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CAPÍTULO 3*
ORIENTACIONES AL ESTUDIANTE PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA** Humberto ROTONDO La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general, salvo, tal vez, en acentuar determinados aspectos de la anamnesis, como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares, en el sentido de una mayor comprensión biográfica; la presencia de factores precipitantes y desencadenantes, la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales, el estilo de vida, los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. ANAMNESIS 1. INFORMANTES Además de anotar los datos de filiación de cada uno de ellos, consignar la sinceridad aparente, la confianza que merecen, los posibles prejuicios y aversiones, duración e intimidad en el trato con el sujeto y actitud del informante acerca de los acontecimientos que condujeran a la consulta o a la hospitalización del paciente. 2. Episodios Previos Breve resumen de los episodios de enfermedad mental o de fenómenos psicopatológicos, relatados en orden cronológico y anotando los datos siguientes: edad, síntomas, duración, internamientos, diagnósticos ¿Cómo fueron tratados? ¿Por cuánto tiempo? ¿Con qué resultado? ¿La recuperación fue completa o incompleta? Anotar, asimismo, el estado de salud y nivel de funcionamiento personal entre episodios. 3. Enfermedad Actual Transcribir brevemente los problemas o molestias principales de acuerdo a los informantes y al mismo paciente, subrayando las diferencias significativas entre unos y otro. 3.1 Describir con lenguaje sencillo, evitando juicios y calificaciones, cuándo se advirtieron las primeras evidencias de cambios de carácter. En orden cronológico relatar la evolución de estos cambios o síntomas, prestando especial atención a los de su adaptación a las diversas situaciones de la vida (trabajo, estudio, relaciones con la familia y los demás), hasta el momento de la consulta. 3.2 Para la descripción de los síntomas responder a las preguntas siguientes: ¿Cómo son? ¿Cuál ha sido su curso? ¿Cómo se iniciaron? ¿En qué circunstancias? ¿Dónde se localizan? ¿Cuál es su severidad? ¿Qué los agrava o qué los mejora? ¿Son continuos o episódicos? ¿Existen variaciones dentro de las 24 horas? ¿Están mejorando o empeorando? 3.3 Las circunstancias precipitantes fisiológicas, como el ejercicio, la alimentación, el ciclo menstrual, la gestación y las relaciones con el crecimiento, el desarrollo o la involución; o exteriores, como los estresores físicos en relación a los cambios meteorológicos, condiciones físicas del trabajo y de la vida, traumatismos, toxinas, venenos, polen, microorganismos, parásitos, desnutrición o por estresores interpersonales, como adaptación a nuevas situaciones, pérdida de relaciones, apoyo, autoestima o interdependencia y amenazas diversas (salud, integridad física, sobrevivencia, frustración de necesidades básicas y otras). En general, no indagar exclusivamente acerca de las grandes calamidades de la vida sino tener en cuenta que las situaciones de estrés moderado y prolongado, sin esperanza asociada, pueden afectar tanto como serias privaciones, amenazas o frustraciones. 3.4 Siguiendo el relato de los síntomas comunicados y de la averiguación de estresores precipitantes, se debe continuar preguntando por otros síntomas que el paciente no ha mencionado. Uno de los signos más precoces de enfermedad es la pérdida de los poderes o capacidades ordinariamente mantenidas en reserva. Tal pérdida se demuestra mejor no cuando el órgano sospechoso se encuentra en reposo, sino cuando debe responder a demandas extras para su funcionamiento. Así, la averiguación debe incluir los cambios en la tolerancia al ejercicio físico o a la frustración, a una necesidad aumentada de sueño o a una tolerancia disminuida al alcohol, por ejemplo. La revisión de funciones y órganos deberá considerar cualquiera de ellos, pero haciendo hincapié en el sistema nervioso central (SNC) y en las funciones vitales. Respecto al primero, indagar sobre cefaleas, síncopes, vértigos, ataques, dificultad en pensar o hablar, compromisos de la sensibilidad, insomnio o hipersomnia, pérdida de conocimiento, automatismos psicomotores, angustia, depresión, irritabilidad u otros estados emocionales pronunciados, amnesia o hipomnesia, entorpecimiento o anublamiento de la conciencia, alteraciones del comportamiento de la niñez o adolescencia, aspectos desusados del desarrollo psicosexual. Para las segundas, se precisará los aspectos en cuanto al apetito, sueño, deseo sexual, movimientos intestinales, menstruación y fuerza muscular. 4. Historia Personal Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el paciente y que, por eso, suelen ser causas, también tempranas, de su condición presente. Sin embargo, la habilidad de la persona para reaccionar frente a estresores actuales, deriva del moldeamiento de su organismo por la interacción, a lo largo de muchos años, de su dotación genética y de sus experiencias previas. La historia personal, debe recordarse asimismo, no es sólo un registro de causas exteriores que obran sobre el paciente, sino, también, de sus respuestas a esos estímulos. 5. Situación Actual del Paciente El entrevistador posiblemente no puede comprender el estado psicológico del paciente y, a menudo, su estado físico, sin un conocimiento de la situación o circunstancias presentes de su vida. Este conocimiento sirve para la comprensión del origen de la enfermedad y para tomar medidas con miras a su rehabilitación y tratamiento. Los tópicos a considerar son:
6. Personalidad La enfermedad afecta la personalidad, así como ésta afecta la enfermedad. Cuando la enfermedad afecta ligeramente la personalidad el mismo paciente puede, generalmente, proveer información confiable sobre su personalidad, pero cuando conlleva grandes cambios, el paciente, comúnmente, es un mal testigo de éstos y el entrevistador ha de recurrir a los parientes para obtener información al respecto. Se debe averiguar sobre:
Deben evitarse generalidades sobre la personalidad del paciente y más bien precisar las características a través de ejemplos, referencias a un estilo de comportamiento interpersonal o al modo de responder a las diversas circunstancias de la vida. 7. Historia Familiar Debe dar datos sobre los aspectos siguientes:
De cada miembro anotar los rubros siguientes: nombre y edad; en caso de muerte, edad en el momento del deceso, naturaleza y duración de la enfermedad final (edad del paciente cuando tal miembro falleció); religión; grupo étnico; ocupación (cambio de ocupación, razones para ello); educación (razones para no terminarla); estado marital e hijos; características físicas, incluyendo la constitución, salud y enfermedades principales. Características psicológicas a través de una breve descripción de los hábitos más importantes, valores y actitudes. LECTURAS RECOMENDADAS
1. Respecto a la Historia Clínica general, es:
2. En cuanto a la descripción de los problemas, debe:
3. Debe tener en cuenta que:
4. Respecto a la personalidad NO corresponde:
5. La historia familiar debe informar sobre:
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