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CAPÍTULO 9
EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Alberto PERALES Cecilia SOGI
INTRODUCCIÓN El conocimiento psiquiátrico cabal incluye información epidemiológica sobre los diversos trastornos mentales: sus tasas de prevalencia e incidencia, su distribución por sexo y edad, y otras variables sociodemográficas; así como información sobre factores de riesgo y trastornos asociados en población general o asistida. Los estudios de epidemiología psiquiátrica determinan no sólo cuántos sujetos sufren de trastornos mentales, sino que pueden aportar información sobre los factores que favorecen su presentación (de riesgo), los causan (etiológicos), o se les oponen (protectores). Para ello, actualmente se aplican metodologías avanzadas para recabar, analizar e interpretar los datos recolectados. El uso de paquetes estadísticos computarizados permite un manejo más ágil y detallado de los mismos que, finalmente traducidos en información válida, deben servir para el diseño de los respectivos programas de intervención. 1. Tipos de estudios epidemiolÓgicos 1.1 Descriptivos. Tienen como finalidad describir la aparición, distribución, extensión y progresión de los trastornos mentales en una población determinada. Su valor radica en que permiten generar hipótesis de trabajo para futuros estudios. 1.2 Analíticos. Pueden ser de dos clases: a. Retrospectivos o de caso control. Comparan dos grupos, los expuestos y no expuestos a un factor de riesgo para desarrollar un trastorno, por ejemplo, depresión en mujeres usuarias o no de medicación anticonceptiva. b. Prospectivos o de cohorte. Consisten en el seguimiento de un grupo de sujetos a través del tiempo; por ejemplo, niños con trastorno de conducta disocial seguidos hasta la adultez para comprobar si desarrollan un trastorno de personalidad antisocial. 1.3 Experimentales. La característica principal es que el investigador tiene control sobre las condiciones bajo las cuales la población está expuesta al factor de riesgo. El estudio experimental clásico es el que llevó a cabo Goldberg y Cols en el año 1923. Los investigadores enriquecieron la dieta de un orfelinato conocido como foco endémico de pelagra, con lo cual las tasas de prevalencia de la enfermedad disminuyeron hasta desaparecer, para reaparecer luego de volver a la dieta clásica de la institución. 1.4 Modelos de causalidad. Los factores etiológicos en epidemiología se determinan por la identificación de asociaciones estadísticamente significativas, entre aquellos y los trastornos mentales, las mismas que pueden ser positivas, negativas o sin asociación. Identificadas las asociaciones, se consideran de utilidad tres modelos de explicación etiológica: 1.5 Causalidad única-consecuencia única. Muy popular a fines del siglo pasado, de utilidad para explicar la causalidad de las enfermedades infecciosas, por ejemplo, la tuberculosis (presencia del bacilo de Koch en el esputo del paciente) factor etiológico (causa única) que producía la tuberculosis (consecuencia única). Actualmente se sabe que la presencia del germen en el organismo humano no es condición suficiente para causar la enfermedad. Este modelo no se adecúa en psiquiatría y salud mental porque la etiología de sus problemas es siempre multifactorial. 1.6 Causalidad múltiple-consecuencia única. De mayor aceptación en nuestra especialidad. Varios factores etiológicos interrelacionados ejercen el peso causal necesario para producir el trastorno; por ejemplo, en la etiología de la depresión se postula el interjuego de variables biológicas, psicológicas y socioculturales. 1.7 Causalidad múltiple-consecuencia múltiple. Varios factores etiológicos producen diversos problemas; así, por ejemplo, la etiología del alcoholismo es mejor explicado bajo un modelo biopsicosocial y en cuanto a sus consecuencias son, también, de naturaleza biológica (cirrosis), psicológica (alteración de la personalidad) y social (conflictos familiares y laborales). 1.8 Método epidemiológico. De acuerdo a Almeida y Cols. el método epidemiológico cubre seis etapas:
2. Medidas epidemiológicas. Entre las de uso más frecuente tenemos: 2.1 Prevalencia. Se define como la proporción de casos de un fenómeno determinado (enfermedad, trastorno, conducta problema, etc.) en una población delimitada y en un tiempo determinado. La prevalencia puede ser instantánea (o prevalencia puntual) cuando la medición se limita a un momento preciso en el tiempo, y de vida, cuando el período engloba toda la existencia de los sujetos, considerándose, como caso positivo para el recuento final, no sólo aquel que en el momento de la encuesta presenta el cuadro sino también aquel que, sin presentarlo en la actualidad, lo ha sufrido con anterioridad al momento de la encuesta. 2.2 Incidencia. Es la proporción de casos nuevos de un fenómeno determinado (enfermedad, trastorno, conducta problema, etc.) en una población delimitada, durante un período de tiempo determinado (usualmente un año) o, si ocurren variaciones estacionales, dentro de meses o aun semanas, dividido por el número de individuos en esa población que estuvieron en riesgo de contraer la enfermedad durante el período de estudio. La incidencia cuantifica la probabilidad de pasar del estado de salud al de enfermedad o muerte. 2.3 Medidas de asociación. Evalúa la posible asociación entre un factor de riesgo y un daño a la salud (enfermedad, trastorno, conducta problema, etc.). El primer paso es utilizar una prueba estadística para evaluar la posibilidad de que la asociación encontrada se deba al azar. Si se demuestra una asociación estadísticamente significativa, el segundo paso consiste en determinar si tal asociación podría explicarse por un sesgo o error en la selección de la población estudiada, de la información de ella obtenida o de variables de confusión. Si se acepta que la asociación no es artificial, la etapa final consiste en determinar si se encuentran presentes los criterios para establecer la causalidad. Asociación estadística. Indica la probabilidad que tiene un valor o una serie de valores observados, o las diferencias entre dos valores, de ser producto del azar. Para determinar esta asociación se utiliza las pruebas de significancia. Una prueba útil en la investigación sobre factores de riesgo es el Chi cuadrado (x2). Asociación causal. La asociación causal se establece a través de: a) la fuerza de la asociación; b) la especificidad de la asociación; c) la temporalidad de la asociación; d) la consistencia de la asociación; y, e) la credibilidad científica (coherencia con el conocimiento existente). La primera se establece mediante el Riesgo Relativo. El Riesgo relativo (RR) o Razón de Incidencia expresa una comparación matemática entre el riesgo de enfermar de un grupo expuesto a un factor determinado y el mismo riesgo calculado en un grupo no expuesto a dicho factor. Un RR con valor de 1,0 implica la ausencia de asociación. Una variante del RR específica para el análisis de estudios con diseño de caso-control es el Odds Ratio (OR). Concepto de riesgo.- La generación del concepto de riesgo, definido como la característica o variable (factor de riesgo) que implica una mayor probabilidad de contraer una enfermedad o sufrir un determinado problema de salud bajo ciertas condiciones, ha sido fundamental para que la epidemiología ingrese al estudio de la distribución de las enfermedades no-infecciosas, en las cuales el mecanismo de contagio o trasmisión de individuo a individuo no es fácilmente aplicable. Riesgo en epidemiología corresponde al concepto matemático de probabilidad y, en la práctica, dicho concepto se operacionaliza como sigue: a. Factor de riesgo. Atributo (variable) de un grupo que presenta mayor incidencia de un fenómeno con el cual se le demuestra asociado, en comparación con otro grupo que no presenta tal asociación o, si lo hace, éste resulta más débil; por ejemplo, el abuso del alcohol y varones; depresión y mujeres. b. Población en riesgo. Población que está expuesta a los factores de riesgo y que tiene, por ello, una mayor probabilidad de contraer la enfermedad o sufrir el problema; por ejemplo, población adolescente, en más riesgo de presentar conductas violentas; mujeres menopáusicas, más expuestas a sufrir depresiones, etc. c. Factor de protección. Atributo (variable) presente en un grupo con menor incidencia de un determinado fenómeno, en comparación con otro grupo con mayor incidencia de éste y ausencia o escasa presencia de aquel factor (atributo); por ejemplo, buen soporte social y menor frecuencia de síntomas de distrés. d. Riesgo de vida. Es la probabilidad de un trastorno o fenómeno particular de aparecer si todos los individuos vivieran hasta una determinada edad. Como una forma de estimarla, algunos autores calculan la proporción de sujetos en la población general que alguna vez han presentado el trastorno, esto es la prevalencia de vida. Metodológicamente, los estudios longitudinales constituyen la opción más adecuada para la identificación de factores de riesgo y grupos de riesgo. Mientras que los estudios de caso-control, pueden estimar factores de riesgo (pero no la incidencia) a un costo bastante más reducido, siendo altamente recomendables para la investigación de trastornos de baja prevalencia. NUEVE PREGUNTAS ÚTILES PARA REALIZAR ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA
EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA EN EL PERÚ En el Perú, a pesar de su importancia para la formulación de políticas y programas de salud mental, los estudios epidemiológicos en éstas áreas han sido escasos y dispersos. Los pocos producidos se han referido, preferentemente, a sectores de población ubicados en la capital. 1. Estudios de epidemiologÍa psiquiÁtrica En la década de los 60s se llevaron a cabo dos estudios epidemiológicos en población general. Uno por Rotondo y Cols., en una localidad tugurizada de Lima, (Mendocita); hallaron una prevalencia global de trastornos mentales del 42,6%. El otro, por Mariátegui y Cols., en la población de un distrito de clase media, Lince; hallaron una prevalencia global del 18,7%. Más recientemente, investigadores del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» llevaron a cabo dos estudios en un distrito urbano-marginal de Lima, Independencia. Este estudio se diferencia de las investigaciones previas por el uso de las innovaciones metodológicas logradas en este campo en la década del 80. Éstas son: 1) mejor diseño muestral que permite la aleatoriedad de la muestra, es decir, cualquier residente tiene la misma probabilidad de ser seleccionado para la entrevista, hecho que permite mayor poder de extrapolación de los resultados a la población general; 2) uso de un instrumento altamente estructurado, el Diagnostic Interview Schedule (DIS) que, en manos de entrevistadores debidamente adiestrados, permite generar diagnósticos de trastornos mentales específicos; 3) análisis de datos por programa computarizado mediante algoritmos que permiten la decisión diagnóstica automática. En Independencia, la prevalencia de vida global de trastornos mentales fue de 40%, siendo los trastornos de mayor prevalencia el abuso/dependencia del alcohol y personalidad antisocial, en varones y los trastornos fóbicos y la depresión, en mujeres. 2. Estudios epidemiológicos específicos sobre consumo de sustancias El abuso/dependencia del alcohol y drogas constituye un problema de salud pública en el Perú como en otros países del orbe. En el país existen estudios nacionales de prevalencia de uso y abuso de sustancias realizadas por Jutkowitz y Cols., en 1986, y Ferrando D., en 1992, utilizando la metodología de encuesta en hogares (Ver lecturas recomendadas). 3. Estudios de salud mental La experiencia de investigación ha demostrado que si bien las nuevas metodologías e instrumentos permiten realizar diagnósticos de trastornos mentales en la población general, aun sin la participación del profesional psiquiatra, no deja de generar diversas dificultades, particularmente en países del tercer mundo como el nuestro, como las que a continuación citamos: a. Su alto costo, lo que ha incidido en una escasa producción científica nacional en este campo b. La brecha que se genera entre la ejecución del estudio y su aplicación a la realidad concreta. La experiencia demuestra que los estudios epidemiológicos no se han traducido en acciones inmediatas de intervención que beneficien a la población. c. El relativismo cultural y ecológico de nuestro país no permite la aplicación de una metodología única. Se requiere, por ello, de metodologías que permitan evaluar las complejas variables que participan en la salud mental, no sólo las individuales sino también las sociales, económicas, políticas y culturales, incluyendo los valores religiosos; es decir, todas aquellas que de alguna manera participan en la génesis de la conducta humana. Se requiere, además, que tales instrumentos sean ágiles, orientados a la identificación no sólo de patología, sino, también, de los factores de riesgo y de protección. Con tal intención el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» llevó a cabo los siguientes estudios: Salud mental en población urbano-marginal de Lima. Estudio realizado con el uso de un cuestionario de salud mental adaptado a nuestro medio, en una localidad urbano-marginal de Lima, bajo la tesis de que instrumentos de esta naturaleza pueden detectar rápidamente problemas, aunque gruesos, que permiten orientar las acciones iniciales de los servicios de salud. El instrumento explora variadas patologías mentales y psicosociales; variables asociadas; niveles de estrés; estructura y dinámica del soporte social, entre otros. Los datos fueron analizados comparativamente por sexo y grupo de edad a fin de delimitar los problemas y necesidades de salud mental por grupos específicos. Entre los hallazgos más relevantes, cabe destacar que las mujeres adultas informaron sobre altos niveles de distrés (síntomas ansioso depresivos en el 50%), paralelamente a un menor soporte familiar y social. En varones adultos, destacaron las conductas de uso/abuso del alcohol (72%) y las antisociales. En el grupo joven, fue alarmante la frecuencia de manifestaciones de violencia bajo efectos del alcohol, en varones, y la violencia auto o heterorientadas, en mujeres. Conductas violentas en adolescentes: identificación de factores de riesgo para diseño de programa preventivo. La visibilidad de los jóvenes hoy en día, y la propensión de éstos hacia conductas violentas, llevó a los investigadores a su estudio. Tales conductas fueron operacionalizadas como: conductas violentas bajo efectos del alcohol; las de características antisociales; y, la violencia intencional definida por ideación/conducta auto o heterorientada. El estudio reveló como variables asociadas a las conductas en mención las siguientes: tendencia antisocial, presencia de amigo consumidor de sustancias, sexo masculino, bajo nivel de educación de la madre, percepción de mala salud, nivel socioeconómico bajo y medio-bajo, presencia de una relación de pareja, edad entre los 15-17, pertenencia a una familia desintegrada y residencia en una vivienda con alta densidad habitacional. COMENTARIOS FINALES La breve presentación de las investigaciones epidemiológicas con los resultados correspondientes intenta ilustrar, de un lado, la utilidad del método epidemiológico; y de otro, la importancia de los estudios desde el punto de vista científico y, también, de la administración de servicios que la población requiere. Así, por ejemplo, en la prevención de accidentes, es importante demostrar su estrecha relación con las características sociodemográficas y clínicas de aquellos casos que llegan a los Servicios de Emergencia, para orientar los esfuerzos preventivos y asistenciales hacia tales grupos. A nivel de la comunidad, la identificación de problemas por grupos específicos, permite la planificación de los Servicios de Salud en base a las necesidades reales de la población. Finalmente, debemos tener en cuenta, como enfatiza Sommerschild, que en psiquiatría siempre trabajamos más con hipótesis que con la gran verdad; y que, aunque nuestro conocimiento objetivo de las causas del trastorno mental sea aún cuestionable, las intervenciones que se ha realizado han tenido, en muchos casos, sorprendente éxito. Esto nos afirma que en psiquiatría no es indispensable conocer exactamente la causa del trastorno, sino romper la cadena causal que se establece entre los factores etiológicos y las consecuencias respectivas. LECTURAS RECOMENDADAS
CAPÍTULO 9: PRUEBAS DE CONOCIMIENTOS EPIDEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA
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