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CAPÍTULO 23
TABAQUISMO: DEPENDENCIA A LA NICOTINA Ethel BAZÁN VIDAL
INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una farmacodependencia a la nicotina que el Manual de Diagnóstico de la Asociación Psiquiátrica Americana DSM-IV incluye como DEPENDENCIA A LA NICOTINA y en el CIE-10 aparece como (F-17). Actualmente, es un problema mundial con una elevadísima mortalidad por las consecuencias de su consumo. EPIDEMIOLOGÍA El tabaco en el Perú se fuma en forma de cigarrillos; unos pocos usan pipa o puro. Ferrando, D. (1993) señala que el tabaco ocupa el segundo lugar en prevalencia de vida de uso de substancias (66,0%), y que un 45,0% de los encuestados manifiesta haber consumido el último año. En lo relativo al sexo, predomina el masculino con el 81,8% sobre el femenino con un 53,8%. En la referencia al consumo del último año, los varones llegan a 64,2% (6 de cada 10) y al 29,3% las mujeres (aproximadamente 3 de cada 10). El consumo por edad revela que se inicia tempranamente, pues el 17,2% lo hace entre los 12 a 14 años, aumenta con la edad al punto que, entre los 19 a 34 años, las tres cuartas partes fuman con porcentajes estables. La autora señala que, a medida que aumenta la edad, aumenta el consumo el último año. Entre los menores (12 a 14 años) el consumo remoto es mayor, llega a un 11,4%, y el uso actual a un 5,8%. La misma autora dice que la tendencia del consumo del tabaco con la edad, se presenta de manera similar al alcohol. Señalamos que ella investiga una población de 12 a 50 años, por lo tanto no incluye a los menores de 12, quienes se inician fumando, especialmente los marginados, que consumen a su vez Terokal. Pinillos y Bazán investigan el tabaquismo entre los médicos en una muestra de 3 148 galenos, y encuentran una prevalencia actual de 25,7%. De acuerdo al sexo, 27,7% entre los varones y 19,1% entre las mujeres. La prevalencia más alta se da entre médicos de menor edad, 29% entre los de 30 a 44 años; los mayores de 65 años llegan al 10%. De acuerdo a las especialidades, los extremos varían entre 12,2%, salubristas y 53,8% entre los reumatólogos. Llama la atención que entre los especialistas que tratan las consecuencias del tabaquismo, hallemos una prevalencia de :
El mismo estudio señala que han dejado de fumar una mayor proporción de médicos varones (50,3%) que de mujeres (40,7%). SINTOMATOLOGÍA La sintomatología se caracteriza por la compulsión o deseo de fumar. Algunos lo catalogan sólo como hábito. Aun cuando fuman diariamente sólo pocos cigarrillos se puede afirmar con seguridad que hay una verdadera dependencia al tabaco. Los criterios para el diagnostico según el DSM III son: a) Uso de tabaco durante unas semanas, como mínimo a un nivel equivalente a más de 10 cigarrillos diarios, conteniendo un mínimo de 0,5 mg. de nicotina. b) Cese total o reducción en el uso de tabaco, seguido a las 24 horas como mínimo de los siguientes síntomas:
DEPENDENCIA FÍSICA La existencia del síndrome de abstinencia, con síntomas que desaparecen cuando se fuma, afirma la dependencia física, descrita desde 1965 por Goodman y Gilman. Otros autores, Luchesi, Schuster y Emily, con experiencias a ciegas en fumadores, usando nicotina, comprueban que la dosis inyectada de 2 a 4 mg por hora disminuye notablemente el uso de cigarrillos. Los expertos de la OMS afirman que la nicotina no es una sustancia que pueda tomarse ocasionalmente si hay dependencia, sino, una de las pocas que es preciso absorber a intervalos de algunas horas para prevenir los síntomas de abstinencia. Otros autores afirman que el fumar es una reacción que satisface una necesidad y reduce tensiones creadas por la mismas. Anotamos los efectos inmediatos de la nicotina: fumar un cigarrillo produce un aumento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, un mayor consumo de oxígeno basal; 20 minutos después de la inhalación del tabaco se observa una gradual constricción de los vasos sanguíneos periféricos. Se ha comprobado que dosis bajas estimulan el sistema nervioso, y las altas llegan hasta a paralizar el sistema respiratorio y producir temblor y convulsiones. En relación al EEG, Brown observa que tras fumar intensamente aparecen menos ondas alfa en relación a los grupos control. Knapp observa que al suprimir el cigarrillo en los fumadores durante 3 días, hay una disminución del pulso en número de 20. Todo lo anterior nos demuestra claramente la dependencia fisiológica al tabaco. DEPENDENCIA PSICOPATOLÓGICA La dependencia psicopatológica al tabaco se aprecia: a) Por los síntomas psicopatológicos que son parte de la dependencia física. b) La necesidad de consumir tabaco como consecuencia de otros factores alejados, estados previos de ansiedad de otro origen, deseo de sentirse bien, de imitar a otros que fuman. Así, el inicio en el fumar se viene dando cada vez más precozmente, a veces en niños de 6 a 9 años, que por imitación o curiosidad lo hacen. Los mismos factores influyen poderosamente para el inicio en los adolescentes, unidos a la rebeldía, deseo de independencia y de pertenecer a su grupo gregario. Staker y Bartman clasifican la iniciación vinculada con factores internos y externos. Entre los internos, citan la disposición hereditaria, y entre los externos, la imitación, alimentada por la publicidad. Hay diferentes autores que prueban la existencia de factores hereditarios; así Tood y Mason han demostrado mayor concordancia del tabaquismo entre gemelos univitelinos que en los dizigóticos. Entre los factores constitucionales, estudios como los de Seltzer, demuestran mayor morbilidad del tabaquismo entre las damas con componente somático de masculinidad (hombros, cadera, tórax, voz, etc.). Los estudios de personalidad de Eysenck, señalan una clara relación entre el hábito de fumar cigarrillos y la extraversión. De acuerdo a esta tesis los fumadores disfrutarían más en sociedad, necesitando más contactos sociales y reuniones. Otros autores afirman que los fumadores tienen tendencia a la "búsqueda de sensaciones o de peligro". DEPENDENCIA SOCIOCULTURAL Históricamente el tabaquismo era propio de las culturas indígenas, como parte de ciertos rituales. Aparte del cigarrillo hay otras formas de consumo de tabaco; así, en la selva peruana se fuma el SIRICAPI, tabaco puro que se enrrolla en papel zig zag, o en hojas de plátano o maíz. Se hace mención al BIDI, tabaco secado al sol y enrrollado en tamburini (dispyros melamoxilon). El Bidi se fuma en la India y en Nepal, Indonesia y Tailandia. El CHILON SULPA, es la pipa de barro que se usa en la India. El tabaco es masticado en varios países, como el Naswar en Afganistán. En nuestro país suele fumarse en los ritos del curanderismo y la adivinación. El estilo de vida y los modelos sociales, permiten que se inicie y perpetúe el uso del tabaco. Son grupos modelos importantes: los padres, los amigos, los ídolos, los triunfadores y prestigiosos, que son usados no éticamente por la publicidad. Para el varón y la mujer, la belleza, la fuerza, la virilidad, el éxito son los modelos más usados. En los últimos años, la afirmación feminista es otro factor que puede determinar que las damas prueben y corran el riesgo de devenir tabacómanas.
DEPENDENCIA ECONÓMICA La OMS dice: «el tabaco proporciona empleos e ingresos a docenas de millares de familias dedicadas al cultivo, la fabricación y el comercio en todo el mundo. El tabaco sostiene a una industria publicitaria floreciente (que sin embargo podría encontrar con facilidad otras fuentes de ganancia). Algunos países en desarrollo como Brasil, Malawi, República Unida de Tanzania y Zimbabwe dependen en gran medida de los ingresos del tabaco. Se afirma que el tabaco rinde dos veces más que el azúcar, y diez veces más que el maíz. Un estudio en 1977 revela que un trabajador en la India gana 240 dólares al año, mientras que las tabacaleras de Bélgica alcanzan los 10,000 dólares (cuarentiún veces más). CONSECUENCIAS DEL TABAQUISMO PARA LA SALUD Las consecuencias del tabaquismo para la salud dependen de la nicotina y más aún del humo del tabaco, que contiene monóxido de carbono y diversas sustancias cancerígenas. Según los informes de la OMS "El hábito de fumar es, a no dudarlo, una de las principales causas evitables de enfermedad y mortalidad prematuras en los países donde está difundido. Se le considera responsable de alrededor del 90% de todos los casos de cáncer del pulmón, del 20% de todos los tipos de cáncer, del 75% de las bronquitis crónicas y efisemas y del 25% de la cardiopatía isquémica en varones menores de 65 años de edad. El uso del tabaco, inclusive en las modalidades de mascar la hoja, ocasiona el 90% de las defunciones por cáncer bucal. Se ha descubierto polonio radiactivo en el tabaco en el Sudeste de Asia. Se calcula que la tercera parte de todos los tipos de cáncer está relacionada con su uso y que cada año, por lo menos, un millón de defunciones prematuras se dan en el mundo por esta causa". TABAQUISMO INVOLUNTARIO Los fumadores que respiran en un ambiente de fumadores se convierten en fumadores pasivos. El riesgo de cáncer para los cónyuges de fumadores activos es mayor que el de la población general. Los niños, ancianos, pacientes cardíacos y asmáticos son afectados nocivamente por el humo del tabaco. MADRE Y NIÑO FRENTE AL TABACO Se ha comprobado el sufrimiento fetal que causa un aumento de mortalidad perinatal del 20%, de fumar la madre un paquete al día, y de 35% si excede este nivel. El uso del tabaco en el embarazo se asocia a una tasa dos veces mayor de insuficiencia de peso infantil al nacer. Los niños de padres fumadores tienen una mayor incidencia de infecciones respiratorias, tales como bronquitis y neumonía, en el primer año de vida. TRATAMIENTO La farmacodependencia a la nicotina es una de las más difíciles de tratar, «Hay miles de formas de tratamiento y miles de recaer», debido a que es una droga socialmente aceptada, a la cual, paradójicamente, la OMS no llega a calificarla como ilegal. Desde muy antiguo se ha pretendido controlar el tabaquismo por diversos métodos, desde la represión con decapitación (China) hasta la excomunión de los Papas Urbano VIII e Inocencio X. Se han usado otros métodos, como la aplicación de shocks eléctricos, estímulos de saturación y otros. Estudios bien controlados permiten considerar que la terapia conductual, con desensibilización sistemática, unida a relajación y asesoramiento, puede ser útil. Los tratamientos farmacológicos han sido poco alentadores. Se han usado tranquilizantes diversos, cafeína, y hace un tiempo, nicotina, en forma de goma de mascar y de parches. Estos últimos requieren un control médico estricto, por los riesgos cardíacos que implican si el paciente fuma estando con el parche o luego de haber consumido la goma. En todo tipo de terapia se debe informar ampliamente sobre los riesgos de tabaquismo. La reducción gradual puede ser muy útil en combinación con otros métodos. En el Perú tenemos un curso de 6 días para dejar de fumar bajo los auspicios de la Colat (Comité Nacional de Lucha Antitabáquica), que se da en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO En el tabaquismo la prevención es la actividad más importante ya que el tratamiento es difícil; así lo afirma la mayoría de expertos. Desde este punto de vista existe un Programa del mundo sin humo para el año 2 000. El Perú tiene actualmente una ley que protege al no fumador: Ley No. 25357, del 27 de noviembre de 1991 y su reglamento con el Decreto Supremo No. 082-93-PCM, del 26 de noviembre de 1993. Dicha ley en el artículo 1º señala: prohíbase fumar en lugares de uso público. Las sanciones pecuniarias son fuente de ingreso de las Municipalidades. PREVENCIÓN PRIMARIA. Agente. Teniendo en cuenta la
historia natural del tabaquismo y considerándolo como fenómeno pandémico, la
prevención primaria se orienta a disminuir y luego eliminar el agente, tanto a nivel del
cultivo de tabaco como de la producción de cigarrillos y puros hasta su
industrialización y comercialización. Es tal la magnitud del problema que en el mundo se
fuma cuatro billones de cigarrillos por año, es decir, cerca de 1,000 por cada
varón, mujer o niño. En ellos se gasta entre 85 mil a 100,000 millones de dólares. En
esencia, la prevención primaria fundamentalmente es de tipo educativo, con el fomento de
un estilo de vida saludable y sin cigarrillos.
Ambiente. El humo del cigarrillo contamina el ambiente, por lo tanto, toda medida destinada a proteger el ambiente y la ecología es pertinente. PREVENCIÓN SECUNDARIA No hay medidas específicas para el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno; pero es necesario precisar que se puede y se debe actuar, diagnosticar y tratar las consecuencias del tabaquismo, el cáncer del pulmón, todos los tipos de cáncer, enfisema, y las cardiopatías. PREVENCIÓN TERCIARIA La limitación de la incapacidad y rehabilitación se dan fundamentalmente en las consecuencias, problema prioritario de los oncólogos, cardiólogos, neumólogos, internistas y otros. LECTURAS RECOMENDADAS 1. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Estrategias contra el tabaquismo en los países en desarrollo. Informe de un Comité de expertos de la OMS. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, Serie de Informes Técnicos 695, 1983. 2. PINILLOS, L., BAZÁN, E., LUDI, D., RADOVIC, F., FERREYRA, P. M. & BACIGALUPO, M. A. "El médico y el tabaquismo en el Perú". En: Acta Cancerológica. Vol. XXIII, No. 1, 1993, pp. 17 - 21.
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