, rigidez nucal +++. No déficit neurológico,
excepto pares craneales.
GRADO III. Somnolencia, confusión, déficit focal mediano
GRADO IV. Estupor, hemiparesia mediana a severa, rigidez de descerebración precoz y trastorno vegetativo.
GRADO V. Coma profundo, rigidez de descerebración (moribundo)
__________________________________________________________________

5.    MANEJO

•    Procedimientos Auxiliares

•    TAC Cerebral:
      Hemorragia intraaracnoidea en 2 a 5% de casos
      Hemorragia intracerebral en 20 a 40% de casos
      Hemorragia intraventricular en 15 a 35% de casos

    •    RMN Cerebral - con Angiorresonancia en casos de aneurisma gigante.

    •    PAN Angiografía Cerebral en la URVI (Unidad de radiología vascular intervencionista) con cateterismo vía femoral y anestesia general en Craneógrafo con o sin sustracción de imágenes, visualizando el aneurisma en proyecciones A-P, lateral, transorbitaria y oblicuas.

    La Angiografía de carotidas y arteria vertebro basilar es imprescindible en todos los casos sospechosos de aneurisma cerebral roto porque permite:

    a.    la planificación de la operación
    b.    la localización del aneurisma
    c.    relación con otras estructuras
    d.    buscar otros aneurismas e identificar el aneurisma roto

    Este examen es ideal realizarlo antes de la 48 horas de la ruptura aneurismática según la gravedad del caso y de la disponibilidad del equipo, sala y personal quirúrgico o después de 10 días, para evitar los días de vasospasmo y alta morbi mortalidad.

(1)

 

(2)

 

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(6)

(1) Aneurisma de sifon carotídeo derecho(edad: 14 años). (2) Aneurisma con Clip YASARGIL(en el mismo tiempo operatorio) . (3) Aneurisma de sifon carotídeo izquierd(de la misma paciente de 14 años). (4) Aneurisma con Clip YASARGIL (en el mismo tiempo operatorio). (5) Vista del cuello aneurismático. (6) Incisiones pterionales al momento de alta sin déficit neurológico.

 



•    PUNCIÓN LUMBAR. (Realizado en hospitales que no tengan tomógrafo o resonador magnético, con guantes estériles, máscara, manómetro de Claude y anestesia local, debiéndose hallar líquido hemorrágico con crenocitos.
    Cuando se realice la manometría sólo se permite evacuar el volumen de LCR hemático, estrictamente necesario y suficiente para dejar el nivel del manómetro reduciendo un tercio de la Presión Inicial, Debiéndose anotar en la historia clínica, estos datos, incluyendo la Presión Final.

•    MANEJO CLÍNICO INICIAL:
    •    Sedación, con diazepam EV o PO
    •    Analgésicos condicional a dolor, vía MI o PO
    •    Hipotensores Arteriales: Nifedipino PO. 10 mg.
    •    Corticoterapia: dexametasona EV. 1 mg/k/dia, dosis c/4 h.
    •    Cama: reposo absoluto por una semana o más. En semi Fowler.
    •    Laxantes, PO diario en gotas.
    Nota: No Usar: antifibrinoliticos porque predisponen a vaso-espasmo y la hidrocefalia. Las punciones lumbares seriadas es un tratamiento histórico en desuso.

•    QUIRÚRGICO

•    Drenaje Ventricular. En los casos de hemorragia por ruptura aneurismatica e inundación ventricular cerebral que comprometa progresiva y severamente el sensorio del paciente; se le colocará de emergencia, bajo anestesia general, un drenaje sistema Poppen del ventrículo a una bolsa colectora estéril de LCR. Previa manometría ventricular con el manómetro de Claude y conexión del equipo digitalico o monitor de control de presión ventricular.

•    Clipaje Aneurismático. Con técnica depurada de microcirugía vía craneotomía, pterional, subfrontal o subtemporal etc. según la localización del aneurisma. El tiempo operatorio ideal para este procedimiento es entre las primeras 72 horas o después de los 12 días de la ruptura aneurismática.
•    Otras Alternativas Quirúrgicas. El embarrilamiento con resi•    Otras Alternativas Quirúrgicas. El embarrilamiento con resina plástica, o músculo en caso de aneurisma fusiforme o gigante, o el by-pass con arteria temporal segmentarizada y luego resección del saco aneurismático. Otro recurso es la ligadura de carótida como complemento al embarrilamiento y finalmente, el recurso más reciente es la técnica del cateterismo endo-vascular con minibalón descartable y la técnica de microem-bolización o trombosis con catéter endovascular y coils.

•    MEDlDAS GENERALES:

•    Para los pacientes, que tuvieron aneurisma roto, el que no se visualice angiográficamente se repetirá cuantas veces sea necesario este examen hasta demostrar, meses después, la imagen del aneurisma que deberá ser clipado quirúrgicamente. Mientras tanto tendrán tratamiento con fármacos hipotenso-res arteriales, ansiolíticos y anticonvulsivantes prn.

•    Para los pacientes operados se indicará control médico angio-gráfico dentro del primer mes, del alta, verificando el buen clipaje y asegurando el pronóstico bueno, con calidad de vida óptima.

•    TERAPIA ESPECÍFICA

•    QUIRÚRGICA: CLIPAJE ANEURISMÁTICO

•    TERAPIA COADYUVANTE

•    DE REHABILITACIÓN. En los casos que el proceso de la enfermedad se acompañara de lesión neurológica motora, psicológica o en el área de lenguaje. Se indicará luego del alta de la UNCIP.

6.    CRITERIOS DE ALTA, CONTROL, REFERENCIA Y
    CONTRAREFERENCIAS


•    ALTA. ALTA I. Se otorgará, 5 a 10 días posteriores al clipaje aneurismático o angiográfico sin evidencia de aneurisma, indicando control ambulatorio con Cardiología, Neurocirugía y otras especialidades si fueran necesarias.

    ALTA II: Se otorgará en el consultorio externo de la UNCIP finalmente a los 30 días postoperatorios.

•    CONTROL. Se realizará en consultorio externo de la Unidad de Neurocirugía Pediátrica, inmediatamente después del ALTA I y a los 30 días postoperatorios. Otros controles mediatos serán indicados según convenga. Si se sospecha de hidrocefalia se indicará un control TAC Cerebral y se reevaluará el caso en junta médica de la UNCIP.

•    REFERENCIA. Los casos detectados en los servicios de emergencia serán inmediatamente transferidos a la emergencia del HNERM para tener atención especializada del médico de guardia, intensivista y neurocirujano de guardia.

•    CONTRARREFERENCIA. Los casos atendidos en la Unidad de Neurocirugía Pediátrica - UNCIP, después de el alta en consultorio externo serán contrarreferidos, para los controles que requieran en los hospitales de nivel inferior, precisándose la fecha probable de nueva referencia si el caso lo amerita.

7.    DESCANSO MÉDICO

Se otorgará al paciente escolar, por los días comprendidos entre el ALTA I y el ALTA II debiendo reincorporarse al colegio después de los 30 días postoperatorios.

8.    COSTO TOTAL APROXIMADO

•    En pacientes que requieren de UCI-Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos realizándose angiografías, TAC, exámenes de laboratorio pre y postoperatorios, RQ, terapia con fármacos, sala de operaciones, anestésicos y tratamiento quirúrgico: clipaje aneurismático, el costo total aproximado es S/. 8200 nuevos soles (no están incluidos en este costo los honorarios de personal médico, neurocirujanos, enfermeras, etc.).


9.    ANEXOS

        

FLUJOGRAMA

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