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| CAPÍTULO 6
EVALUACIÓN CLÍNICA SEMIESTRUCTURADA: El Formato de Evaluación Inicial Abreviado Juan E. MEZZICH Javier E. SAAVEDRA
INTRODUCCIÓN
La implementación de instrumentos clínicos que fomenten la obtención de información confiable y abarcativa se ha convertido en crucial para la psiquiatría contemporánea, máxime si se intenta cumplir con las metas de una institución psiquiátrica moderna. Como parte de esta preocupación, ha habido un notable interés en estructurar la entrevista diagnóstica, es decir, controlar algunas de las indeseables fuentes de variabilidad (Warthon, et al 1988). Al mismo tiempo, la información sistematizada de historias clínicas debiera generar un banco de datos que provea una fuente invaluable de información para actividades educacionales y de investigación, intrínsecos a los avances de los conocimientos psiquiátricos. Los procedimientos para conducir y registrar evaluaciones psiquiátricas discurren desde aproximaciones con formatos libres a formatos completamente estructurados. Estos procedimientos se clasifican en estandarizados y no estandarizados, dependiendo si incluyen o no una clara especificación de las áreas o ítems a cubrir. Los procedimientos estandarizados pueden ser, a su vez, estructurados o no, dependiendo si el fraseo y el orden de las preguntas para la entrevista del paciente son o no fijas. La elección del tipo de instrumento dependerá del área de estudio en el cual se pretende utilizarlo. Algunos investigadores y clínicos opinan que los instrumentos altamente estructurados tienden a interferir con el establecimiento de una relación médico-paciente apropiada, crucial en un establecimiento asistencial; también juzgan que restringen las posibilidades de comprobar y verificar la validez de la información que se recibe. Un estudio comparó el diagnóstico al que se llegó a través de una entrevista altamente estructurada con el del diagnóstico psiquiátrico estándar, y encontró que el problema de la entrevista altamente estructurada estaba relacionada con los siguientes puntos, entre otros: 1) información insuficiente e inadecuada, 2) cobertura insuficiente de los criterios diagnósticos; y, 3) grado de confianza en los informes de síntomas de los sujetos de estudio. Estos problemas pueden ser adecuadamente superados con instrumentos semi-estructurados, más adecuados y ventajosos para propósitos clínicos y de investigación, que son aquellos que además de preguntas fijas de respuesta cerrada permiten describir narrativamente otros puntos que complementan la información del área estructurada. En esta línea, está apareciendo una preocupación creciente en describir, además de los trastornos mismos, las características individuales del paciente. Strauss, por ejemplo, resalta que el psiquiatra y los otros profesionales de la salud mental, en vez de atender trastornos aislados, tratan y asumen el cuidado de personas que están experimentando trastornos y otros problemas relacionados con la salud. En este sentido, Mezzich ha sugerido una formulación cultural que intenta detallar aspectos relacionados a la identidad individual, el ambiente psicosocial y la relación médico-paciente. Estas individualidades ausentes en entrevistas altamente estructuradas pueden ser recogidas con mayor facilidad en formatos semi-estructurados. INSTRUMENTOS SEMIESTRUCTURADOS DE EVALUACIÓN Las características fundamentales de la evaluación psiquiátrica semi-estructurada son las siguientes: a. Uso de procedimientos estandarizados y de una entrevista programada en forma flexible. El primer aspecto involucra la especificación de las áreas a ser cubiertas, incluyendo las definiciones de todos los ítems y guías para la evaluación de severidad y temporalidad. El segundo se refiere a la provisión de guías amplias para conducir la entrevista de tal manera que los sentimientos del paciente y la necesidad de verificar información poco clara, dada por él, sean considerados y articulados por un clínico entrenado. b. Uso de un formato de registro que contenga componentes narrativos y estructurados que se complementen. La razón de incluir un componente narrativo refleja la consideración de que, sin importar cuán extenso pueda ser un mapeo psicopatológico, probablemente no pueda cubrir todas las particularidades de la condición del paciente, especialmente cuando decisiones de atención clínica deban basarse en dicha evaluación. Como ya ha sido señalado, otra ventaja del componente estructurado del instrumento, además de ayudar a la organización del proceso de evaluación, es la de permitir una eficiente computarización de la información fundamental que lleve al desarrollo de una base de datos acumulada de un gran potencial para la investigación clínica y administrativa. c. Uso de todos los recursos de información. Involucra no sólo entrevistar al paciente, sino también a los familiares o cualquier acompañante que pueda proveer información importante. Aun más; incluye el uso de cualquier documento de atención clínica previa con la misma finalidad. d. Conducir a una formulación diagnóstica multiaxial en concordancia con las actuales clasificaciones, DSM-IV o CIE-10. DISEÑO DEL FORMATO DE EVALUACIÓN INICIAL ABREVIADO (Ver anexo al final del capítulo) Estas consideraciones han sido relevantes para el diseño del Formato de Evaluación Inicial Abreviado (FEIA). El FEIA sirve para la confección de historias clínicas, en base a una presentación semi-estructurada que permite obtener datos en forma flexible, útiles tanto para las actividades clínicas asistenciales como para la investigación. El FEIA se basa en otro instrumento que lo antecedió, el Formato de Evaluación Inicial (FEI), utilizado ampliamente en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" y en el Western Psychiatric Institute and Clinic de la Universidad de Pittsburgh. Constituye un instrumento semiestructurado de evaluación psiquiátrica que permitía una formulación diagnóstica multiaxial en términos de la Clasificación Americana de Trastornos Mentales, 3ra. edición (DSM-III). Un estudio de la confiabilidad interevaluador del FEI conducido en el Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi» y en la Universidad de Pittsburgh, mostró resultados bastante confiables en Lima (k=0,78). El desarrollo de una versión abreviada (FEIA) deriva de la necesidad de contar con un instrumento que permita una evaluación rápida pero eficaz, necesaria en unidades asistenciales donde el ahorro de tiempo es importante y sin poner en riesgo la obtención eficiente de la información clínica requerida. La versión original extensa y meticulosa requería por lo menos de dos horas para su completamiento, y la experiencia obtenida, tanto en el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" como en el Western Psychiatric Institute and Clinic de la Universidad de Pittsburgh, sugería la necesidad de desarrollar un versión más corta. El FEIA se basó en un diseño selectivo y no redundante de las áreas evaluativas, y en un análisis factorial de los distintos ítems del FEI, agrupando la información sintomatológica en áreas claves. Está focalizado en el episodio actual, aunque permite obtener información pasada, y contiene elementos que, además de asegurar un afronte multiaxial, facilita cierta visibilidad sobre posibles conductas terapéuticas inmediatas. El FEIA requiere de estudios ulteriores que evalúen su utilidad, confiabilidad, validez y eficiencia. El FEIA, al igual que el FEI, incluye componentes narrativos complementarios y estandarizados, organizados en varias secciones (Tabla 1). Los datos demográficos, aquellos de la porción estructurada y los de la formulación multiaxial son susceptibles de ser computarizados y pasar a formar un banco de datos que permita el desarrollo de múltiples estudios en diversas áreas.
SECCIONES DEL FEIA La primera página de FEIA se inicia con una identificación general del paciente y las circunstancias de la evaluación, las molestias principales y las fuentes de información. Se continúa con una descripción resumida de la(s) enfermedad(es) actual(es), empezando con el último episodio y describiendo brevemente los anteriores. Se resalta la identificación de los estresores concomitantes en cada episodio y del impacto de la enfermedad sobre el funcionamiento laboral e interpersonal. Se complementa con la investigación sobre evolución y curso de la enfermedad, además de modalidades de tratamientos recibidos, incluyendo los tratamientos folclóricos. La página 2 continúa con la sección de Trastornos psiquiátricos pasados. En esta sección debe identificarse los síndromes psiquiátricos antiguos no diagnosticables actualmente; se basa en las categorías amplias de trastornos mentales de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). En seguida continúa con el examen mental y el inventario de síntomas, los cuales prosiguen en la página siguiente. El inventario incluye 42 síntomas que intentan evaluar todo tipo de trastorno psiquiátrico, y cubren las siguientes áreas: aspecto general y conducta, lenguaje y curso y forma de pensamiento, humor y afecto, contenido del pensamiento y percepción, manifestaciones somatomorfas, sensorio, orientación, funcionamiento intelectual y conciencia de enfermedad. Cada síntoma se evalúa en relación a su presencia durante la entrevista, en el episodio actual y en el pasado. En el episodio actual se evalúa la severidad de cada síntoma en dos grados, leve-moderado o severo. El examen mental es una sección no estructurada que flexibiliza y enriquece la descripción del paciente en las mismas áreas. En la página 3 se describe, además, la sección sobre antecedentes personales. Ésta se divide en dos aspectos: A. Desarrollo, cubre datos perinatales, desarrollo psicomotor, aspectos relacionados con la educación, problemas durante el crecimiento e historia de abuso físico o sexual; y B. Social en general, que investiga sobre aspectos conyugales, interpersonales, legales, laborales, económicos y aspectos sobre soporte social. La página 4 empieza con una sección estructurada sobre los antecedentes de los familiares más cercanos en relación a los principales trastornos psiquiátricos y médicos. La sección siguiente se refiere a problemas médicos actuales o pasados. A continuación se encuentra un espacio no estructurado para la descripción del examen físico, resumen de la historia clínica y sección de problemas y recomendaciones. Finalmente la página 5 contiene la formulación diagnóstica. La formulación multiaxial que se incluye con el FEIA se basa en la CIE-10, con una diferenciación adicional de diagnósticos clínicos de acuerdo con la Clasificación Americana de Trastornos Mentales, 4ta. edición (DSM-IV). Contiene tres grandes ejes, el primero se refiere a: 1º Trastornos psiquiátricos en general y otras condiciones de interés clínico, 2º trastornos de personalidad y retardo mental, y 3º trastornos psiquiátricos en general; el segundo evalúa las discapacidades; y el tercero se relaciona con los factores contextuales. En relación a la evaluación de las discapacidades se evalúa el funcionamiento del individuo en el último mes en ciertas áreas específicas (cuidado personal, ocupacional, familiar y social). Para ello se utiliza la escala de discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de una escala visual numerada de 0 a 100, según instrucciones establecidas en el anverso de la página. En relación a los factores contextuales, se consideran aquellos que significativamente influencian la emergencia y curso de la enfermedad actual, ocurridos en los últimos 12 meses. Estos aparecen estructurados por grupos de problemas pre-clasificados contenidos en la formulación multiaxial del CIE-10, tomándose en cuenta el total de áreas involucradas. El sumario diagnóstico termina con las disposiciones finales del paciente, la aceptación y la firma de los evaluadores. ENTRENAMIENTO Y USO DEL FEIA El entrenamiento de los evaluadores clínicos para el uso del FEIA, sigue los mismos lineamentos del FEI, es decir: 1) revisión didáctica sobre tópicos de evaluación y diagnóstico; 2) demostración de técnicas de entrevista por clínicos capacitados; 3) prácticas individuales con pacientes en vivo y entrevistas videograbadas; 4) monitoreo de todos los FEIA completados por personal administrativo; 5) revisiones periódicas y discusiones grupales de FEIAs elegidos al azar. El Formato de Evaluación Inicial Abreviado esta siendo usado en la actualidad en la Unidad de Evaluación y Diagnóstico del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi». Las evaluaciones son conducidas por un equipo compuesto por un evaluador primario (usualmente un residente, una enfermera entrenada especialmente o un interno de psicología) y un psiquiatra asistente supervisor. Se están desarrollando programas computarizados que incluyan todas las variables estructuradas y que conduzcan a la construcción de una base de datos que sirva para múltiples estudios posteriores. Su utilidad en la parte asistencial está garantizada tanto por la facilidad con la que pueden determinarse en una revisión la presencia o no de determinados síntomas, como por la posibilidad de individualizar la información. En resumen, el FEIA es un instrumento de evaluación psiquiátrica semi-estructurado que resultó de una revisión del FEI, versión original extensa y meticulosa, basándose en la necesidad de contar con un instrumento que permita una evaluación rápida pero eficaz. Incluye secciones estructuradas y otras narrativas que permiten en el evaluador una actitud descriptiva fina y de compenetración con el paciente. Cubre aspectos fundamentales de la condición clínica del enfermo, utilizando todas las fuentes de información posible. Conduce a un diagnóstico multiaxial que cubre 5 aspectos considerados de una u otra forma en la CIE-10 y el DSM-IV. Su utilidad estriba en sus potencialidades para la práctica clínica, el entrenamiento profesional y la investigación científica. LECTURAS RECOMENDADAS
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