Neurocirugía

Volumen1


 

 

CAPÍTULO XI

Síndrome Compresivo Radicular

Dr. Eudocio Fernández Andrade
Dr. Eduardo Sayers Calderón

 

I. INTRODUCCIÓN

Desde los inicios de la historia escrita los seres humanos han sufrido de dolor lumbar llegándose a considerar antiguamente como una maldición. En la actualidad es una patología epidémica internacional.

Hult calcula que hasta un 80% de la población sufre este síntoma en algún momento de su vida. El National Center for Health Statistics considera que los trastornos de la región lumbar y de la columna son las causas más frecuentes de limitación de la actividad en personas menores de 45 años. El costo para la sociedad y el paciente en la forma de tiempo de trabajo, compensaciones y tratamiento. En Estados Unidos se gastan millones de dólares anualmente por manifestaciones lumbares, se calcula que sólo un tercio se gasta para tratamiento médico; el resto es para los pagos por discapacidad. Esto no incluye las pérdidas por ausentismo.

Kirkaldy-Willis y col., a través de la observación clínica y de datos anatómicos, estudiaron el proceso natural de envejecimiento de la columna vertebral. Han postulado una teoría de degeneración espinal que supone que todas las columnas sufren degeneración y que los actuales métodos terapéuticos son paliativos y no curativos. El proceso degenerativo ha sido dividido en tres etapas separadas y cada una posee características relativamente diferentes. La primera etapa es de disfunción. Ésta se observa en el grupo etario de 15 a 45 años. Se caracteriza por la presencia de laceraciones circunfe-renciales y radiales en el anillo discal, sinovitis localizada de las articulaciones intervertebrales apofisiarias. La etapa siguiente es de inestabilidad. Esta etapa que se observa en pacientes de 35 a 70 años de edad se caracteriza por ruptura interna del disco, resorción discal progresiva, degeneración de las articulares apofisiarias con laxitud capsular, subluxacion y erosión articular. La etapa final, presente en pacientes mayores de 60 años, es la de la estabilización. En esta etapa el desarrollo progresivo de hueso hipertrófico en torno al disco y articulaciones apofisiarias conduce a la rigidez segmentaria o a una franca anquilosis. Cada segmento espinal sufre degeneración a un ritmo diferente. Mientras un nivel se encuentra en la etapa de disfunción, otro puede estar entrando en la etapa de estabilización. En este esquema, la hernia del núcleo pulposo se considera una complicación del proceso de degeneración en las etapas de disfunción o de inestabilidad. En este esquema, la estenosis espinal por artrosis degenerativa es una complicación del crecimiento óseo excesivo con compromiso del tejido nervioso en las etapas de inestabilidad (avanzada) o de estabilización (incipiente).

 

 

1. GENERALIDADES

 

La lumbociática como síntoma merece una evaluación con criterio clínico, merece el enjuiciamiento neurológico fino y detallado, el análisis en forma exhaustiva, precisando si es dependiente de los elementos que rodean al eje vertical, si es dependiente de una lesión discal que altera la relación disco raíz y espacio epidural, ocasionando reacciones de las defensas con las contracturas intermitentes de los grupos musculares determinando escoliosis, el pellizcamiento discal y el sufrimiento metabólico de este elemento fibrocartilaginoso con evolución por pérdida de agua y del ácido condroetilsulfúrico, produciendo en tal razón una amiloidosis que en suma va a un proceso degenerativo, estableciendo progresivamente una discoartrosis reaccional, focal con alteraciones del diámetro del canal, del agujero de conjunción, poniendo a la raíz en situación de sufrimiento, alterando la circulación del LCR al nivel de sus vainas y comprometiendo la arteria radicular, llevando a trastornos tróficos definitivos del grupo muscular respectivo. Se presenta entonces en la evaluación de una historia larga en la que nítidamente se ve la progresión de estos signos y síntomas: lumbalgia intermitente, lumbociatalgia, escoliosis, contractura muscular, trastornos parestésicos, tróficos, etc. Que en forma ondulante e insidiosa en algunos casos transforma una columna joven y limpia en patológica y envejecida focalmente.

Tanto el cirujano como el paciente deben comprender que la cirugía discal no constituye un método curativo pero sí puede proporcionar alivio sintomático. No detiene el proceso patológico que permitió la herniación ni establece el estado de la región lumbar a su situación anterior. Tras la operación el paciente tendrá que adoptar también una correcta postura y una buena mecánica corporal. Las actividades que incluyan flexión, torsión y levantamiento respectivo con la columna en flexióntienen que limitarse o eliminarse. Si se desea alivio prolongado puede ser necesario modificar de modo permanente algunos elementos del estilo de vida de paciente.

Actualmente las operaciones por H.N.P lumbar con:

a. Cirugía abierta (Técnica de Love); Técnica de Scoville (decúbito lateral).

b. Microdisectomía. Disectomía por la vía endoscópica. Disectomía por la vía percutánea. Las técnicas quirúrgicas están supeditadas a la destreza y experiencia del cirujano. En el hospital Dos de Mayo se emplea la técnica abierta: Técnica de Scoville o Love modificada.

En un buen número de casos la causa de la H.P.N. lumbar es evidente, a menudo, mientras se levanta un gran peso o tracción súbita de la columna; el paciente se queja de un intenso dolor en la espalda con ciática o sin ella, algunas veces es incapaz de levantarse del suelo, o queda completamente doblado (posición an-tálgica) que cede con analgésicos y reposo, después de un tiempo de completa remisión aparece dolor lumbar o lumbociático en relación al esfuerzo físico.

A menudo el comienzo no es espectacular y está relacionado a veces con una actividad desacostumbrada como cambiar una llanta al auto o practicar algún deporte después de mucho tiempo sin hacerlo, al día siguiente se despierta con un dolor intenso de espalda que obliga a guardar reposo y que remite al cabo de uno o dos días, posteriormente aparecen crisis similares siempre en relación a esfuerzos físicos, el dolor se extiende hacia la nalga y desciende por la pierna.

El dolor lumbar es un problema común desde la segunda década de la vida en adelante, la enfermedad discal y la hernia del núcleo pulposo son frecuentes en personas sanas en la tercera y cuarta década de la vida. El 75% de las herniaciones sintomáticas afectan a personas de 30 a 50 años. La incapacidad neurológica derivada de la osteoartrosis predomina en personas de más de 50 años.

El disco intervertebral cumple normalmente las funciones de un aparato elástico y comprensible interpuesto entre los cuerpos vertebrales para absorber sus choques y facilitar su movilidad. Ubicado entre dos platillos de cartílago hialino, consta de una porción central o núcleo pulposo que proviene de la notorcoda, y de un anillo fibroso. Los discos lumbares por lo general sufren herniaciones en su parte posterior y no en la anterior, y a un lado más que en la línea media; las razones anatómicas para cada tipo de herniación son las mismas. La primera es que el anillo fibroso en su parte anterior es sólido e íntegro, mientras que en su parte posterior es incompleto. La segunda es que el ligamento longitudinal anterior es más ancho y más fuerte desde el punto de vista anatómico que el ligamento longitudinal posterior, el cual es más estrecho. Los discos experimentan herniación o consecuencia de presión, proyectándose en la dirección de menor resistencia, es decir, posteriormente. Debido a la forma romboidal del ligamento longitudinal posterior, el disco también tiende a sufrir herniaciones a cualquiera de sus lados; es menos común que ocurra una herniación en la línea media, puesto que el disco tendría que penetrar la porción más fuerte del ligamento. Y el disco por lo general comprime una de las dos raíces nerviosas de cada nivel. El paciente por lo general se queja de dolor con irradiación a una pierna, y raras veces en ambas en forma simultánea. Se deduce también que la lesión de disco puede dañar una raíz en cualquier parte entre su origen desde la médula y sus agujeros de salida (la raíz S1 por ejemplo, podría estar dañada en cualquier sector a lo largo de su curso intraespinal de 15 cm). Por fortuna, el disco produce daños anatómicamente exactos de la raíz en la mayoría de los casos. Cada raíz sale del saco dural y queda por fuera de él en un tramo de 1 a 2 cm antes de descubrir una curva en sentido lateral para salir del conducto óseo a un nivel vertebral más bajo en que salió del saco dural. Observe que hay una relación especial entre las raíces nerviosas de cada esquina y el espacio del disco intravertebral. Antes de su salida a través del agujero de conjunción, la raíz nerviosa da una vuelta a un ángulo de 45%, aproximadamente, en torno al pedículo de su vértebra correspondiente. Debido a que el pedículo está situado en el tercio superior del cuerpo vertebral, la raíz nerviosa, que está relativamente trabada en el mismo, nunca atraviesa el espacio del disco inferior o por consiguiente no suele ser afectada en las herniaciones del disco de dicho espacio. La raíz nerviosa por lo general es afectada sólo en herniaciones del disco localizado por arriba de su punto de salida, por ejemplo la raíz nerviosa de L5 atraviesa el espacio del disco entre L4 y L5, y por una hernia que ocurra entre L5 y S1. Así, pues, un paciente cuyo síntoma se manifiesta a lo largo de la descripción de L5 tiene una posible herniación en el espacio del disco que se halla por arriba de la vértebra L5.

La articulación L4-L5 y L5-S1 son las que tiene mayor movimiento en la porción lumbar de la columna. Estas características originan una mayor posibilidad del transtorno, y la frecuencia de los discos herniados es mayor en L4-L5 y L5-S1 que en cualquier otro espacio de la región lumbar.

 

II. HERNIA DISCAL LUMBAR

1. AnatomÍa y FisiologÍa

El disco está formado de dos partes:

a) El anillo fibroso, compuesto de diez a doce láminas concéntricas de tejido colágeno entremezcladas estrechamente y fuertemente adheridas a los platillos vertebrales, y muy elástico.

b) El núcleo pulposo, que está engastado en el anillo fibroso, hidrófilo, tiene 80% agua deformable; pero incomprensible mantiene el disco bajo tensión y comprime radialmente el anillo fibroso.

El disco está cubierto por delante por el ligamento longitudinal común anterior (L.L.C.A) fuerte y resistente en toda su amplitud, por detrás está cubierto por el ligamento longitudinal común posterior (L.L.C.P) resistente en su porción central y laxo en sus porciones laterales próximos al agujero de conjunción.

En la flexión el núcleo se va hacia atrás, mientras que en la extensión lo hace hacia adelante.

Al levantar un peso la región lumbar es sitio de reunión de dos palancas largas (tronco y miembros inferiores) y la fuerza que deben ejercer los músculos erectores espinales en la "levantada" es enorme, de 15 veces con respecto al peso. Si se levantan 30 kg, la fuerza que soportaría el punto de apoyo (los discos lumbares inferiores) es de 30x15; es decir, 450 kg. Esto para dar idea del esfuerzo a que están sometidas estas estructuras.

2. ETIOPATOGENIA

En el curso de la degeneración discal, el núcleo puede fragmentarse y migrar hacia atrás, convirtiéndose en causa de lumbalgias y lumbociáticas, distinguiéndose tres estadios:

Estadio 1: Caracterizado por lumbalgia, producida por la puesta en la tensión de la parte posterior del anillo fibroso y el ligamento vertebral posterior, ricamente inervados por los ramos sensitivos del nervio sinu vertebral de Lushka.

Estadio 2: La protrusión discal se produce y continúa siendo responsable de la lumbalgia y posteriormente de la ciatalgia cuando comprima la raíz.

Estadio 3: Es una lumbociática franca con signos neurológicos evidentes. Debido a la ruptura del anillo fibroso y del ligamento vertebral posterior es posible que la ciática supere a la lumbalgia y a veces por migración del disco dentro del agujero de conjunción se instala una ciatalgia pura.

Estadio 4: Manifestaciones radiculares subjetivas (5%).

3. SINTOMATOLOGÍA

En el estadio 1 el cuadro clínico será de una lumbalgia de lar-ga evolución, de crisis repetidas de lumbalgia, o de una crisis de lumbalgia aguda. La flexión de la columna aumenta el dolor, el re-poso alivia e incluso hace desaparecer el dolor.

En el estadio 2 y estadio 3 al comprometerse la raíz provocará un dolor en la cara anterior del muslo (crurociática) por compromiso de las raíces L1, L2, y L3.

La raíz L4 da un dolor que se irradia a nivel de la cresta tibial, la raíz L5 un dolor que se irradia hacia el dedo mayor y la raíz S1 un dolor que se irradia hacia el dedo pequeño.

Este dolor ciático es exacerbado por la estación de pie prolongada, deambulación, sentado largo rato, por los movimientos de flexión de la columna, por las maniobras de hipertensión raquídea (tos, estornudo, pujar), incluso durante el reposo en cama.

La H.N.P. Lumbar es más frecuente a nivel de los espacios L4-L5 y L5- S1 (90%) y menos frecuente a nivel de los espacios L3, L2 y L1 (10%). Puede ser mediana, posterolateral y foraminal.

 

 

(1)

 

(2)


(1) Diagrama que muestra hernia central y hernia lateral, nótese que la hernia lateral comprime la raíz que sale por ese espacio y comprime a la raíz que pasa. (2) Diagrama que muestra la relación anatómica normal de las vértebras, espacios y raíces.

 


(1)

 

 


(2)

 

 


(3)


(1) Hernia al nivel de L4 y L5, comprime raíz L5, zona de hipoestesia por compresión de raíz L5 y también L4. (2) Hernia lumbar en el espacio L5, S1, comrpmie raíz S1. (3) Zona de hipoestesia por compresión de raíz S1, compromete el quinto dedo del pie.

 

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