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CAPÍTULO 31
PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MENTAL
Ethel BAZÁN
INTRODUCCIÓN. ASPECTOS HISTÓRICOS Humberto Rotondo Grimaldi (1915-1985) es quien con todo mérito puede ser considerado el iniciador, productor y ejecutor de las acciones de Psiquiatría Comunitaria en el Perú. En 1964 comienza las primeras acciones de seguimiento de casos, atención y control en la comunidad, con un programa de visitas domiciliarias efectuado por la Enfermera Sra. Gloria García, quien recibía el apoyo de los médicos Residentes del Programa de Post Grado en Psiquiatría de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Posteriormente, en 1968, con la misma enfermera, inicia un programa educativo para familiares de pacientes, con la participación de alumnas de enfermería. Por la misma época, se incluye a estudiantes de medicina del curso de Clínica Psiquiátrica de la UNMSM con el apoyo del Dr. Ethel Bazán. En 1971, diseña un programa de Psiquiatría Comunitaria con dos focos de aplicación:
Rotondo trabaja, además, en la cátedra de Psiquiatría de la Facultad de Medicina (UNMSM) al mismo tiempo que desarrolla actividades de campo, hasta antes de su muerte. Su preocupación sobre el tema es constante, culminando con un hito más, al lograr la sectorización de la atención psiquiátrica en Lima Metropolitana. R. Castro de la Mata inició en 1971 un Programa de Salud Mental Comunitaria que, desde Marzo de 1982, se realiza a través del Instituto Nacional de Salud Mental «Honorio Delgado-Hideyo Noguchi», en los Distritos de San Martín de Porres y de Independencia, en el Cono Norte de Lima. En este programa se entiende por Salud Comunitaria un conjunto de acciones que tienen que ver con la promoción, prevención de la enfermedad, tratamiento de los casos agudos y manejo de la cronicidad. Según este autor, este programa evita la asistencia masiva de pacientes al referido instituto y permite la rápida reinserción del paciente hospitalizado al seno de su comunidad para su seguimiento. En 1975, C. Núñez inicia dos programas de proyección a la comunidad, ejecutado por el Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital Hermilio Valdizán. Tales programas incluyen actividades orientadas hacia el diagnóstico precoz y tratamiento de los trastornos emocionales y del aprendizaje en el distrito de Ate Vitarte. En 1979 se establece el Servicio de Salud Mental Comunitaria del Niño y la Familia en la comunidad campesina de Jicamarca, con objetivos asistenciales docentes y de investigación; tenía subprogramas de niños, atención comunal, gestantes y adolescentes. El Proyecto Jicamarca se desarrolla a 14 km. de Lima, en una área cerrada, una comunidad joven de migrantes, muchos de ellos de la sierra del Perú. En 1982, C. Rojo con la dirección, consultoría y asesoría de H. Rotondo, crea la Unidad de Seguimiento de casos del Hospital Hermilio Valdizán. Esta unidad nace ante la necesidad de identificar los casos que por diferentes motivos se desvinculan del Hospital donde recibieron atención, sea ésta de hospitalización o consulta externa. La política de la Unidad, en lo interno, está orientada al trabajo con criterio de equipo y en coordinación con otras Unidades del Hospital; y, en lo externo, al trabajo con la familia y la comunidad. En 1981, alentado por el Dr. Rotondo, E. Bazán desarrolla un Programa de Consultoría en el Centro de Salud de Vitarte dirigido a médicos generales. Como resultado de dicha experiencia, en Julio de 1982, se inicia el Programa de Psiquiatría Comunitaria del Hospital Valdizán, Extensión del Pabellón 2, al Distrito de Vitarte. Este programa difiere de todos los anteriores por ser un modelo que busca la multiplicación de efectos por delegación de funciones en el personal de salud que ya labora en la comunidad; es así, que con visitas semanales de un médico psiquiatra, un residente en psiquiatría en rotación, una asistenta social y una enfermera (eventual) se logran resultados positivos. Posteriormente, se integra un psicólogo, quien visita tres veces por semana la comunidad. CONCEPTOS BÁSICOS 1. Psiquiatría Comunitaria Operativamente definimos la Psiquiatría Comunitaria como el conjunto de actividades que promueve y despliega el psiquiatra en una comunidad con el objetivo de elevar el nivel de salud mental de dicha población. Estas actividades incluyen la participación real y efectiva de la comunidad en la continuidad del tratamiento y en el desarrollo de acciones de prevención. Para G. Caplan "es el cuerpo de conocimientos que requiere el psiquiatra para participar en programas comunitarios organizados para la prevención y tratamiento de los trastornos mentales y la rehabilitación y reincorporación a la población de los que fueron pacientes psiquiátricos. Exige del psiquiatra que se relacione con la sociedad en sentido amplio". Para este autor, otros términos utilizados para designar la Psiquiatría Comunitaria son los de Higiene Mental Comunitaria, Psiquiatría Social y Psiquiatría Preventiva. 2. Atención Primaria de Salud Mental La Atención Primaria de Salud Mental (APSM) está incluida en el concepto de Atención Primaria de Salud (APS). De acuerdo a la OMS la APS es un medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de una comunidad la asistencia de salud indispensable, de forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con su plena participación. Así, la APS es mucho más que la extensión de servicios básicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y, si se aplica de manera apropiada, influirá en el funcionamiento del resto del sistema de salud. La APS, y en particular la APSM, es una estrategia en las acciones de psiquiatría comunitaria. Actualmente, la OMS está reformulando los conceptos de APS. Son pilares de la APS:
3. Historia natural de los trastornos mentales Siguiendo a Rotondo, podemos decir que cualquier enfermedad en el hombre, incluyendo los trastornos psiquiátricos, es el resultado de un proceso dinámico que se inicia debido a la interacción entre los agentes de enfermedad o noxas, el organismo humano o huésped (más o menos resistente) y el medio ambiente que facilita o dificulta la acción del primero sobre el segundo. La enfermedad, así considerada, por ejemplo, el alcoholismo o un trastorno asociado a enfermedad cerebral (encefalitis, arterioesclerosis u otro), es un proceso dinámico organizado en una serie ordenada de acontecimientos, es decir, un proceso que sigue una historia natural.
4. Niveles de prevención en Salud Mental En Psiquiatría Comunitaria y Atención Primaria de Salud se hace necesaria la claridad conceptual de lo que se entiende como prevención. El esquema de Leavel y Clark que es, en nuestro concepto, el más útil y aplicable a Salud Mental, comprende: Etapa Prepatogénica: Prevención Primaria: Promoción de la Salud y Protección Específica.
Etapa Patogénica: Prevención Secundaria: Diagnóstico y Tratamiento Precoz; y Prevención Terciaria: Limitación de la Incapacidad. Rehabilitación En la prevención primaria se trata de reducir en la comunidad la prevalencia o frecuencia de todo tipo de afecciones mentales. En la prevención secundaria se trata de reducir la duración de los trastornos que se presenten, evitando la cronicidad. En la prevención terciaria, se trata de reducir el deterioro que puede resultar de los trastornos, es decir la invalidez. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE SALUD MENTAL La patología psiquiátrica cubre una gama muy amplia de trastornos, algunos de los cuales no siempre son vistos por el psiquiatra, siendo del dominio de otras especialidades, por ejemplo, los trastornos psicofisiológicos. La OMS en su Programa Mundial de Mediano Plazo (Programa 10) sobre la Protección y Fomento de la Salud Mental, incluye en un conjunto los problemas psiquiátricos, neurológicos y psicosociales y formula sus objetivos en la forma siguiente: "Prevenir o reducir los problemas psiquiátricos, neurológicos y psicosociales (incluidos los relativos al alcoholismo y la farmacodependencia). Incrementar la efectividad de los servicios generales de salud mediante el empleo de conocimientos teóricos y prácticos en el campo de la salud mental y preparar estrategias de intervención sobre la base de una mayor comprensión de los aspectos de salud mental relativos a la acción social y al cambio". Para lograr estas metas es preciso prestar atención a la forma como se puede ayudar a conservar y mejorar la salud mental en todas las edades y en el medio sociocultural particular de los países. El establecimiento de métodos de identificación de grupos muy expuestos a riesgos para su salud y de intervención preventiva, constituye una de las metas del programa. La preocupación central se ubica en la prevención y el control de los trastornos mentales y neurológicos y en el uso indebido de drogas y del alcohol, propósito que sigue siendo objeto de gran atención, particularmente en lo que respecta a la prevención de la invalidez y al establecimiento de métodos de evaluación de los programas de salud mental, en cooperación con los estados miembros de la OMS. La OMS afirma que: "de 400 millones de personas inválidas que hay en todo el mundo, no menos de 2/5 han llegado a ese estado por causa de enfermedades mentales o neurológicas o por las secuelas del alcoholismo o la farmacodependencia". Según estimados de la OMS, la prevalencia de los grandes trastornos mentales, en los países en desarrollo, es la siguiente: Epilepsia, 2%; Retardo mental, 4 a 6%; Síndrome Orgánico-Cerebral, 2%; Esquizofrenia 1%. De esta prevalencia es prevenible: Epilepsia, 1.0%; Retardo Mental, 3.5%; Síndrome Orgánico Cerebral, 1,5%; y Esquizofrenia, 0,0%. En el Perú, no contamos con estudios de prevalencia a nivel nacional. Existen estudios locales en Mendocita, (H. Rotondo et al. 1963); en Lince (J. Mariátegui et al. 1969), y últimamente, el realizado en el distrito de Independencia por el Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" (Hayashi, et al. 1985). Actualmente, en el Perú se asiste a un aumento de la prevalencia del abuso y dependencia a drogas, entre ellas al alcohol y pasta básica de cocaína. (Ver Capítulos de Alcoholismo y de Farmacodependencia). OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE APSM 1. Objetivos a largo plazo
2. Objetivos específicos inmediatos:
4. Estrategias Siguiendo la experiencia de Castro de la Mata, señalamos las siguientes:
Una condición básica para trabajar en Psiquiatría Comunitaria es tener emoción social y vocación de servicio, motivando, además, a las instituciones de todo tipo para su participación. OBSTÁCULOS A LOS PROGRAMAS DE PSIQUIATRÍA COMUNITARIA 1. Subdesarrollo y Pobreza Rotondo decía que "los servicios orientados hacia la comunidad, para ser integrales, debían de instrumentarse flexiblemente, de acuerdo a las características socioculturales de las poblaciones que se proponían, directa o indirectamente, atender". Se trata, pues, de servicios que inician un conjunto ordenado de acciones anticipatorias, integrando todos los recursos disponibles en una comunidad. En los países subdesarrollados, como bien sabemos, el ambiente, en sus diversos aspectos no siempre es favorable para un desarrollo óptimo y un buen funcionamiento de los individuos y de sus familias. Privaciones de todo tipo, desorganización y tendencia a la desintegración social, inestabilidad familiar y otros, se relacionan, en forma circular, reforzándose mutuamente. La pobreza resulta, así, causa y consecuencia. A la mala salud en general, frecuentemente, se asocia mengua en la salud emocional. Así, puede decirse que los problemas de los pobres se entremezclan con otros problemas, de salud en general, de bienestar, de integración de la familia, etc. Por otra parte, se crean círculos negativos en relación a la cobertura insuficiente e inadecuada de las necesidades de salud y lo que pudiera denominarse una tendencia a la presentación de reacciones psicopatológicas, situaciones problemáticas sociales bajo forma de "cadena, serie creciente o en espiral". 2. Actitudes frente a la Salud Mental Las actitudes negativas frente a la salud mental, particularmente frente a la Psiquiatría y al psiquiatra, son muy conocidas, variando desde los prejuicios y temores, hasta el rechazo y la marginación del paciente mental. 3. El sistema formal de salud y la Psiquiatría Comunitaria El obstáculo mayor a la labor de Psiquiatría Comunitaria, paradójicamente, se da en el sistema formal y, mucho más aún, en su sistema directivo. La salud pública y la medicina asistencial priorizan la mortalidad, muy poco la morbilidad y mucho menos la incapacidad del enfermo mental. En la práctica, los directivos del más alto nivel y los de nivel intermedio, abierta o encubiertamente, ponen obstáculos a esta labor. Pero, a nivel local, el médico y el personal de salud de los Centros y Postas de Salud, que viven la realidad del enfermo, cooperan y participan activamente en este programa. ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN EL PERÚ La APS está ligada a la medicina popular, que alcanzó un alto grado de desarrollo en el antiguo Perú. En lo profesional, la APS se inicia en nuestro país con Núñez Butrón, en Puno, en 1925, con el Programa que popularizará con la denominación de "RIJCHARIS"; luego, en Ica, 1940-50; y, posteriormente, en Puno-Tambopata, 1950-59. Actualmente hay una labor intensa en este sentido, con variados proyectos y una descentralización a través de 32 coordinadores de Salud Mental en todo el país, dependientes del Programa de Salud Mental del Ministerio de Salud, bajo la responsabilidad del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi". ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MENTAL La OMS en un estudio colaborativo, señala que ciertas técnicas y métodos efectivos son aplicables a la atención de los trastornos mentales y neurológicos de la comunidad dentro del marco de la APS. Los principios básicos de este enfoque son: 1. Concentrar los esfuerzos en un pequeño número de afecciones prioritarias, que deben seleccionarse en cada país según los criterios de prevalencia, consecuencias nocivas, preocupación que despiertan en la comunidad y disponibilidad de tratamientos sencillos y eficaces. 2. La detección de casos y su tratamiento se encarga, en la comunidad, al personal local de salud; inclusive, a los trabajadores de APS después de un breve adiestramiento en las técnicas prácticas en los centros de salud y dispensarios, se les facilita un número reducido de medicamentos de eficacia e inocuidad probadas. 3. Participación activa de la comunidad en la evaluación de sus propias necesidades de salud mental y en la decisión de las medidas idóneas de asistencia. ÁREAS BÁSICAS DEL TRABAJO DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD MENTAL. LOS SÍNDROMES MAS FRECUENTES. Siguiendo a Climent, podemos resumir: Depresión.- Depresiones, con psicosis o sin ella. Evidencia suicida. Riesgo suicida. Intento suicida. Angustia.- Pocos síntomas. Varios síntomas. Formas leves. Psicosis.- Alucinaciones auditivas. Conducta extraña. Desajuste laboral. Sin conciencia de enfermedad. Sin contacto laboral. Sin contacto o alejado de la realidad. Puede haber depresión psicótica, desorientación confusión. Alteración de la conciencia (psicosis orgánica). Epilepsia.- Ataques, (también durante el sueño). Convulsiones generalizadas o parciales (diferenciar las convulsiones histéricas). Alcoholismo.- Intoxicación (embriaguez) Enfermedad: dependencia física, incapacidad para controlarse o detenerse. Incapacidad para abstenerse. Consecuencias: delirium tremens, alucinosis alcohólica, convulsiones, cirrosis hepática. polineuritis, impotencia sexual. (Ver Capítulo 16). Dependencia de drogas ilegales.- (Esencial). Dependencia de una droga (cocaína, pasta básica de cocaína, anfetaminas, marihuana, otros). Tabaquismo.- Actividades de Prevención Primaria. (Ver capítulo 28) LECTURAS RECOMENDADAS
CAPÍTULO 31: PRUEBA DE CONOCIMIENTOS PSIQUIATRÍA COMUNITARIA Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD MENTAL
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